Tapahtumatiedot

A (synt. 1975) oli ottanut lainaturvavakuutuksen 15.2.2007 allekirjoittamallaan terveysselvityksellä, jossa hän oli vakuuttanut olevansa terve, tarkoittaen mm. sitä, ettei hän ole millään säännöllisellä lääkityksellä.

A kuoli tapaturmaisesti jäätyään traktorin etukauhaimen ja traktorin väliin puristuksiin. Korvauksia kuolemantapauksen johdosta haettiin lainaturvavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätökset

Vakuutusyhtiö on antanut asiassa korvauspäätöksen 7.4.2010 ja on käsitellyt asian uudelleen 30.7.2010. Yhtiö on tilannut käyttöönsä A:n sairauskertomukset terveyskeskuksesta ajalta 2/2006 – 2/2007. Asiakirjoista selviää, että hänellä on ollut säännöllinen Propral-lääkitys käytössä ainakin 15.6.2006 alkaen. Tämän johdosta hän ei ole voinut vasta terveysselvityksessä olevansa terve. Propral-nimisen lääkkeen reseptit oli uusittu 15.6.2006 ja 10.12.2007. Molemmilla kerroilla on kirjoitettu kyseistä lääkettä 1 tbl 2-3 kertaa päivässä. Kuolemansyynselvityksen mukaan verinäytteessä oli jäämiä sydänlääkkeestä Propranolista. Näillä perusteilla yhtiö on katsonut, että A oli laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan kuuluneen tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, jonka johdosta korvaukset on evätty.

Lausuntopyyntö

A:n omaiset ovat tyytymättömiä vakuutusyhtiö päätöksiin ja pyytävät lautakunnan lausuntoa asiasta. A oli kuollut tukehtumalla kuolemansyylausunnon kuvaamissa olosuhteissa. Hän ei ollut maininnut vakuutusta hakiessaan kahvikuppineuroosiin määrättyä lääkitystä. Hän ei ollut kuitenkaan mieltänyt olevansa vakuutussopimuksen tarkoittamassa mielessä sairas. Hän oli käyttänyt Propral –nimistä lääkettä, mutta ei kuitenkaan koskaan sen varsinaiseen tarkoitukseen, sydänongelmiin, joita hänellä ei ole todettu. Lääkkeen käyttö ei ollut säännöllistä.

Lääkkeen käyttö oli johtunut siitä, että A:lla oli ilmennyt tietyissä, lähinnä sosiaalisissa tilanteissa, jännitystä, mm. käsien vapinaa, jonka lääkkeen määrännyt lääkäri oli nimittänyt ”kahvikuppineuroosiksi”. Koska mainittu lääkäri on kuollut, häneltä ei voida saada asiasta selvitystä. Alkuaan lääkkeen käyttö oli jonkin verran säännöllisempää kuin A:n viimeisinä elinvuosina, jolloin se oli ollut hyvin vähäistä. Lääkeannos oli ollut pieni, mikä käy ilmi lääkärin 9.6.2010 antamasta todistuksesta. Lääkeannosta käytetään tämän suusuisena juuri tällaiseen viattomaan kahvikuppivapinaan. A oli siten koko ajan ollut sillä tavalla terve, kuin vakuutusehtojen kohdassa 1.2 edellytetään. Joka tapauksessa hänen väitetty tiedonantovelvollisuutensa laiminlyönti on ollut enintään vähäistä, jonka johdosta yhtiöllä ei ole ollut oikeutta evätä korvausta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö kiistää vaatimuksen toistaen korvauspäätöksissään mainitsemansa. Ennen vakuutuksen ottamista käytössä ollut lääkehoito on riittävä näyttö siitä, että A on laiminlyönyt hänelle kuuluvan tiedonantovelvollisuuden huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä. Mikäli hän olisi vakuutusta hakiessaan kertonut kaikki nämä seikat vakuutusyhtiölle, vakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty. Tämä johtaa siihen, että vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissään

- päiväämätön ja allekirjoittamaton muistilappu reseptien uusimisesta 4.4.2006 ja 7.2.2007

- vakuutushakemus / terveysselvitys 15.2.2007

- sairauskertomusmerkinnät 15.6.2006 ja 10.12.2007

- esitutkintapöytäkirja lausuntona oikeuslääketieteellisestä kuolemansyyn selvittämisestä

- korvaushakemus 9.2.2010

- 19.3.2010 päivätty selvitys kaupungin sos.- ja terv.pal.keskuksesta

- 22.3.2010 päivätty lisäselvitys vakuutukseen

- lääkärintodistus 9.6.2010

- lausunnonpyytäjän kirje vakuutusyhtiölle 6.7.2010

- korvauspäätökset 7.4.2010 ja 30.7.2010

- kuolintodistus

- vuosi-ilmoitus

- vakuutusehdot.

9.5.2010 päivätyn lääkärintodistuksen mukaan ”papereita selaamalla löytyy merkintä 2/2001, jolloin lääkäri oli kirjoittanut potilaalle Propral 10 nro C annoksella 1x2-3 tarvittaessa vapinaan. Potilaalla oli ollut silloin hienojakoista vapinaa käsissä, joka pahentunut jännittävissä tilanteissa ja lääkäri oli käyttänyt sanaa ”kahvikuppineuroosi”. Mitään muuta syytä vapinalle ei todettu. Potilas näyttää käyttäneen Propralia kohtalaisen säännöllisesti ja Propral 100 kpl on uusittu 4-5 kertaa vuodessa. Viime vuoden puolella vain kerran 9/2009. Propral on ollut pieni ja tätä annosta käytetään juuri tällaiseen viattomaan kahvikuppivapinaan”.

Sairauskertomuksista 15.6.2006 ja 10.12.2007 käy ilmi, että Propral-reseptit oli uusittu.

A:n kuolemansyyn selvitystä koskevasta oikeuslääketieteellisestä lausunnosta käy ilmi, että oikeuskemiallisessa tutkimuksessa A:n verinäytteessä oli jäämiä Propranolista.

Vakuutuslautakunnan lausunto

Terveysselvitys

Terveysselvityksessä on kysytty, onko vakuutuksenottaja terve, eli hän ei kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista, kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärintutkimuksiin tai -hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa.

Terveysselvityslomakkeessa on todettu, että jos vakuutuksenottaja ei voi vastata myöntävästi, vakuutusta ei voida myöntää. Epäselvissä tapauksissa vakuutuksenottajan tulee ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaan.

Lausunnonpyytäjä on vastannut hänelle esitettyyn kysymykseen myöntävästi.

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan kuuluneen tiedonantovelvollisuutensa antaessaan terveysselvitystä.

Tapauksen arviointi

Lautakunnan käytettävissä olevan 9.5.2010 päivätyn lääkärintodistuksen mukaan ”papereita selaamalla löytyy merkintä 2/2001, jolloin lääkäri oli kirjoittanut potilaalle Propral 10 nro C annoksella 1x2-3 tarvittaessa vapinaan. Potilaalla oli ollut silloin hienojakoista vapinaa käsissä, joka pahentunut jännittävissä tilanteissa ja lääkäri oli käyttänyt sanaa ”kahvikuppineuroosi”. Mitään muuta syytä vapinalle ei todettu. Potilas näyttää käyttäneen Propralia kohtalaisen säännöllisesti ja Propral 100 kpl on uusittu 4-5 kertaa vuodessa. Viime vuoden puolella vain kerran 9/2009. Propral on ollut pieni ja tätä annosta käytetään juuri tällaiseen viattomaan kahvikuppivapinaan”. Sairauskertomuksista 15.6.2006 ja 10.12.2007 käy ilmi, että Propral-reseptit oli uusittu.

A:n kuolemansyyn selvitystä koskevasta oikeuslääketieteellisestä lausunnosta käy ilmi, että oikeuskemiallisessa tutkimuksessa A:n verinäytteessä oli jäämiä Propranolista.

Lautakunnan käytettävissä olevan, tosin jonkin verran aukollisen selvityksen mukaan ei ole syytä lähteä muusta kuin siitä 9.6.2010 päivätyssä lääkärintodistuksessa ilmoitetusta seikasta, että A on käyttänyt Propranolia kohtalaisen säännöllisesti ja reseptit oli uusittu 4-5 kertaa vuodessa. Vaikka tuon lääkärintodistuksen mukaan resepti oli uusittu vuonna 2009 vain kerran, oli kuitenkin A:n verestä löytynyt hänen kuolemansa jälkeen jäämiä mainitusta lääkeaineesta.

Terveysselvityksessä on määritelty, että ”lääkärinhoito tarkoittaa mm. säännöllistä lääkitystä, lääkärissäkäyntejä tai sairaalahoitoa. Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja”. Terveysselvityksen kysymyksen kannalta ei ole lähemmin tarkasteltuna merkitystä sillä, kuinka vakavasta sairaudesta on ollut kysymys, kun Propranolia on käytetty ja reseptejä uusittu, eikä siitä, onko kysymys ollut sairaudeksi luokiteltavasta tilasta lainkaan.

Vaikka A:lla todettua kahvikuppineuroosiksi luonnehdittua neurologista tilaa ei olisikaan pidettävä varsinaisesti sairautena, vaan jonkinlaisena tilapäisenä lyhytaikaisena vaivana, on säännöllistä lääkitystä kuitenkin pidettävä sellaisena seikkana, jonka perusteella terveysselvitykseen ei ole voinut vastata myöntävästi. Lääkärintodistuksesta 9.5.2010 päätellen lääkkeen käyttö on ollut huomattavaa, kun sadan tabletin resepti on uusittu 4-5 kertaa vuodessa.

Koska A on käyttänyt Propranol-lääkitystä säännöllisesti merkittäviä määriä jo ainakin vuoden ajan ennen terveysselvityksen antamista, hän ei ole voinut perustellusti vastata olevansa terve. Vakuutusyhtiö ei olisi myöntänyt vakuutusta lainkaan, jos myöntävää vastausta ei olisi voitu antaa. Tästä syystä vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä korvauksen maksaminen.

Asiassa ei ole esitetty sellaista erityistä selvitystä, jonka nojalla olisi päädyttävä siihen, että yhtiön ratkaisua evätä korvauksen maksaminen A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin johdosta olisi pidettävä vakuutussopimuslaissa tarkoitetuin tavoin kohtuuttomana.

Johtopäätös

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön korvausratkaisua vakuutussopimuslain mukaisena.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Kauppila ja Korpiola sekä varajäsen Koskiniemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA