Lausunnonpyytäjä (s. 1962) oli ottanut 8.8.2008 vakuutuksen vakavan sairauden varalle ja allekirjoittanut tätä varten terveysselvityksen, jossa hän oli vakuuttanut olevansa terve. Lausunnonpyytäjä on hakenut korvausta akuutin leukemian perusteella, joka on todettu 23.6.2009.

 

 

Vakuutusyhtiö on evännyt korvauksen maksamisen ja irtisanonut vakuutuksen päätöksellään 27.7.2009. Asiakirjoista käy ilmi, että lausunnonpyytäjällä on ollut sydämen rytmihäiriöitä 16.7.2005 ja 2.1.2008. 19.7.2005 päivätyn sairauskertomuksen mukaan hänelle tulee rytmihäiriökohtauksia helposti. Lausunnonpyytäjältä on leikattu oikea olkapää 13.11.2007, mistä on jäänyt vielä vaivaa 10.12.2007 ja 9.5.2008 päivättyjen sairauskertomusten mukaan. Jos nämä tiedot olisivat olleet vakuutusyhtiössä 8.8.2008, ei vakuutusta olisi voitu lainkaan myöntää. Tällä perusteella yhtiöllä on ollut oikeus evätä korvauksen maksaminen ja irtisanoa vakuutus.

 

 

Lausunnonpyytäjä on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiasta. Kun vakuutuksen ottamisesta keskusteltiin pankin konttorissa, virkailija oli antanut ymmärtää, että vakuutuksen saamisen ehtona on vain se, ettei vakuutuksenottaja ole sairastanut edeltävän 12 kuukauden aikana vakuutusehtojen mukaisesti ja ehdoissa lueteltuja vakavia sairauksia. Myyjä oli vielä korostanut tätä kertomalla itse sairastaneensa rintasyövän ja olleensa harmissaan siitä, ettei voinut tästä syystä ottaa kyseistä vakuutusta. Myyntitilanteessa ei missään vaiheessa painotettu tai tehty selväksi sitä, ettei vakuutuksenottaja ole saanut sairastaa muitakaan sairauksia edeltävänä vuonna. Lausunnonpyytäjälle ei ollut näin ollen tehty selväksi, että myös hänen syksyllä 2007 ratsastustapaturmassa saamansa olkapäävamma olisi ollut sellainen sairaus, jonka perusteella vakuutuksen myöntäminen olisi evätty.

 

Vakuutusyhtiön pitäisi selvittää jo ennen vakuutuksen myöntämistä vakuutuksenottajan kelpoisuus. Korvauskäsittelyn yhteydessä vakuutusyhtiön virkailija oli todennut, ettei olkapään murtuma edes liity millään lailla nyt puheena olevaan akuuttiin leukemiaan, jonka perusteella korvausta on haettu. Lausunnonpyytäjällä ei ole todettu mitään sydänsairautta eikä hän ole ollut asian takia lääkärin hoidossa. Yhtiö on kuitenkin vedonnut myös hänen herkkyyteensä saada rytmihäiriöitä.

 

 

Yhtiö kiistää vaatimuksen. Lausunnonpyytäjälle tulee helposti rytmihäiriö­kohtauksia. Hän on hakeutunut 16.7.2005 ensiapuun määrittämättömän sydämen rytmihäiriön vuoksi ja uudelleen 2.1.2008. Ennen vakuutuksen ottoa 8.8.2008 lausunnonpyytäjällä on ollut toistuvia rytmihäiriökohtauksia, jotka ovat vaatineet lääkärin hoitoa ja lääkitystä. Lisäksi lausunnonpyytäjä on ollut 12 kuukauden sisällä ennen vakuutuksen ottamista oikean olkavarren leikkauksessa 13.11.2007. Olkapäähän on jäänyt leikkauksen jälkeinen kiputila, jonka vuoksi lausunnonpyytäjä on käynyt lääkärintutkimuksissa 17.11., 19.11., 21.11. ja 10.12.2007. Tätä taustaa vasten hän ei ole voinut vastata terveysselvitykseen olevansa terve. Jos oikeat tiedot lausunnonpyytäjän terveydentilasta olisi annettu vakuutusta otettaessa 8.8.2008, ei vakuutusta olisi lainkaan myönnetty. Tästä syystä yhtiöllä on ollut oikeus evätä korvauksen maksaminen ja irtisanoa vakuutus.

 

 

Lautakunnalla on ollut käytettävissä:

-        korvaushakemus 6.7.2009

-        vakuutusyhtiön kirje 13.7.2009

-        B-lausunto 29.6.2009

-        sairauskertomusmerkinnät 16.7.2005–20.2.2009

-        vakuutushakemus/terveysselvitys 8.8.2008

-        vakuutusehdot 1.1.2002

 

Yleislääketieteen sairauskertomuksesta käy ilmi, että lausunnonpyytäjä on ollut 13.11.2007 tehdyn olkapääleikkauksen jälkeen kipujensa vuoksi vastaanotolla 17., 19. ja 21.11.2007 sekä 10.12.2007. Hän on ollut 2.1.2008 rytmihäiriön vuoksi sairaalassa. Rytmihäiriö oli saatu talttumaan carotis-hieronnalla. 4.4.2008 hänelle oli määrätty beetasalpaajahoitoa rytmihäiriön estoon. Lisäksi olkapää oli vaivannut.

 

 

 

Terveysselvityksessä on kysytty, onko vakuutuksenottaja terve, eli hän ei kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista, kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärintutkimuksiin tai -hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa.

 

Terveysselvityslomakkeessa on todettu, että jos vakuutuksenottaja ei voi vastata myöntävästi, vakuutusta ei voida myöntää. Epäselvissä tapauksissa vakuutuksenottajan tulee ottaa yhteyttä vakuutuksenantajaan.

 

Lausunnonpyytäjä on vastannut hänelle esitettyyn kysymykseen myöntävästi.

 

 

Asiassa on kysymys siitä, onko lausunnonpyytäjä laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluvan tiedonantovelvollisuutensa.

 

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

 

Lautakunnan käytettävissä olevasta yleislääketieteen sairauskertomuksesta käy ilmi, että lausunnonpyytäjä on ollut 13.11.2007 tehdyn olkapääleikkauksen jälkeen kipujensa vuoksi vastaanotolla 17., 19. ja 21.11.2007 sekä 10.12.2007. Hän on ollut 2.1.2008 rytmihäiriön vuoksi sairaalassa. Rytmihäiriö oli saatu talttumaan carotis-hieronnalla. 4.4.2008 hänelle oli määrätty beetasalpaajahoitoa rytmihäiriön estoon. Lisäksi olkapää oli vaivannut.

 

Lautakunnan käytettävissä olevasta selvityksestä käy ilmi, että lausunnonpyytäjä on ollut olkapäänsä vuoksi useita kertoja lääkärintutkimuksissa ja hoidoissa vakuutuksen myöntämistä edeltäneiden 12 kuukauden aikana. Selvityksen perusteella jää jonkin verran epäselväksi, missä laajuudessa lausunnonpyytäjällä on ollut rytmihäiriöitä, mutta joka tapauksessa hän on ollut niidenkin vuoksi tutkimuksissa ja hoidoissa ja hänelle on määrätty 4.4.2008 beetasalpaajalääkitys. Tästä huolimatta lausunnonpyytäjä on vastannut terveysselvitykseen olevansa terve.

 

Lautakunta ei voi kuulla asianosaisia tai todistajia kuten vakuutusmyyjää sen selvittämiseksi, mitä 8.8.2008 oli keskusteltu vakuutusta myönnettäessä. Lautakunta ratkaisee asian käytettävissään olevan kirjallisen selvityksen perusteella.

 

Terveysselvityksestä käy selvästi ilmi, mitä lääkärinhoidolla tarkoitetaan. Verrattaessa lausunnonpyytäjän sairaushistoriaa terveysselvityksessä esitettyyn kysymykseen on todettava, että lausunnonpyytäjä on laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluvan velvollisuutensa antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutusyhtiön esittämään kysymykseen. Lausunnonpyytäjä on laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa tavalla, jota ei ole pidettävä vähäisenä. Kuten terveysselvityksestä käy ilmi, vakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty, jos lausunnonpyytäjä olisi kertonut, että hän ei ole terve. Tästä syystä vakuutusyhtiöllä on ollut oikeus evätä korvauksen maksaminen ja irtisanoa vakuutus.

 

Lautakunta pitää käytettävissään olevan kirjallisen selvityksen perusteella vakuutusyhtiön hylkäävää ja irtisanovaa korvauspäätöstä asianmukaisena.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Kauppila ja Korpiola sekä varajäsen Sibakov.
Sihteerinä toimi Saarikoski.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA