Tapahtumatiedot

 Vakuutuksenottajan koiran vasemman takajalan sääriluu oli kiertynyt sisäänpäin 45 astetta, minkä vuoksi sääriluu oli oikaistu leikkauksessa 23.5.2013. Kiertymän mahdolliseksi syyksi arvioitiin hoitaneen eläinlääkärin lausunnossa vanhaa murtumaa. Koiran eläinlääkärikuluista haettiin korvausta koiran eläinvakuutukseen kuuluvasta hoitokuluvakuutuksesta. Vakuutusyhtiö katsoi, etteivät eläinlääkärikulut olleet vakuutuksesta korvattavia, sillä vakuutusyhtiö katsoi säären sisäänpäin kääntymisen olleen seurausta luuston kehityshäiriöstä.    

Asiakkaan valitus

Useampi koiraa hoitanut eläinlääkäri on katsonut, että jalan kääntymisen on aiheuttanut mahdollinen jalan murtuma. Kyseessä on ollut vamman jälkitila eikä kasvuhäiriö. Vakuutusyhtiön tulee korvata hoitokulut täysimääräisesti.    

Vakuutusyhtiön vastine

Korvauksenhakijan tulee vakuutussopimuslain 69 §:n mukaan esittää näyttö vakuutuksesta korvattavasta vahinkotapahtumasta. Vakuutuksenottajan tulee täten osoittaa, että koiran vasen takajalka on murtunut vakuutuksen voimassa ollessa. Vakuutuksenottaja on toimittanut vakuutusyhtiölle monia eläinlääkärinlausuntoja, joissa puhutaan joko mahdollisesta tapaturmasta tai vanhasta vammasta. Eläinvakuutuksen hoitokuluvakuutus on alkanut 7.11.2012, joten koiran vasemman takajalan murtumisen on tullut tapahtua tämän ajankohdan jälkeen. Murtuman tapahtumisen ajankohdaksi on ilmoitettu 26.12.2012. Tämän jälkeen on koiraa hoidettu ensimmäisen kerran 11.1.2013. Sääriluun murtuma aiheuttaa koiralle kipua ja näkyy liikkumisessa, joten on epäuskottavaa, että koira olisi viety lääkäriin vasta 17 päivän kulutta tapahtuneesta tapaturmasta. Sääriluun leikkauksen jälkeisissä eläinlääkärinlausunnoissa syksyllä 2013 tarkoitetaan murtumalla leikkauksessa 23.5.2013 tehtyä sääriluun oikaisua. Vakuutusyhtiö katsoo, etteivät eläinlääkärien lausunnoissa 2013 esitetyt viittaukset vanhaan vammaan osoita, että hoitokulut ovat seurausta vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneesta tapaturmasta. Vakuutuksenottaja ei ole osoittanut eläinlääkärikulujen olevan seurausta korvattavasta vakuutuksen voimassa ollessa tapahtuneesta vahinkotapahtumasta. Koiran takajalan murtumisesta ei ole esitetty luotettavaa ulkopuolista selvitystä. Hoitokulut eivät ole vakuutuksesta korvattavia.    

Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa todetaan, että kyse on perinnöllisestä kasvuhäiriöstä eli pes varuksesta. Vakuutusyhtiö ei voi suorittaa korvausta hoitokuluista, koska luuston kehityshäiriö eli perinnöllinen kasvuhäiriö ei ole korvattava vakuutusehtojen perusteella. Kehityshäiriö on lisäksi alkanut ennen kuin on kulunut 14 vuorokautta vakuutuksen alkamisesta.      

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt eläinlääketieteellistä asiantuntijalausuntoa käytössään olevien asiakirjojen perusteella pieneläinkirurgian professorilta, Diplomate ECVS Outi Vapaavuorelta seuraavista asioista:

1. Minkä vuoksi koiran vasen takajalka on ollut kääntyneenä 45 astetta?
2. Onko syynä luuston tai nivelten kehityshäiriö? Millä todennäköisyydellä? Jos on, mikä?
3. Onko syynä ulkoinen tapaturma? Millä todennäköisyydellä?
4. Onko syynä todennäköisesti jokin muu kuin edellä mainitut syyt? Mikä?
5. Jos syynä on todennäköisesti tapaturma, koska tällainen tapaturma on sattunut? Onko tapaturma sattunut todennäköisesti ennen vai jälkeen 7.11.2012?
6. Vaikuttavatko jotkin muut seikat asian arvioinnissa?

Professori Outi Vapaavuori on antanut asiassa seuraavan asiantuntijalausunnon:                               

”Taustatiedot

Yhdeksän kuukautta vanhalla pitkäkarvaisella kääpiömäyräkoirauroksella oli todettu 11.1.2013 vasemman sääriluun sisäänpäin kiertyminen sekä vasemmassa polvessa polvilumpion ensimmäisen asteen sijoiltaanmeno. Kiertymisen syyksi oli epäilty vanhaa murtumaa, joka omistajan mukaan oli saattanut tapahtua 26.12.2012. Sääriluu oli oikaistu leikkauksen avulla 23.5.2013. Asiakirjojen mukana on kahdet röntgenkuvat, joista toinen on merkitty "11.1.2013, ”A Oy” ". Kyseinen kuva on otet­tu koiran lonkista ja molemmista takajaloista koiran maatessa selällään. Toinen röntgenkuva on merkitty "”B, ”C”, 15.7.13". Kuva on otettu vasemmasta sääriluusta kahdessa asennossa noin kaksi kuu­kautta sääriluun korjausleikkauksen jälkeen.

Vastaukset esitettyihin kysymyksiin

1. 11.1.2013 otetun röntgenkuvan mukaan kyseessä on vasemman takajalan sääriluun alaosan si­säänpäin kiertyminen eli ns. pes varus. Se johtuu sääriluun alaosan kasvuruston epäsymmetrisestä sulkeutumisesta. Kyseinen kasvurusto sulkeutuu normaalisti 5-11 kk iässä. Pes varus voi esiintyä samanaikaisesti molemmissa takajaloissa tai vain toisessa takajalassa, kuten käsiteltävässä tapa­uksessa. Sitä pidetään mäyräkoirilla perinnöllisenä sairautena, mutta se voi myös johtua ulkoisen vamman (trauman) seurauksena. Tällöin vamman on kohdistuttava sääriluun alaosan kasvurustoon sen ollessa auki eli koiran ollessa 5-11 kk ikäinen. Tämän seurauksena kasvurusto voi sulkeutua ennenaikaisesti tai osittain aiheuttaen jalkaan virheasennon, kuten esim. kiertymisen.
2. Käsitykseni mukaan käsiteltävässä tapauksessa on kyse perinnöllisestä kasvuhäiriöstä eli pes varuksesta.
3. Käsitykseni mukaan ulkoinen trauma ei ole syynä jalan kiertymiseen. 11.1.2013 otetuissa röntgen-kuvissa sääriluun kasvurustot ovat sulkeutuneet. Omistajan epäilemä trauma oli tapahtunut 16 pv ennen röntgenkuvan ottoa. Kasvurustojen sulkeutuminen tapahtuu hitaasti. Käsitykseni mukaan ei ole mahdollista, että kasvurustot olisivat mahdollisen trauman hetkellä olleet enää edes osittain au­ki. Lisäksi kasvurustoon kohdistunut vamma olisi aiheuttanut koiralle selkeän ontumisen, paikalli­sen turvotuksen ja kivun. Näistä ei ole mainintaa asiakirjoissa.
4. Käsitykseni mukaan muita todennäköisiä syitä ei ole.
5. Kuten kohdassa 3 esitin, tapaturma ei ole todennäköinen syy jalan kiertymiseen.
6. Muita vaikuttavia asioita ei käsitykseni mukaan ole.”

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutuksenottajan koiralle tapahtunut ulkoinen tapaturma, jonka seurauksena vasen sääriluu on kiertynyt 45 astetta sisäänpäin vai onko sääriluun sisäänpäin kiertyminen seurasta perinnöllisestä luuston kasvuhäiriöstä.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Eläinvakuutuksen hoitokuluvakuutuksen ehtojen kohdan 1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun eläimen hoitokuluja, jotka johtuvat sairaudesta tai tapa-turmasta, jos sairaus on alkanut tai tapaturma on sattunut vakuutuksen ollessa voimassa.

Rajoitus:
Hoitokuluja korvataan vain, mikäli kulut ovat syntyneet vakuutuksen ollessa voimassa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.2 mukaan hoitokuluja ei korvata, jos niiden syynä on

- luuston tai nivelten kehityshäiriö …
- sairaus, joka on alkanut ennen kuin 14 vuorokautta on kulunut vakuutuksen al­kamisesta …

Asian arviointi

Vakuutuksenottajan koiran sisäänpäin kiertynyt vasen sääriluu on leikattu koiran hoitokuluvakuutuksen voimassa ollessa 23.5.2013. Vakuutuksenottaja on katsonut, että sääriluun kiertymisen on aiheuttanut koiralle 26.12.2012 mahdollisesti tapahtunut ulkoinen tapaturma. Koira on asiakirjojen mukaan viety tämän jälkeen ensimmäisen kerran eläinlääkärille 11.1.2013 ja tuolloin jalasta on otettu röntgenkuva. Asiakirjoista ei ilmene, että koiralla olisi ollut ennen eläinlääkärille menoa kipua tai sen jalassa ontumista tai turvotusta.  Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijaeläinlääkärilausunnossa katsotaan, että jalan kiertymisen syynä on ollut sääriluun perinnöllinen kasvuhäiriö pes varus eli jalan sisäänpäin kääntyminen.

Vakuutuslautakunta katsoo kaiken sille toimitetun ja sen hankkiman asiakirja-aineiston perusteella, ettei vakuutuksenottajan koiran sääriluu ole kääntynyt sisään tapaturman seurauksena, vaan sääriluun sisäänpäin kääntymisen syynä on ollut sääriluun kehityshäiriö.

Lopputulos

Eläinlääkärin kulut eivät ole korvattavia vakuutuksenottajan koiran hoitokuluvakuutuksesta ja vakuutusyhtiön korvauspäätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander 
Sihteeri Snellman

Jäsenet:
Sario
Uimonen
Vaitomaa
Vuori