Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1955) oli 26.2.2013 pudottamassa lumia talonsa katolla. Kun va­kuutettu kiinnitti turvaköyttä, hänen jalkansa lipesi liukkaalla katolla ja hän puto­si kolme metriä maahan selälleen tasaiselle alustalle. Vakuutetulla to­dettiin lan­nerangan L2-nikaman kompressiomurtuma. Vakuutettu haki yksityistapaturma­vakuutuksesta korvausta vammasta aiheutuneista hoitokuluist­a ja päi­värahaa työ­kyvyttömyysajalta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta vakuutetulle korvauksia 30.9.2013 jälkeiseltä ajalta, koska yhtiön mukaan hoidon tarve ja työkyvyttömyys eivät enää sen jälkeen ole seurausta tapaturmasta vaan vakuutetulla todetusta pohje­hermoheikkoudesta ja mo­nihermosairaudesta.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että vakuutusyhtiö maksaa hänelle hoitokulu- ja päivära­hakorvauksia myös 30.9.2013 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutettu on ollut tapaturmasta lähtien työkyvytön, ja sairauslomaa on nyt kir­joitettu 31.10.2014 saakka. Vakuutetun työ on fyysisesti kuormittavaa huolto­miehen työtä sairaalassa. Työtehtäviin kuuluu muun muassa roskien vienti pois leikkaussalista, pyykkisäkkien häkitys ja kuljetus, lamppujen vaihto sekä ovien ja ikkunoiden lukkojen huolto. Vakuutettu joutuu työssään vaihtamaan happipatte­reita, jotka sisältävät 12 happipulloa ja painavat noin 1200 kiloa, sekä työntä­mään painavia happipulloja trukkikärryllä sairaalan ovelta happikeskukseen. Li­säksi hän joutuu kiipeilemään katolla ja puhdis­tamaan ilmastointeja. Työtehtä­viin kuuluvat työntämiset, kii­peily ja ku­martelu li­säävät selkäkipuja voimakkaasti ja ovat sen takia edelleen erittäin vai­keita. Se­län kipu ja vasemmalle lantiolle si­joittuva kipu ovat vakuutetun työ­kykyä ensisijaises­ti ra­joittavia tekijöitä.

Vakuutetun vasemmassa jalassa on kesällä 2013 todettu peroneusheikkoutta. Ja­lassa oli aikaisemmin kipua, mutta nyt kipua ei juuri enää tunnu eikä jalassa ole toiminnanvajausta. Työkyvyn alentuminen johtuu ni­menomaan vakuutetun se­lästä.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetulle on 26.2.2013 sattu­nut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jonka seurauksena hänellä on todet­tu yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavana vammana L2-nikaman komp­ressiomurtuma. Hoidon tarve ja työkyvyttömyys 30.9.2013 jälkeiseltä ajalta eivät kuitenkaan enää johdu tapaturmasta, eikä niistä siten voida maksaa korvausta.

Vakuutetulle on kesällä 2013 ilmaantunut peroneusheikkoutta vasempaan jal­kaan ja kipusäteilyä alaraajaan. Oireiden selvittämiseksi tehdyssä magneettitutki­muksessa ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Vakuutetulle tehdyssä ENMG-tutkimuksessa on todettu monihermosairaus, joka on tapaturmasta riip­pumaton sairausperäinen löydös. Korvauksia on vakuutetun eduksi maksettu sii­hen asti, kun oireiden syy on varmistunut ENMG-tutkimuksella. Vakuutetun L2­-nikaman kompressiomurtuma on 21.11.2013 päivätyn lausunnon mukaan luutu­nut.

Lääkäriasiakirjoista ei löydy tukea vakuutetun väitteelle siitä, että selän kipu ja vasemmalle lantiolle sijoittuva kipu olisivat ensisijaisesti hänen työkykyään ra­joittavia tekijöitä. Lääkäriasiakirjoista ei käy ilmi mitään suurempia kiputiloja, eikä niitä ole myöskään todennettu kliinisillä testeillä. Vakuutettu on itse arvioi­nut työky­kynsä subjektiivisesti, eikä 30.9.2013 jälkeinen työkyvyttömyys perustu objektiiv­isiin löydöksiin. Syy-yhteyttä selkäkivun ja tapaturman välillä ei voida näyttää toteen.

Yhtiö on lisäksi todennut, että vakuutusehtojen mukaan päivärahaa maksetaan enintään siihen asti, kun yksi vuosi on kulunut tapaturmasta. Päivärahaa voitai­siin siten joka tapauksessa maksaa enintään 25.2.2014 saakka.

Vakuutuslautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon saatuaan vakuutusyhtiö on muuttanut korvauspäätöstään ja korvannut vakuutetulle lannenikaman mur­tuman hoidosta aiheutuneet kustannukset ja päivärahakorvauksen 31.12.2013 saakka.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytössään vakuutettua koskevia sairauskertomustietoja ja lää­kärinlausuntoja ajalta 1.3.2013 – 15.4.2014.

Sairauskertomuksen 1.3.2013 mukaan vakuutetulla on todettu toisen lannenika­man painaumatyyppinen murtuma, jota on päädytty hoitamaan tukiliivillä. Va­kuutettu on ollut sairaalahoidossa 26.2.–2.3.2013.

Kontrollikäynnillä 18.7.2013 otetussa röntgenkuvassa murtuman on todettu ole­van entisessä asemassa, etuosan painauma 1/3 nikaman korkeudessa. Selkää tunnustellessa murtuma-alueella todetaan arkuutta. Uutena oireena vakuutetul­le on tullut pohjehermon osittainen halvaus (peroneusheikkoutta) vasempaan jalkaan ja kipusäteilyä alaraajaan, joiden takia vakuutetulle on päätetty tehdä lanneselän magneettikuvaus.

Lääkärinlausunnon 26.9.2013 mukaan lanneselän magneettikuvauksessa ei ole todettu mitään pohjehermon osittaisen halvauksen selittävää. Vakuutetun oikeassa alaraajas­sa on ilmen­nyt vastaavaa oireilua kuin vasemmalla, ja tilan johdosta vakuutetulle on päätetty tehdä hermoratatutkimus.

Lääkärinlausunnon 21.11.2013 mukaan hermoratatutkimuksessa on tehty alka­vaan monihermosairauteen (sensorismotorinen polyneuropatia) sopiva löydös. Murtuma on todettu luutuneeksi.

Lääkärinlausunnon 30.12.2013 mukaan vakuutetun selkä on edelleen kipeä öisin ja aamuisin jäykkä. Varpailla ja kantapäillä kävely onnistuu, etutaivutuksessa sor­met jäävät reilusti lattiasta. Nilkan voimat ovat suhteellisen hyvät.

Sairauskertomuksen 27.1.2014 mukaan kävely on normaalia ja varpaille sekä kantapäille nousu onnistuu. Riisuutuminen ja pukeminen onnistuvat normaa­listi. Tunnustellen L 2-3 tasossa on hieman arkuutta, lanneselän liikerajoitusta, patel­la-heijaste symmetrinen, kantaheijaste vaimea.

Vakuutettu on ollut osastokuntoutusjaksolla 7.-16.4.2014. Kuntoutuksen loppu­arvion mukaan selän lihaksiston voimat ovat keskiluokkaa, yläraajojen heikot. Rintarangan kierto on symmetrinen. Vartalon syviä lihaksia on pyritty vahvista­maan vakuutetun kokeman selän ja lantion vasemman sivun työntekoa haittaa­vaan kipuoireiston hallitsemiseksi.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja trauma­tologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on lausunnossaan toden­nut, että vakuutetulla on tapaturman jälkeen todettu toisen lannenikaman pai­naumatyyppinen murtuma sekä seurannassa nikaman etuosan kasaanpainumi­nen 1/3 korkeudessa. Murtuman on myöhemmin todettu luutuneen.

Karjalaisen mukaan toisen lannenikaman murtuma on seurausta tapaturmasta. Sen sijaan myöhemmän alaraajojen oireiston syynä ovat lanneselän alaosan ra­kenteiden rappeu­maperäiset muutokset. Murtuneen nikaman alueella ei ole to­dettu ydintilan ahtautumista tai hermojuurten puristustilaa eikä hermoratatutki­muksessa her­mojuurivaurioita. Hermoratatutkimuksessa on tehty alkavaan sen­sorismotoriseen polyneuropatiaan sopiva löydös, joka johtuu hermorakenteid­en rappeumakehityksestä ja on sairausperäinen. Lanneni­kaman murtuma on todet­tu luutuneeksi, ja siitä aiheutuva oireisto on pääosin parantu­nut 31.12.2013 mennessä. Vakuutetun on katsottava tämän jälkeen kykenevän entiseen työ­hönsä. Myöhemmät hoidot ovat pääosin kohdistuneet lanneselän alaosan rap­peumaperäisiin tiloihin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetun selän ja alaraajojen oireet ja niistä ai­heutunut työkyvyttömyys syy-yhteydessä 26.2.2013 sattuneeseen tapatur­maan vai onko niiden katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomis­ta sai­rausperäisistä muutoksista. Eri­mielisyys koskee 31.12.2013 jälkeisiä hoito­kulu- ja päivärahakorvauksia.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtu­masta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rap­peutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampai­den kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuu­tustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakor­vausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteelli­sen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutusta­pahtumasta.

Vakuutusehtojen kohdan 2.3. mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheut­tamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyttömyydestä vastaava osa.

Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön teke­mään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kyke­nemätön tekemään niitä.

Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoi­hin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaik­kea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuva­tun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistet­tuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on 26.2.2013 pudonnut katolta kolme metriä selälleen maa­han tasaiselle alustalle. Tapaturman seurauksena vakuutetun toinen lannenika­ma on murtunut. Vakuutettu on ollut tapaturman jälkeen sairauslomalla huolto­miehen työstään.

Vakuutetulle on kesällä 2013 kehittynyt pohjehermon osittainen halvaus vasempaan jal­kaan ja kipusäteilyä alaraajaan. Syksyllä 2013 vastaavaa oireilua on ilmennyt myös oi­keassa alaraajassa. Vakuutetulle kesällä 2013 tehdyssä magneettitutki­muksessa ei ole todettu hermorakenteiden puristustilaa eikä mitään pohjeher­mon osittaista halvausta selittävää. Syksyllä 2013 tehdyssä hermoratatutkimuksessa on to­dettu alka­vaan monihermosairauteen sopiva löy­dös, joka asiantuntija­lääkärin mukaan joh­tuu hermora­kenteiden sisäisestä rappeuma­kehityksestä.

Lääkärinlausunnossa 21.11.2013 lannenikaman murtuman on todettu luutu­neen. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan murtumasta aiheutuvan oireiston voidaan katsoa pääosin parantuneen 31.12.2013 mennessä. Tämän jälkeinen hoidon tarve ja työkyvyttömyys eivät esitetyn lääketieteellisen selvityksen perus­teella ole enää seurausta 26.2.2013 tapahtuneesta lannenika­man murtumasta, vaan tapaturmasta riippumatto­masta monihermosairaudesta.

Edellä mainituilla perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetun selän ja alaraa­jojen pitkittynyt oireilu ja siitä aiheutunut työkyvyttömyys eivät ole lääketieteelli­sessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan tapaturmaan. Vakuutuslautakunta ei suo­sita li­säkorvausta 31.12.2013 jälkeiseltä ajalta.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suo­sita lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander