Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s.1966) oli varannut matkan Intiaan 11.10.2015 ajalle 2.11.2015 - 24.11.2015. A perui matkan 21.10.2015 sen jälkeen kun hän oli hakeutunut lääkäriin psyykeoireilun vuoksi. A:lla oli tällöin ahdistuneisuutta, paniikkihäiriöitä, masennusta ja päihteiden väärinkäyttöä. Ennen matkan peruuntumista A oli ollut päihdehoitokeskuksessa hoidossa 15.10.2015 - 19.10.2015 suunnitellulla kahden viikon päihdehoitojaksolla, jonka hän jätti kesken 19.10.2015. A haki korvausta matkan peruuntumisesta aiheutuneista kustannuksista (yhteensä 536,57euroa) matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan korvattavan matkan peruuntumisen syyt ovat lueteltu vakuutusehdoissa. Nyt käsillä olevassa tapauksessa A:lle ei voida suorittaa korvausta matkan peruuntumisesta, koska A on lääkärinlausunnon mukaan itse kokenut olevansa kykenemätön lähtemään matkalle. A:ta hoitanut lääkäri ei ole myöskään todennut kysymyksessä olevan minkään olemassa olevan sairauden paheneminen. Yhtiö toteaa, ettei kysymyksessä ole siten vakuutusehdoissa edellytetty peruuntumisen syy. Näin ollen korvausta peruuntumisesta ei voida maksaa.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toteaa, että varatessaan matkaa hän oli täysin matkustuskykyinen. Hän kertoo kärsineensä vuosia sitten alkoholiriippuvuudesta, mutta hänellä on ollut myös vuosia kestäviä raittiita jaksoja. Loppukesästä 2015 hän kuitenkin kertoo käyttäneensä alkoholia jonkun verran, jonka vuoksi hän osallistui suunniteltuun päihdehoitoon päihdehoitokeskuksessa, jossa hän oli 15.10. - 19.10.2015. Tämän jälkeen hänelle ei ollut mitään akuuttia alkoholiin liittyvää ongelmaa ja sen puolesta hän olisi voinut lähteä matkalle. A kertoo myös matkustelevansa paljon, eikä hän ole koskaan joutunut perumaan matkaa.

A toteaa, että nyt esiin tullut matkan peruuntumisen syy on ollut äkillinen ja odottamaton. Syy on ilmennyt 21.10.2015, jolloin hän hakeutui heti lääkäriin. Lääkärinlausunnossa todetaan, että A on kokenut olevansa matkustuskyvytön olotilansa vuoksi. Lääkäri toteaa A:lla olleen aiemmin masennusta, paniikkihäiriötä, ahdistuneisuutta sekä päihteiden väärinkäyttöä. Myös lääkäri on todennut A:n olevan kykenemätön lähtemään matkalle.

A katsoo, että asiassa esitetystä selvityksestä käy selkeästi ilmi, että hän on matkan oston jälkeen alkanut odottamatta oireilemaan vakavasti. Hän painottaa myös, että hänen itsensä lisäksi myös häntä hoitanut lääkäri on todennut hänen olevan kykenemätön lähtemään yksin matkalle Intiaan. Valituksen mukaan matkan estäneet vakavat sairaudet ovat myös aiheutuneet äkillisesti ja odottamattomasti. Näin ollen A katsoo, että vakuutusyhtiön tulee korvata hänelle matkan peruuntumisesta aiheutuneet kulut.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Yhtiö toteaa, että ehtojen mukaan matkan peruuntuminen korvataan, mikäli se on aiheutunut vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta matkan varaamisen jälkeen.

Vastineessaan yhtiö toteaa, että A on varannut matkan juuri ennen aiemmin suunniteltua päihderiippuvuushoidon aloittamista, jonka A on jättänyt kesken muiden jo olemassa olleiden sairauksien oireiden pahentumisten vuoksi. Kyseessä ei näin ollen voida katsoa olevan matkan varaamisen 11.10.2015 jälkeen tapahtuneen äkillinen ja odottamattoman sairastumisen, joka pakottavasti olisi estänyt matkalle lähdön. Matkan peruuntumisen on vakuutusyhtiön mukaan aiheuttanut A:n jo ennen matkan varaamista olleet sairaudet, joiden hoito on päihderiippuvuuden osalta ollut kesken ja muiden sairauksien osalta peruuntumiseen on vaikuttanut niiden pahentuneet oireet.

Lisäksi yhtiö toteaa, että A:ta hoitanut lääkäri ole todennut matkustuskyvyttömyyden johtuvan mistään äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta, vaan peruuntuminen on aiheutunut pahentuneen ahdistuneisuuden ja paniikkihäiriön vuoksi.

Yhtiö toteaa, että sen korvauskäytännön mukaan olemassa olevan sairauden äkillinen, odottamaton paheneminen ja sen aiheuttama matkan peruuntuminen voidaan korvata ehdoista poiketen. Tällöin arvioidaan onko ollut lääketieteellisesti odottamatonta, että sairaus on pahentunut matkan varaamisen jälkeen. Ottaen huomioon A:n matkaa varatessa tiedossa ollut päihdehuoltojakso ja keskeytynyt alkoholiriippuvuuden hoito yhdessä jo olemassa olleiden sairauksien oireiden ilmentymisen kanssa, ei kyseessä voida katsoa olevan vakuutetun äkillinen ja odottamaton sairastuminen tai olemassa olevien sairauksien äkillinen ja odottamaton pahentuminen.

Edellä mainituin perustein vakuutusyhtiö pitää asiassa annettua korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys sen arvioimisesta, oliko vakuutettu A:n matkan peruuntumisen syynä A:n ennen matkan varaamista ilmennyt äkillinen ja odottamaton sairastuminen tai A:lla jo olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen.

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 12.2 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan Suomesta matkalle lähdön estymistä.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut

- Vakuutetun tai vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta tai vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta

- vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamattomasta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta

Matkan peruuntumisturvasta ei korvata matkan peruuntumista, jos

- turva on tullut voimaan myöhemmin kuin kolme vuorokautta ennen matkan alkamista tai

- peruuntumisen syy on ilmennyt ennen turvan alkamista tai ottamista, matkan varaamista tai maksamista tai

- syynä on vakuutetun pelko sairauden tartuntavaarasta tai muu pelkotila

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan äkillisestä ja vakavasta sairastumisesta aiheutunut matkan peruuntuminen. Lisäksi vakuutusyhtiö on ilmoittanut, että korvauskäytännön mukaan peruuntuminen korvataan myös, mikäli peruuntuminen on aiheutunut vakuutetulla olemassa olevan sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta.

Vakuutuslautakunta on ratkaisukäytännössään katsonut, että hyvässä hoitotasapainossa olevan perussairauden pahenemista voidaan yleensä pitää ehtojen mukaisena äkillisenä sairastumisena.

Nyt käsillä olevassa tapauksessa käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:lla on ollut päihderiippuvuus sekä masennusta ja ahdistuneisuutta. Matkan varaamista edeltävänä kesänä A oli käyttänyt alkoholia ja oli tämän johdosta menossa suunnitellulle, kaksi viikkoa kestävälle päihdehoitojaksolle 15.10.2015 alkaen. A oli kuitenkin lopettanut hoidon kesken 19.10.2015. A oli 21.10.2015 tuntenut voimakasta ahdistusta, jonka johdosta hän oli hakeutunut lääkärin hoitoon. 21.10.2015 päivätyssä lääkärinlausunnossa A:lle on asetettu diagnoosiksi masennustila, rauhoittavien lääkkeiden ja unilääkkeiden riippuvuusoireyhtymä sekä alkoholiriippuvuus, jonka yhteydessä mainitaan lisäksi A:n käyttävän alkoholia lausunnon antamisen hetkellä. Lausunnossaan A:ta hoitanut lääkäri on todennut, että A on ollut kykenemätön matkustamaan yksin Intiaan ahdistuneisuuden ja matkan aiheuttaman paniikkihäiriön vuoksi. Myös A itse on kokenut olevansa kykenemätön lähtemään matkalle.

Vakuutuslautakunnan näkemyksen mukaan A:n matkan peruuntuminen on aiheutunut merkittävältä osin hänen päihderiippuvuudestaan, joka osaltaan on aiheuttanut A:lle ahdistuneisuutta ja paniikkikohtauksia. Asiassa on riidatonta, että A:n päihderiippuvuuden hoito on ollut kesken matkaa varatessa. Asiassa esitetystä lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että A:n matkan peruuntuminen olisi aiheutunut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla matkan varaamisen jälkeen ilmenneestä äkillisestä sairastumisesta taikka olemassa olevan sairauden odottamattomasta pahenemisesta.

Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo tapauksessa olevan sen sijaan kysymys vakuutetulle ennen matkan varaamista olevasta alkoholiriippuvuudesta ja siihen liittyvien ahdistustilojen voimistumisesta.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asiamukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

Jäsenet:

Korpiola

Rusanen

Toimi

Vaitomaa