Tapahtumatiedot

Vakuutettu E.M. oli lähdössä lomamatkalle Unkariin vaimonsa kanssa 17.9.2012- 20.9.2012.

Matka oli varattu 16.7.2012. E.M. ei kuitenkaan päässyt lähtemään matkalle hänelle 11.5.2012 sattuneen liikennetapaturman vuoksi. E.M. oli matkaa varatessaan ollut siinä käsityksessä, että hänelle liikennetapaturmassa tullut säärimurtuma olisi ehtinyt parantua matkalle lähtöön mennessä. Murtuma ei kuitenkaan ollut parantunut tarpeeksi nopeassa aikataulussa ja 9.8.2012 lääkärikäynnin jälkeen vakuutettu joutui perumaan matkan 10.8.2012.

Vakuutettu haki korvausta matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista matkavakuutuksestaan.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö antoi asiassa korvauspäätöksen, jonka mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan matkalle lähdön estymistä. Peruuntuminen korvataan vakuutuksesta, jos se johtuu vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta tai tapaturmasta.

Päätöksen mukaan vakuutettu oli joutunut 11.5.2012 liikennetapaturmaan, jolloin hän sai säärimurtuman. Vakuutettu varasi 16.7.2012 matkan Unkariin syyskuuksi, kun säärimurtuman hoito oli vielä kesken. Yhtiön näkemyksen mukaan lääkärinkäynneillä 6.8.2012 ja 9.8.2012 ei sairauskertomusten perusteella hoidettu mitään äkillistä ja odottamatonta sairautta vaan kyseessä oli kontrollikäynti säärimurtuman takia. Yhtiön näkemyksen mukaan matkan peruuntumisen aiheuttaneen sairauden on katsottava olleen tiedossa jo ennen matkan varaamista. Näin ollen kysymyksessä ei ole ollut äkillinen ja odottamaton sairastuminen, eikä korvausta matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista voida maksaa matkavakuutuksesta.

Valitus

Vakuutettu E.M. oli tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan E.M. vaatii vakuutusyhtiötä korvamaan matkan peruuntumisesta aiheutuneet kulut kokonaisuudessaan. Valituksen mukaan 16.7.2012 varatun matkan peruuntuminen liittyy hänelle 11.5.2012 sattuneeseen liikennevahinkoon, jonka yhteydessä hän sai vakavan säärimurtuman. E.M. toteaa murtuman olleen äkillinen ja odottamaton. Murtuman paraneminen osoittautui myös odotettua hitaammaksi, jonka vuoksi hoitava lääkäri oli 9.8.2012 katsonut, ettei E.M. ole vielä matkustuskykyinen 17.9.2012 mennessä.

Näillä perusteilla vakuutusyhtiö on E.M:n näkemyksen mukaan velvollinen korvaamaan matkan peruuntumisesta aiheutuneen vahingon matkavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan asian tapahtumatiedot ja viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Yhtiö toteaa vastineessaan vakuutetun hakeneen korvausta Unkarin matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista. Vastineen mukaan matkustajavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutusehtojen ja -sopimuksen mukaan. Ehdoissa määritellään ne edellytykset, joiden mukaan korvauksia matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista voidaan maksaa. Ehtojen mukaan matkan peruuntumisesta maksettavan korvauksen edellytys on, että peruuntumisen syynä on äkillinen ja odottamaton tapahtuma ja että peruuntumisen syy ei ole ilmennyt ennen matkan varaamista.

Vastineen mukaan vakuutetun tapaturma oli sattunut 11.5.2012, peruuntunut matka varattu 16.7.2012 ja matkalle olisi ollut tarkoitus lähteä 17.9.2013. Vastineen mukaan E.M:n hoitoepikriiseistä käy ilmi, että jalan tila oli ollut vielä hyvin haasteellinen 25.6.2012, koska E.M. ei ole tällöin voinut varata jalalle edes osittain vaan ainoastaan hipaisten. Vastineen mukaan tässä vaiheessa vakuutetulla ei myöskään ollut vielä tietoa eksternifiksaattorin poistosta eikä sen jälkeisestä kipsihoidosta, vaan hänelle sovittiin kontrollikäynti kuukauden päähän. Vakuutettu varasi kuitenkin Unkarin matkan kyseisen kuukauden aikana. Elokuussa 2012 eksternifiksaattori poistettiin ja siirryttiin kipsihoitoon. E.M. joutui kuitenkin perumaan matkan 10.8.2012.

Yhtiö katsoo vastineessaan, että vakuutetulla on ollut tieto peruuntumisen syystä, eli tapaturmanvammasta matkaa varatessa. Kyseinen vamma oli vaatinut jatkuvaa hoitoa ja seurantaa, joten tapauksessa ei voida katsoa, että vamman tila olisi muuttunut odottamattomasti pahemmaksi matkan varaamisen jälkeen. Vakuutetun tiedossa sen sijaan oli koko ajan ollut eksternifiksaattorin poisto ja kipsaushoito.

Edellä mainituin perustein vakuutusyhtiö pitää antamaansa päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, koska matkan peruuntumisen syy on ollut tiedossa matkaa varattaessa.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Sovellettavat vakuutusehdot

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.3 mukaan matkan peruuntumisella tarkoitetaan matkalle lähdön estymistä.

Matkan peruuntuminen korvataan, jos se on aiheutunut

• vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta, tapaturmasta tai kuolemasta
• vakuutetun lähiomaisen äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta, tapa­turmasta tai kuolemasta
• vakuutetun Suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta odottamatto­masta ja merkittävästä aineellisesta vahingosta

Matkan peruuntuminen korvataan, jos jokin edellä mainittu syy on pakottavasti es­tänyt vakuutetun matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan tapaturman tai sairauden osalta lääketieteellisin perustein. Omaisuusvahingoissa pakottavuus on olemassa, jos vahinko edellyttää vakuutetun läsnäoloa vahinkopaikalla.

Korvauksena matkan peruuntumisesta maksetaan se osuus ennen matkan alkamista maksetun matkan hinnasta, jota matkanjärjestäjä ei valmismatkalain mukaan hyvitä vakuutetulle.

Jos kyseessä ei ole valmismatkalain mukainen matka, korvauksena maksetaan se osuus ennen matkan alkamista maksetun matkan hinnasta, jota matkanjärjestäjä ei matkaehtojensa mukaan hyvitä vakuutetulle. Korvausta matkan peruuntumisesta maksetaan enintään 5000 euroa matkaa ja vakuutettua kohden.

Vakuutetun on viipymättä ilmoitettava matkanjärjestäjälle tai kuljetusyhtiölle mat­kan peruuntumisesta. Jos vakuutettu laiminlyö ilmoitusvelvollisuuden, Tapiolalla on oikeus vähentää vakuutetulle maksettavasta korvauksesta ilmoitusvelvollisuuden laiminlyönnin johdosta matkanjärjestäjältä tai kuljetusyhtiöltä saamatta jäänyt hyvi­tys.

Vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista, jos vakuutus on otettu myöhem­min kuin kolme vuorokautta ennen matkan alkamista tai peruuntumisen syy on il­mennyt ennen vakuutuksen ottamista tai matkan varaamista.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, onko käsillä vakuutusehtojen mukaan korvattava matkan peruuntuminen, kun vakuutettu ei ole päässyt lähtemään matkalle ennen matkan varaamista saadun säärimurtuman paranemisen pitkittyessä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan matkan peruuntuminen, jos se johtuu vakuutetun äkillisestä ja odottamattomasta sairaudesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Ehdon mukaan peruuntuminen korvataan, jos on ollut kysymys pakottavasta syystä. Syyn pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Peruuntumista ei kuitenkaan korvata, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen ottamista.

Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan tapauksessa ei ole riitaa siitä, onko peruuntumisen syy ollut lääketieteellisin perustein arvioiden pakottava vaan siitä, onko peruuntumisen syy ilmennyt jo ennen matkan varaamista. Vakuutettu oli varannut 16.7.2012 matkan Unkariin. Matka peruutettiin 10.8.2012, kun vakuutetun 9.8.2012 lääkärinkäynnin yhteydessä ilmeni, ettei vakuutettu pysty matkustamaan Unkariin aiotusti 17. - 20.9.2012.

Asiassa esitettyjen selvitysten mukaan vakuutettu oli joutunut liikenneonnettomuuteen 11.5.2012, jolloin hän sai säärimurtuman. Epikriisin 28.5.2012 mukaan vakuutettu oli siirretty yliopistolliseen keskussairaalaan sääreen avomurtuman jatkohoitoon. Epikriisin mukaan murtumaa oli hoidettu eksternifiksaattorilla sekä muutamalla murtuma-alueelle laitetulla ruuvilla. Tällöin hoitosuunnitelmassa sallittiin jalalle alle 20 kg varaus. Epikriisin 25.6.2012 mukaan säärestä otetuista röntgenkuvista oli nähtävissä, että asento oli säilynyt ja että säären iho oli pysynyt siistinä. Epikriisin mukaan vakuutetulle annettiin lupa siirtyä osapainovaraukseen ja seuraava kontrolli ja röntgen sovittiin kuukauden päähän.

Kontrollikäynnillä 23.7.2012 otetuissa röntgenkuvissa todettiin osteosynteesimateriaaliruuvien olevan paikoillaan ja eksternifiksaatioruuvien olevan siistit. Röntgenkuvissa oli jonkin verran callusta näkyvissä ja myös luutumista oli tapahtunut jonkin verran. Käynnillä sovittiin uusi kontrollikäynti kahden viikon päähän lähinnä fiksaattorimateriaalin poistoa silmällä pitäen. 6.8.2012 päivätyn sairauskertomuksen mukaan vakuutettu on sinällään toipunut säärimurtumasta hyvin ja tässä vaiheessa oli suunnitelmissa poistaa fiksaattori ja siirtyä kipsihoitoon, mitä ei kuitenkaan asianmukaisten välineiden puuttuessa päästy tekemään. Kuvannassa havaittiin aavistuksen hämärtynyt murtumarako, ei kuitenkaan selkeää callusta eikä luotettavaa luutumisen kuvaa. Jatkosuunnitelmana oli fiksaattorin poisto viikon kuluttua, jonka jälkeen jalkaan on tarkoitus laittaa lyhyt saapaskipsi. Fiksaattori poistettiin suunnitelmien mukaisesti 9.8.2012 ja jalkaan laitettiin saapaskipsi, jolla varaus kipurajojen mukaan. A-todistuksen 9.8.2012 mukaan vakuutettu ei ole matkustuskelpoinen 9.8.2012 - 30.9.2012 välisenä aikana.

Asiassa esitetystä lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että vakuutetun matkan peruuntuminen olisi aiheutunut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla matkan varaamisen jälkeen ilmenneestä äkillisestä ja odottamattomasta sairastumisesta taikka tapaturmasta. Käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta katsoo tapauksessa olevan sen sijaan kysymys vakuutetulle ennen matkan varaamista aiheutuneen säären avomurtuman hoidosta. Lautakunta toteaa vielä, että vaikka säärimurtuman paranemisen pitkittyminen olisi ollut vakuutetun näkemyksen mukaan odottamatonta, ei sitä kuitenkaan voida pitää vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla äkillisenä sairastumisena taikka tapaturmana.

Lautakunnan näkemyksen mukaan matkan peruuntuminen on näin ollen johtunut 11.5.2012 sattuneesta liikennevahingosta, jonka hoito on vielä ollut kesken ennen matkan varaamista.

Edellä selostetuin perustein ja käytettävissään olevan selvityksen perusteella Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asiamukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Korpiola ja Rusanen sekä varajäsen Hirviniemi. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA