Lääkärinhoito tarkoittaa mm. säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä tai sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.

Oletteko edellä selvitetyn mukaisesti terve? _ Kyllä."

Lomakkeella kysytään myös työssäoloa, ja todetaan lopuksi:

”Mikäli ette voi vastata kaikkiin kohtiin kyllä, teille ei voida myöntää [vakuutusta]. Epäselvissä tapauksissa ottakaa yhteyttä [Vakuutusyhtiön] palvelunumeroon [x]"

 

Vakuutuksenottaja vastasi kysymyksiin myöntävästi, minkä perusteella vakuutusyhtiö myönsi vakuutuksen. Toimistotyössä oleva vakuutuksenottaja haki vakuutusyhtiölle 22.6.2005 saapuneella hakemuksella korvausta aivokasvaimen hoitoon liittyvästä työkyvyttömyydestä. Hän ilmoitti kärsineensä oireista jo yli kahden vuoden ajan, mutta niitä oli aluksi pidetty niskan kulumista aiheutuvina.

 

Vakuutusyhtiö pyysi korvaushakemuksen käsittelemiseksi lisätietoja vakuutetun hoitopaikoista. Tiedoista ilmeni, että vakuutetulla oli todettu jo maaliskuussa 2002 Reumasäätiöllä niska-olkavarsioireyhtymä ja hänet oli lähetetty fysioterapiaan.

 

Päätöksessä 12.9.2005 vakuutusyhtiö vetosi vakuutuksenottajan vakuutushakemuksessa antamaan tietoon terveydentilastaan ja vakuutussopimuslain 22 ja 24 §:ään. Vakuutuksenottaja oli sairastunut niska-olkavarsioireyhtymään noin kaksi kuukautta ennen vakuutusturvan alkamista. Koska hän on ilmoittanut vakuutushakemuksen terveystietoihin totuudenvastaisesti olevansa terve, vaikka asianlaita on ollut toinen, vakuutusyhtiö ilmoitti, ettei se vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin ja vakuutusehtojen perusteella voi suorittaa korvausta työkyvyttömyydestä. Lisäksi vakuutusyhtiö irtisanoi vakuutuksen vakuutussopimuslain 25 §:n nojalla päättymään 30 päi­vän kuluttua kirjeen päiväyksestä. Vakuutusmaksut yhtiö palautti vuonna 2004 maksetulla vakuutuskorvauksella vähennettynä.

 

Vakuutuksenottaja pyytää lausuntoa vakuutusyhtiön ratkaisusta, joka on hänen käsityksensä mukaan virheellinen ja kohtuuton. Hän oli jo 1990-luvun alkuvuosista lähtien kärsinyt ajoittain niska- ja hartiaseudun kivuista. Lääkärit kertoivat, että kipujen syynä olivat lihasjännitykset sekä pienet nivelkulumat, joita lääkärien mukaan esiintyy käytännössä kaikilla toimistotyöntekijöillä. Vaivoja ei tulkittu varsinaisesti sairaudeksi, eivätkä vaivat aiheuttaneet mitään pitempiaikaisia sairauslomia.

 

Reumasäätiön sairaalassa maaliskuussa 2002 todettiin edellä mainitut lihasjännitykset ja nivelkulumat, joiden hoitoon suositeltiin fysioterapiaa. Siihen ei kuitenkaan päässyt terveyskeskuksen kautta, koska kyse ei terveyskeskuksen tulkinnan mukaan ollut varsinaisesta sairauden hoidosta. Tämän perusteella hän katsoi vakuutushakemusta tehdessään olevansa vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla terve. Hän ei missään tapauksessa menetellyt tietoisen vilpillisesti hakemusta täyttäessään.

 

Hänellä oli aikaisemmin otetuissa pankkiluotoissa ollut vastaavat vakuutukset, ja koska terveydentilassa ei ollut tapahtunut mitään oleellista huonontumista aikaisempaan verrattuna, hän ei osannut edes aavistaa, että niska-hartiakivut olisivat merkinneet vakuutusehtojen tarkoittamaa sairautta. Tätä tulkintaa tukee myös vakuutushakemuslomakkeen teksti, jonka mukaan "sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja". Hän katsoi aivan oikein ja rehellisesti, että niska- ja hartiaseudun ajoittaiset kivut olivat juuri tarkoitettuja tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja, jotka eivät muodosta estettä vakuutuksen saamiselle.

 

Työkyvyttömyys johtui kesäkuussa 2005 todetusta aivokasvaimesta. Työkyvyttömyydellä ei siis ole mitään tekemistä nivelkulumien tai lihasjännityksen kanssa, vaan kysymys oli täysin erillisestä vakavasta sairaudesta. Siitä hänellä ei keväällä 2002 vakuutushakemusta täyttäessään luonnollisestikaan voinut olla mitään tietoa. Kasvaimen ilmeisesti ainakin pääasiallisesti aiheuttamia oireita, kuten näköhäiriöitä, vapinaa ja muistikatkoksia, alkoi esiintyä vasta vuosien 2003-2004 aikana eli 1-2 vuotta vakuutuksen hakemisen jälkeen. Vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen vastainen ja vakuutetun kannalta kohtuuton, koska työkyvyttömyys on aiheutunut täysin toisesta sairaudesta.

 

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esittämänsä seikat. Sairauskertomuksesta 5.12.2001 ilmenee, että vakuutuksenottajan on todettu olleen sairauslomalla jo viikon niskavaivojen takia. Lisäksi niskavaivat olivat vain yltyneet, ja lääkäri määräsi hänelle lisää sairauslomaa ajalle 5.12.-23.12.2001. Lääkityksenä oli Sirdalud ja Voltaren rapid. Lääkäri määräsi vakuutuksenottajan myös kaularankakuviin.

 

10.12.2001 päivätyssä sairaskertomuksessa on tulkittu kaularankakuvia. Kuvien perusteella vakuutuksenottajan "kaularankankuvien ranka on oikoinen, liki kyfoottinen ja rangan keskivaiheilla juuriaukkoahtaumaa jonkin verran kulumasta aiheutuvaa reunaterävöitymistä." Edellä mainitun johdosta vakuutuksenottaja on lähetetty fysikaalisen hoitoon. 21.12.2001 päivätyn sairauskertomuksen mukaan fysikaalisesta hoidosta ei tuolloin vielä ainakaan ollut apua. Maaliskuussa 2002 vakuutuksenottajan todettiin sairastavan niska-olkavarsioireyhtymää. Myös muualla tuki ja liikuntaelimissä oli oireita / vaivoja. Ortopedin laatimassa lähetteessä 5.3.2003, on mainittu " jo vuosien ajan oikeaan alaraajaan säteilevää kipua."

 

Sairauskertomusten perusteella on varsin selvää, ettei vakuutuksenottaja ollut vakuutusta hakiessaan terve. Hänellä on ollut joulukuussa 2001 noin kuukauden sairausloma niskavaivojen takia ja hän on saanut lähetteen kaularankakuvaukseen. Lisäksi vaiva on jatkunut ja hänelle on tehty diagnoosi niska –olkavarsioireyhtymästä vain noin kaksi kuukautta ennen vakuutuksen alkamista. Terveydentila / niskavaivat ja se, ettei hän ollut terve 12 kuukautta ennen vakuutuksen ottamista, ei ole voinut jäädä vakuutuksenottajalle epäselväksi. Ei myöskään voida olettaa, että vakuutushakemuksenlomakkeen teksti, jonka mukaan " sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja" tulisi tässä tapauksessa kyseeseen, koska vaiva oli jatkuva ja vakuutuksenottajalle määrätty sairausloma kestoltaan noin kuukauden.

 

Koska vakuutuksenottaja on totuudenvastaisesti ilmoittanut vakuutushakemuksen terveysselvityksessä olevansa terve, ei korvausta ole vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin, 37 §:n ja vakuutusehtojen kohdan 1.2.2 perusteella maksettu. Vakuutusmaksut on palautettu vähennettynä vuonna 2004 maksetuilla vakuutuskorvauksilla. Vakuutusyhtiö toteaa samalla luopuneensa vakuutussopimuslain 24 §:n 1 momentin mukaisesta oikeudestaan pidättää maksetut vakuutusmaksut.

 

Lautakunnan käytettävissä ovat jäljennöksinä vakuutuksenottajasta annetut
- B-lääkärinlausunnot 13.6.2005, 26.7.2005, 25.8.2005 koskien hänellä todettua meningeoomaa,
- työterveyshuollon potilaskertomus ajalta 17.12.2004-21.6.2005,
- potilaskertomusjäljennöksiä ajalta 23.11.2000-13.6.2005,
- kuntoutuskertomukset ajalta 7.12.2004-18.12.2004, 7.3.-20.3.2005 ja 18.5.-27.5.2005 sekä

- A-todistukset 17.12.2004, 23.12.2004, 18.4.2005, 6.5.2005 ja 31.5.2005.

 

Potilaskertomusjäljennöksistä ilmenee, että vakuutuksenottaja oli ollut lääkärin vastaanotolla 5.12.2001 niskavaivojen takia. Hän oli ollut niiden vuoksi yksityislääkärillä ja sairauslomalla jo viikonpäivät. Niska oli edelleen kipeä ja käsissä oli puutumisoireita. Vakuutuksenottajalla oli Sirdalud-lääkitys ja hänelle määrättiin myös Voltaren rapid ja tehtiin lähete kaularankakuviin. Sairauslomaa jatkettiin ajalle 5.12. – 23.12.2001. Merkinnän 10.12.2001 mukaan kuvissa kaularanka oli oikoinen, liki kyfoottinen ja rangan keskivaiheilla juuriaukkoahtaumaa, jonkin verran kulumasta aiheutuvaa reunaterävöitymistä. Vakuutuksenottaja sai lähetteen fysikaaliseen hoitoon. Merkinnän 21.12.2001 mukaan tilanne ei ollut parilla hoitokerralla helpottanut. Särkylääkitys vaihdettiin ja sairauslomaa jatkettiin 6.1.2002 saakka. Vakuutuksenottajalle oli myös 15.1.2002 tehty lähete fysiatrian klinikkaan.

 

Fysioterapian kertomuslehden merkinnän 12.6.2002 mukaan vakuutuksenottaja oli tullut terapiaan 03/02 Reumasäätiön sairaalasta saamansa suosituksen vuoksi. Hänellä oli ollut noin 10 vuoden ajan niska-hartiaseudun ja yläselän ongelmia, jotka olivat pikku hiljaa pahentuneet. Vakuutuksenottaja oli saanut lukuisia fysikaalisen hoidon käsittelyjä ja tutkimusjaksolla maaliskuussa 2002 Reumasäätiöllä oli diagnosoitu syndroma cervico brachiale (niska-olkavarsioireyhtymä) ja syndroma TOS l.sin (vasemmanpuoleinen rintakehän yläaukon ahtauma). Oireilun todettiin nyt olevan ainakin yhtä voimakasta kuin talvella 2001-2002. Päivittäin oli päänsärkyä ja yläasentoihin liittyvää molempien käsien puutumista. Kipulääkettä (Panadol) vakuutuksenottaja oli käyttänyt satunnaisesti ja lähinnä yöksi.

 

Kirurgian kertomuslehden merkinnän 5.3.2003 mukaan vakuutuksenottajalla oli myös ollut oikeaan alaraajaan säteilevää selkäkipua jo useiden vuosien ajan.

 

 

Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Lain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, vakuutussopimus ei sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi. Vakuutuksenantaja on 24 §:n 2 momentin mukaan vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty. Mitä 1 ja 2 momentissa on säädetty, ei kuitenkaan 3 momentin mukaan sovelleta, jos se johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

 

Lain 25 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja henkilövakuutuksen voimassaoloaikana saa tiedon siitä, että tiedonantovelvollisuus on laiminlyöty 24 §:n 2 momentissa säädetyllä tavalla ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu, vakuutuksenantaja saa irtisanoa vakuutuksen päättyväksi kuukauden kuluttua siitä, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetetty vakuutuksenottajalle. Jos vakuutuksenantaja olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin.

                                     

Lautakunta toteaa, että arvioitaessa vakuutussopimuslain 24 § 2 momentin mukaan, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen on vaikeaa. Punnittaessa terveysselvityksen kysymysten selkeyttä on keskeinen merkitys annettava sille, miten tavallinen vakuutuksenottaja voi kysymykset objektiivisesti arvioituna ymmärtää.

 

Vakuutuksenottajan 21.5.2002 allekirjoittamalla vakuutushakemuslomakkeella on todettu vakuutuksen saamisen edellyttävän, että vakuutettava on terve. Lomakkeen tekstin mukaan tämä tarkoittaa mm., että hakija ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana ja ei ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Vakuutuksenottaja on lomakkeella ilmoittanut vakuutusyhtiölle olevansa terve.

 

Käytettävissä olevien potilasasiakirjojen mukaan vakuutuksenottaja on kuitenkin kärsinyt pitkään jatkuneista niska-hartiaseudussa esiintyneistä kipuoireista, joiden vuoksi hän on mm. ollut vakuutuksen hakemista edeltäneen 12 kk:n aikana sairauslomalla ainakin 5.12.2001 - 6.1.2002 välisen ajan. Vakuutuksenottaja on lausuntopyynnössään itsekin myöntänyt kärsineensä ajoittaisista niska- ja hartiaseudun kivuista jo 1990-luvulta lähtien ja hoitokertomusmerkinnän 12.6.2002 mukaan vaivat olivat vähitellen pahentuneet. Niihin on mm. määrätty vakuutuksen hakemista edeltäneen vuoden aikana fysikaalista hoitoa ja vakuutuksenottajalle on tehty kaularangan kuvaus, jossa on todettu kulumamuutoksia. Vain noin kaksi kuukautta ennen vakuutuksen hakemista vakuutuksenottajaa on oireiston vuoksi tutkittu Reumasäätiön sairaalassa, jolloin on diagnosoitu syndroma cervico brachiale ja syndroma TOS l.sin.

 

Vakuutuksenottajan oireiston laadun ja pitkäaikaisuuden sekä sen vaatimien tutkimusten vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutuksenottajan olisi pitänyt vakuutusta 21.5.2002 hakiessaan käsittää, ettei hän voi ilmoittaa vakuutusyhtiölle olevansa terve hakemuslomakkeella mainituin tavoin. Näin ollen hän on antanut vakuutushakemuksessa vakuutusyhtiölle terveydentilastaan väärän tiedon. Potilasasiakirjoista ilmenevät seikat ja vain kaksi kuukautta ennen vakuutuksen hakemista tehdyt sairaalatutkimukset huomioon ottaen lautakunta katsoo, ettei vakuutuksenottajan huolimattomuutta terveysselvityksen antamisessa voida pitää vähäisenä.

 

Tällaisessa tilanteessa vakuutussopimus on vakuutussopimuslain mukaan oikaistava vastaamaan sitä laajuutta, jossa vakuutus olisi voitu myöntää, mikäli vakuutusyhtiö olisi saanut jo vakuutusta haettaessa oikeat tiedot hakijan terveydentilasta. Sillä vakuutuksenottajan esiin tuomalla seikalla, että korvaushakemuksen perusteena oleva sairaus ei ole yhteydessä ilmoittamatta jääneisiin terveydentilatietoihin, ei sen sijaan ole asiassa lain mukaan merkitystä.

 

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiö ei olisi oikeat terveydentilatiedot saadessaan lainkaan myöntänyt vakuutuksenottajalle nyt puheena olevaa lainaturvavakuutusta. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö on vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin nojalla vastuusta vapaa ja sillä on ollut oikeus irtisanoa vakuutus lain 25 §:n nojalla. Vakuutuksenottaja ei ole tuonut asiassa esiin mitään erityisiä perusteita, joilla tätä lopputulosta olisi pidettävä laissa edellytetyin tavoin ilmeiseen kohtuuttomuuteen johtavana. Esittämillään perusteilla lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä lain ja vakuutusehtojen mukaisena.

 

Asiakirjojen mukaan vakuutusyhtiö on palauttanut vakuutuksesta perimänsä maksut vakuutuksenottajalle vähennettynä maksetuilla korvauksilla. Tältä osin lautakunta toteaa vakuutusyhtiön vastineensa lopuksi esittämän johdosta vielä, että kun vakuutusyhtiö ei ole edes väittänyt, että vakuutuksenottaja olisi menetellyt vakuutusta hakiessaan vilpillisesti, vakuutusyhtiöllä ei ole ollut vakuutussopimuslain 24 §:n 1 momentin mukaista oikeutta pitää vakuutusmaksuja, vaan maksut korvauksilla vähennettynä on tullut joka tapauksessa palauttaa vakuutussopimuslain 45 §:n mukaan vakuutuksenottajalle.