Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen 24.4.2013 mukaan vakuutettu A (s. 1938) oli 15.12.2012 viemässä roskapussia, jolloin liukastui ja kaatui taaksepäin ottaen käsillä vastaan. Korvauskäsittelyn yhteydessä A tarkensi tapahtumakuvaustaan ja kertoi vahingon tapahtuneen liukkaassa alamäessä, jossa hän lensi ilmassa ja putosi takamukselleen oikean käden jäädessään alle. A hakeutui tapaturman vuoksi ensimmäisen kerran lääkärin vastaanotolle 24.4.2013.
Tapaturmaa seuranneen oikean olkapään kipeytymisen aiheuttamista hoitokuluista A haki korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan.
Asian käsittely vakuutusyhtiössä
Vakuutusyhtiö korvasi lääkärinpalkkion 24.4.2013 ja 2.5.2013 tehdyn oikean olkapään magneettitutkimuksen. Korvauspäätöksellä 18.6.2013 yhtiö hylkäsi jatkohoidon kulut katsoen, että magneettitutkimuksessa 2.5.2013 todetut muutokset, kiertäjäkalvosimen repeämä, lievä nivelrikko, hauisjänteen rappeuma ja AC-nivelen nivelrikko, olivat tapaturmasta riippumattomia kulumamuutoksia. A:n reklamaation johdosta yhtiö antoi asiassa 3.7.2013 vielä päätöksen, jolla hylkäsi korvaushakemuksen magneettitutkimuksen jälkeisestä lääkärinpalkkiosta.
Valitus
Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle A vaatii olkapään jatkohoitokulujen, kuten vastaanottokäynnin 8.5.2013 ja fysioterapeuttisen hoidon korvaamista. A:n olkapää on ennen kaatumista ollut täysin kunnossa. A on ikäänsä nähden hyväkuntoinen eikä hänen vakuutuksessaan ole rajoitusta koskien olkapäätä.
Lisäksi A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön menettelyyn vuonna 2008, kun A joutui tuhkapilven takia palaamaan matkaltaan bussi- ja laivayhteyksillä lennon sijaan. A ei saanut matkavakuutuksestaan korvausta, vaikka matkatoverit saivat korvauksensa muilta vakuutusyhtiöiltä.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Yhtiö totea maksaneensa 15.12.2012 sattuneen tapaturman johdosta olkapään hoitokuluja 2.5.2013 saakka. Yhtiö katsoo, että A:lle sattuneen kaltainen tapaturma on vammaenergialtaan riittävä aiheuttamaan olkapäähän venähdys- tai ruhjetasoisen vamman, joka paranee itsestään ja kohtuullisessa ajassa, korkeintaan parissa kuukaudessa. Koska A:n olkapääoireet ovat pitkittyneet, yhtiö on poikkeuksellisesti korvannut magneettitutkimuksen oireiden tapaturmaperäisyyden selvittämiseksi. Magneettitutkimuksessa tehtyjen löydösten perusteella yhtiö katsoo, että kyseessä on ollut kulumamuutosten aiheuttama kiertäjäkalvosimen repeämä. Tätä käsitystä puoltaa myös pitkä, neljän kuukauden hoitoonhakeutumisviive. Terve kiertäjäkalvosin repeää vain hyvin voimakkaan vahinkomekanismin yhteydessä. Esimerkkinä tällaisesta on käden varaan roikkumaan jääminen putoamisen yhteydessä.
A:n viittaaman matkavakuutusasian osalta yhtiö toteaa, ettei sen järjestelmästä löydy merkintää vahinkoilmoituksesta. Asiaan ei siten voida ottaa kantaa.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunto 24.4.2013 ja magneettitutkimuslausunto 2.5.2013.
Magneettitutkimuksessa 2.5.2013 on havaittu kiertäjäkalvosimeen kuuluvassa supraspinatusjänteessä distaalisesti läpäisevä repeämä. Subscapularisjänne on kuvantunut yhtenäisenä, sen ulkopinnalla on havaittu jonkin verran vauriosignaalia. Infraspinatusjänne on ollut tavallinen. Merkittävää lihasatrofiaa ei ole paljastunut. Ylälabrumissa on ollut edestä taakse ulottuvaa vauriosignaalia, joka jatkuu takalabrumin yläosaan. Lapaluun nivelpinnan eli glenoideumin rustopinnassa on todettu ohentumista ja hauislihaksen pitkän pään jänteessä pitkittäistä vauriosignaalia. AC-nivelessä on todettu lievää kapselihypertrofiaa ja hieman ödeemaa ja jonkin verran subkondraalista kystisyyttä. Acromionissa on myös todettu hieman kystisyyttä.
Asiantuntijalausunto Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LKT, Di, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kivioja toteaa, että A:lla on magneettikuvauksessa 2.5.2013 nähty kiertäjäkalvosimen repeämä 10 x 15 mm supraspinatusjännealueella, olkanivelen rustopinnan ohenemista, hauisjänteen pitkittäistä vauriosignaalia sekä lapa-solisluunivelen nivelrikkoa. Kivioja toteaa, että kiertäjäkalvosimen repeämä voi olla rappeuma- tai tapaturmaperäinen. Terve kiertäjäkalvosin repeää vain voimakkaasta tapaturmasta, kuten olkanivelen sijoiltaanmenosta, tai kun käden varaan jäädään roikkumaan. A:n tapauksessa on kuvattu kaatuminen molempien käsien varaan, mikä pienentänee yhteen olkapäähän kohdistuvaa vammaenergiaa. Olkanivelen sijoiltaanmenoa ei ole kuvattu. Hoitoon hakeutuminen on tapahtunut vasta noin 4 kk kuluttua tapahtuneesta, mikä sekin viittaa lievään vammaan. Kivioja katsoo, että A:lle on tapaturmasta aiheutunut oikean olkanivelen ruhje-/venähdysvamma. MRI-kuvauksessa A:lla on todettu vahinkotapahtumasta riippumaton olkanivelen nivelrikkokehitys sekä todennäköisimmin rappeumaperäinen kiertäjäkalvosimen vaurio. Kivioja katsoo, ettei hoitokuluja 2.5.2013 jälkeiseltä ajalta ole perusteltua korvata tapaturmaan liittyvinä.
Asiakkaan lisäkirjelmä
Asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan lisäkirjelmässä A toteaa, että hän ei ole saanut korvauksia tapaturman hoitokuluista eli fysioterapiasta, vaan ainoastaan yhdestä lääkärikäynnistä ja MRI-tutkimuksesta. A kritisoi mahdolliseen rappeumaan vetoamista, koska rappeumamuutoksia on yleisesti hänen ikäisillään, mutta vakuutuksia tehdään ja maksetaan tästä huolimatta. Lisäksi A vetoaa olkapään oireettomuuteen ennen tapaturmaa. Ennen tapaturmaa A oli käynyt kuntosalilla ja sauvakävelyllä ja kantanut vettä ja puita vaivatta. Hoitoonhakeutumisviiveen osalta A toteaa, että toisen olkapään kaatumisvamma oli aiemmin parantunut itsestään ja A oli olettanut näin käyvän nytkin.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta.
Ehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.
Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi.
Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
A:n valituksessa on kyse sekä matkavakuutuksesta (tuhkapilvestä aiheutuneet ylimääräiset matkakulut) että yksityistapaturmavakuutuksesta (olkapäävamma).
Matkavakuutusasian osalta Vakuutuslautakunta toteaa, ettei asiassa ole vakuutusyhtiön ilmoituksen mukaan tehty vahinkoilmoitusta tai annettu korvauspäätöstä. Vakuutuslautakunta ei käytännesääntöjensä mukaan käsittele asioita, jotka ovat osapuolten välillä vielä kesken. Lautakunnan käsiteltäväksi saatettavassa asiassa tulee olla kirjallinen korvauspäätös vakuutusyhtiöstä. Näin ollen Vakuutuslautakunta ei ota kantaa A:n valitukseen matkavakuutusta koskevilta osin.
Asiassa on yksityistapaturmavakuutuksen osalta kyse siitä, ovatko A:n olkapääoireet ja hoidon tarve 2.5.2013 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 15.12.2012 sattuneeseen tapaturmaan vai onko niiden syynä tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin sen seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutuslautakunta toteaa, että olkanivelen kiertäjäkalvosimen jänteiden repeämät voivat syntyä paitsi tapaturmaisesti, myös vähitellen kehittyvän jännekudoksen rappeumasairauden seurauksena. Pelkästään se, että oireilu alkaa ajallisesti tapaturman jälkeen, ei vielä tarkoita, että vamman olisi katsottava olevan syy-yhteydessä tapaturmaan. Yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan terve kiertäjäkalvosin vaatii revetäkseen sangen voimakasenergisen tapaturman, jollainen voi olla esimerkiksi kaatuminen suoraan olkapään päälle tai ojennetun käden varaan taikka käden varaan roikkumaan jääminen. Usein olkapäähän syntyy samalla sijoiltaanmeno. Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan A:n olkapäässä on MRI-tutkimuksessa 2.5.2013 todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvan supraspinatusjänteen repeämä, olkanivelen rustopinnan ohenemista, hauisjänteen pitkittäistä vauriosignaalia sekä lapa-solisluunivelen nivelrikkoa. Tapaturmasta on tutkimushetkellä ollut aikaa noin 4,5 kuukautta. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan A:n kuvaama vammamekanismi ei todennäköisesti aiheuttaisi repeämää terveeseen kiertäjäkalvosimen jänteeseen. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan se, että A on kaatuessaan ottanut vastaan molemmilla käsillään, on todennäköisesti pienentänyt yhteen olkapäähän kohdistunutta vammaenergiaa. Lisäksi hoitoonhakeutumisviive tapaturman jälkeen on ollut yli neljä kuukautta, mikä viittaa lievään tapaturmavammaan. Vakuutuslautakunta pitää todennäköisenä, että A:lla todettuun supraspinatusjänteen repeämään ovat olennaisesti myötävaikuttaneet jänteen tapaturmasta riippumattomat rappeumamuutokset. Lautakunta katsoo, että tapaturmavamman osuus oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 2.5.2013 mennessä.
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA