Tapahtumatiedot
Vakuutetulle (syntynyt 1950) sattui tapaturma 8.4.2011. Vahinkoilmoituksessa vakuutettu kuvailee laskeutuneensa traktorista pitäen kiinni oven kahvasta. Jalat lähtivät alta jäätiköllä ja käsi revähti pahasti. Vakuutettu loukkasi vasemman olkapäänsä ja hakeutui lääkärinhoitoon 11.4.2011. Vakuutetulla todettiin olkapäässä myöhemmin muun muassa osittaista repeämää lavanaluslihaksessa lihasjännerajalla. Olkapää leikattiin 28.7.2011.
Yrittäjänä toimiva vakuutettu haki korvausta lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta ja yksityistapaturmavakuutuksesta. Lakisääteisestä tapaturmavakuutuksesta korvauksia maksettiin 12.6.2011 saakka. Vakuutettu hakee tämän jälkeisiä hoitokuluja sekä työkyvyttömyyspäiväkorvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön päätös
Vakuutetulle on korvattu yksityistapaturmavakuutuksen perusteella päivärahaa tapaturman johdosta ajalta 11.4.2011 - 12.6.2011. Tämän jälkeisten kulujen korvaamisesta sekä päivärahan maksamisesta vakuutusyhtiö on kieltäytynyt päätöksellä 11.8.2011. Yhtiön mukaan tapaturmasta aiheutuneen venähdysvamman osuus olkapään oireilusta on ohi. Vakuutetulle tehdyssä magneettitutkimuksessa ei ole todettu tapaturmaisia muutoksia lukuun ottamatta vähäistä lavanaluslihaksen revähdystä.
Vakuutetulla on päätöksen mukaan todettu kiertäjäkalvosinjänteen rappeumaan ja pinnetilaan viittaavia muutoksia. Revähdysvamman pitäisi yhtiön mukaan parantua yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan muutamissa viikoissa. Mikäli paraneminen pitkittyy, on taustalla jokin tapaturmasta riippumaton vaiva. Lisäksi vakuutusyhtiö toteaa vahinkotapahtuman todennäköisesti kuuluvan liikennevakuutuksen korvauspiiriin.
Valitus
Vakuutettu ei ole tyytyväinen vakuutusyhtiön antamaan päätökseen, jossa todetaan, että kyseessä olisi olkapään kipeytyminen. Lääkärinlausunnon mukaan kyseessä oli repeämä eikä kipeytyminen. Hän pääsi leikkaukseen heinäkuussa 2011 ja sen jälkeen käsi oli kantositeessä kuusi viikkoa. Kuntoutuminen alkoi vasta tämän jälkeen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa tapaturma-asian olleen hoitokulujen osalta ensisijaisesti käsittelyssä vakuutetun yrittäjien työ- ja vapaa-ajan tapaturmavakuutuksen perusteella. Vakuutettu on saanut tapaturmavakuutuslainsäädäntöön perustuvan päätöksen siitä, että korvauksia ei makseta 12.6.2011 jälkeiseltä ajalta. Vakuutettu on tähän päätökseen hakenut muutosta Tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakunnalta. Vakuutettu on hakenut korvausta 12.6.2011 jälkeisistä hoitokuluista sekä työkyvyttömyysajalta täysajan yksityistapaturmavakuutuksen perusteella, josta on annettu epäävä päätös.
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtojen kohtiin 1.3, 2.1 ja 2.2.1 ja perustelee epäävää päätöstä sillä, että vakuutetun kuvaamaa vahinkotapahtumaa ei voida pitää erityisen suurienergisenä, mutta sen voidaan katsoa yksinään aiheuttaneen olkapäähän venähdystasoisen vamman. Yleisen lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan venähdystasoiset vammat paranevat muutamissa viikoissa. Mikäli paraneminen pitkittyy, on yleensä taustalla jokin tapaturmasta riippumaton vaiva.
Vakuutetulle tehdyssä vasemman olkanivelen magneettitutkimuksessa todettiin osittaiseen repeämään sopivat muutokset subscapularisjänteessä. Lisäksi IGL:n etuosassa todettiin osittainen repeämä ja nivelkapseli oli venyttyneen näköinen. Bicepsin pitkänpään jänne oli säännöllinen ja sen todettiin kulkevan sulcuksessa. Lääkärin vastaanotolla 16.5.2011 biceps-testeissä ilmeni kuitenkin luksaation tunnetta.
Vakuutusyhtiö viittaa yleiseen lääketieteelliseen tietämykseen ja kokemukseen, joiden mukaan kunnossa oleva kiertäjäkalvosinjänne repeää vain hyvin voimakkaan tapahtuman seurauksena, esimerkiksi nivelen mennessä sijoiltaan ja tällöinkin repeämä on useimmiten jänteen lävistävä. Tämän tyyppistä voimakasta tapahtumaa ei yhtiön mielestä käy ilmi vahinkotapahtumakuvauksesta tai alkuhoidon tiedoista saaduista lääkäriasiakirjoista. Mikäli jänne repeää lievemmän vammamekanismin seurauksena, ovat lääketieteellisen tietämyksen ja kokemuksen mukaan repeämään oleellisesti myötävaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat seikat, kuten kudosrappeuma. Tällainen vähitellen kehittyvä kudosrappeuma ei yhtiön mukaan välttämättä aina aiheuta oireita ennen tapaturman sattumista.
Vakuutusyhtiö pitää tapaturman osuutta korvattuna eikä perusteita ole korvausten maksamiselle yksityistapaturmavakuutuksesta 12.6.2011 jälkeiseltä ajalta.
Vakuutetun lisäkirjelmä
Vakuutettu toteaa toimittamassaan lisäselvityksessä vasemman kätensä olevan edelleen kipuileva ja hankala käyttää. Vakuutettu on toimittanut käden tilasta selvitykseksi ortopedin 28.12.2011 laatiman E-lausunnon. Lisäksi vakuutettu viittaa vakuutusyhtiön vastineeseen ja ihmettelee, miksi vakuutusyhtiö on korvannut saman vamman hoitona 28.7.2011 tehdyn leikkaushoidon ja maksusitoumuksessa vielä myöntää olkapään tarvinneen leikkaushoitoa. Vakuutettu ei ymmärrä, miten silloin voi olla kyseessä tapaturmasta riippumaton oireilu.
Vakuutusyhtiön lisävastine
Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetun lisäselvitys ei aiheuta muutosta korvausasiassa annettuun ratkaisuun. Vakuutetun lisäselvityksessään mainitsemat maksusitoumus ja leikkauksen korvaaminen perustuvat vakuutetun sairauskuluvakuutukseen. Sairauskuluvakuutuksesta korvataan sairauden hoidosta aiheutuvia kuluja vakuutusehtojen mukaisesti. Sen sijaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairausperäistä oireilua, kuten yhtiö on aiemmassa vastineessa todennut.
Lääketieteellinen selvitys
Merkinnän 11.4.2011 mukaan sairausloma ajalla 11.4.2011 – 15.4.2011. A-lääkärintodistusten perusteella vakuutettu työkyvytön ajalla 11.4.2011 – 12.6.2011 sekä ajalla 28.7.2011 – 25.10.2011. B-lääkärinlausunnon 15.6.2011 perusteella vakuutettu työkyvytön ajalla 13.6.2011 – 31.8.2011. E-lääkärinlausunnon 28.12.2011 mukaan vakuutettu on täysin kykenemätön tekemään työtään ajalla 1.1.2012 – 29.2.2012.
Magneettitutkimuslausunnon 11.5.2011 mukaan subscapulariksessa lihasjännerajalla osittainen repeämä. IGL:n etuosassa myös osittainen repeämä ja nivelkapseli venyttyneen näköinen.
B-lääkärinlausunnon 15.6.2011 mukaan kipuja edelleen olkapäässä, rasituksessa pahenevat. Työkykyinen ei ole, olkapääleikkaus suunnitteilla. Adduktiossa nousee ad 170 astetta, etu elevaatio 120 astetta. Abduktio hankalin, rotaatiot normaalit. Palpoiden aristusta jonkin verran acromiomin ala-lateraalialueella ja deltan päältä.
E-lausunnon 1.7.2011 mukaan vakuutetulla ollut selkeä tapaturma, tippunut traktorin hytistä ja jäänyt roikkumaan vasemman olkapään varaan, jottei olisi lyönyt takaraivoa. Roikkunut koko painon varassa vasemmalla olkapäällä ja traktorin hytistä tullut jonkin verran alaspäin, joten G-voima vaikuttanut. Vakuutetulle on jäänyt kipu vasempaan olkapäähän ja MRI:ssä todettu bicepsin luksaatio ja sucscapulariksen repeämä. AC-nivel ollut myös turvoksissa. Vakuutetun kliinisissä tutkimuksissa todetaan nostovoima heikoksi ja bicepsissä luksaation tunnetta.
Merkinnän 21.9.2011 mukaan vakuutetulle on tehty heinäkuussa 2011 vasemman olan artroskopia, biceps-tenotomia, claviculan lateraalipään resektio ja acromioplastia. Kuntoutuksessa olan jäykkyys ja kipu haittaavat. Postoperatiivisesti olkapäähän kehittynyt adhesiivinen capsuliitti ja sen hoito on konservatiivinen, lisäksi aktiivinen kuntoutus ja fysioterapia.
E-lausunnon 28.12.2011 mukaan vakuutettu oli murtanut työtapaturmassa vasemman ranteensa vuonna 2008. Ranteeseen oli jäänyt kipua. Nyt vasemman ranteen magneettikuvaus. Lausunnossa mainitaan lisäksi, että hankalinta vakuutetulla on yösärky vasemmassa olkapäässä, joka valvottaa öisin. Särkylääkkeet eivät auta. Vakuutettu ottaa uudelleen yhteyttä ennen sairasloman päättymistä.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Lausunnon mukaan olkapään ultraäänitutkimus ei ole tuonut esiin kiertäjäkalvosinta läpäisevää repeämää. Vasemman olkapään magneettikuvauksessa 11.5.2011 on radiologian erikoislääkärin lausunnon mukaan todettu lavanaluslihaksessa jännerajalla osittainen repeämä ja olkanivelen etuosan alaosan nivelsiteessä osittaiseen repeämämuutokseen viittaavaa löydöstä ja myös nivelkapselissa venyttymätyyppistä löydöstä. Magneettikuvaus on tuonut esiin olkalisäke-solisluunivelessä nivelrikkokehitykseen viittaavaa muutosta ja olkalisäkkeen alaisen tilan tavanomaisesta poikkeavaa kapeutta. Ylemmän lapalihaksen jänteessä on todettu lievää jännetulehdusmuutosta, mutta jänteessä ei ole todettu repeämää kuten ei myöskään alemman lapalihaksen jänteessä. Nivelkuopan reunuksessa ei magneettikuvauksessa ole tullut esiin repeämää. Magneettikuvauksen mukaan hauislihaksen pitkän pään jänne oli säännöllinen ja kulki uurteessaan eli sijoiltaanmenoa jänteessä ei ollut todettavissa.
Sairauskertomusmerkinnästä 21.9.2011 ilmenee, että vakuutetulle on tehty heinäkuussa 2011 vasemman olkapään tähystystoimenpide, johon on ilmeisesti liittynyt hauislihaksen pitkän pään jänteen katkaisutoimenpide, solisluun etäisemmän pään poistoleikkaus sekä olkalisäkkeen muovaustoimenpide.
Tuorein vakuutetun tapauksessa käytettävissä oleva lausunto on E-lääkärinlausunto 28.12.2011. Kyseisestä E-lääkärinlausunnosta ilmenee, että vakuutetulla on todettu vasemmassa ranteessa murtuma vuonna 2008 ja hoitoon hakeutuminen 28.12.2011 on liittynyt kyseisen ranteen oireiluun. Kyseiseen ranteeseen on tehty 28.12.2011 magneettikuvaus. Lausunnossa on kuvattu myös oikean olkapään oireilua. Oikean olkapään jäätynyt olkapää (frozen shoulder) -tilanne mainitaan täysin samanlaiseksi kuin aikaisemminkin. Vasemmassa olkapäässä mainitaan esiintyvän oireilua, joka valvottaa asianomaista öisin.
Johtopäätöksinään Pihlajamäki esittää, että vakuutetun tapauksessa on kyse vasempaan olkapäähän kohdistuneesta tapaturmasta. Vasemman olkapään magneettivarjoainekuvaus 11.5.2011 on radiologin lausunnon mukaan tuonut esiin olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkokehitykseen viittaavaa muutosta sekä ahdas olka -oireyhtymään viittaavaa olkalisäkkeen alaisen tilan kaventumaa ja ylemmän lapalihaksen jänteen jännetulehdukseen viittaavaa muutosta, jotka ovat sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen liittyviksi sopivia muutoksia. Lavanaluslihaksen kiinnityskohdan seudussa lihasjännerajalla oli lausunnon mukaan todettavissa osittaiseen repeämään viittaavaa muutosta. Osittaiset eli ei-läpäisevät kiertäjäkalvosimen repeämät ovat usein sairausperäiseen kehitykseen liittyviä. Magneettikuvaus ei lausunnon mukaan tuonut esiin nivelkuopan reunuksessa tai hauislihaksen pitkän pään jänteessä sen nivelkuopan reunuksen kiinnityskohdassa tai sen sijainnissa poikkeavaa.
Käytettävissä olevat tiedot sittemmin heinäkuulla 2011 tehdyksi mainitusta olkapään tähystys-leikkaustoimenpiteestä ovat puutteelliset. Sairauskertomusmerkinnän 21.9.2011 mukaan kyseisessä toimenpiteessä on tehty hauislihaksen pitkän pään jänteen katkaisutoimenpide sekä solisluun ulomman pään poisto ja olkalisäkkeen muovaustoimenpide. Kyseiseen sairauskertomusmerkintään on merkitty diagnoosiksi olkalisäke-solisluunivelen vaurio ja hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno.
Solisluun ulomman pään poistoa leikkaustoimenpiteenä käytetään olkalisäke-solisluunivelen oireilevan nivelrikkosairauden hoitoon. Olkalisäke-solisluunivelen vaikea-asteisempi tapaturmavamma kuvatunkaltaisessa vahinkotapahtumassa on epätodennäköinen. Olkalisäke-solisluunivelen vaurio tai sijoiltaanmeno aiheutuu yleensä tapaturmavammoissa, joihin liittyy kaatuminen kyseisen olkapään päälle. Tämänkaltaista vahinkotapahtumamekanismia tässä asianomaisen tapauksessa ei kuvattu tapaturmavammaan 8.4.2011 liittyneen.
Asianomaisen tapauksessa on magneettikuvauksessa ollut viitettä ahdas olka -oireyhtymästä ja ylemmän lapalihaksen jänteen jännetulehdusmuutoksesta tähän liittyen. Leikkaustoimenpiteessä mainitaan tehdyn olkalisäkkeen muovaustoimenpide, joka on ahdas olka -oireyhtymän hoidossa käytettävä toimenpide, jolla avarretaan olkalisäkkeen alaista tilaa. Olkapään toimenpiteen yhteydessä mainitaan tehdyn myös hauislihaksen pitkän pään jänteen katkaisutoimenpide. Magneettikuvauksessa hauislihaksen pitkän pään jänteen vauriota tai sijoiltaanmenoa ei tullut esiin. Sairauskertomusmerkinnässä on edellä kuvatun mukaisesti mainittu tilanteeseen liittyneen hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno.
Hauislihaksen pitkän pään jänteen muutokset ovat usein sairausperäiseen kehitykseen liittyviä. Sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen heikentämä hauislihaksen pitkän pään jänne katkeaa usein sinänsä tavanomaisen, usein erilaisiin esineen nostotapahtumiin liittyvän ponnistuksen yhteydessä ilman, että olkapään seutuun kohdistuu mitään tapaturmaa. Hauislihaksen pitkän pään jänteen vaurioituminen tai sijoiltaanmeno asianomaisen tapauksessa kuvatun vahinkotapahtuman yhteydessä on epätodennäköistä. Hauislihaksen pitkän pään jänteen sijoiltaanmeno ja vaurio sopivat liittyväksi sairaus- ja rappeumaperäiseen kehitykseen, josta magneettikuvaus tässä vakuutetun tapauksessa antoi viitettä.
Käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioiden on Pihlajamäen mukaan vahinkotapahtuman 8.4.2011 osuus oireilusta tullut vakuutusyhtiön korvauksissa huomioiman ajanjakson aikana jo korvattua. Pitkittyneeseen olkapään oireiluun ovat Pihlajamäen käsityksen mukaan olennaisesti myötävaikuttaneet magneettikuvauksessa ja tähystyksessä esiin tulleet sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen olennaisella myötävaikutuksella syntyneiksi sopivat kudosmuutokset.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.
Vakuutetun vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Ehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.
Ehtokohdan 2.2.1 mukaan hoitokuluja korvataan siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain perusteella. Hoitokuluja korvataan tapaturmavakuutuslain, maatalousyrittäjien tapaturmavakuutuslain, liikennevakuutuslain, perusopetuslain, sairausvakuutuslain ja potilasvahinkolain perusteella. Jos hoitokulujen korvaamisesta on säädetty laissa, on korvausta haettava ensin kyseisen lain perusteella.
Vakuutetulle on sattunut tapaturma 8.4.2011. Tapaturma on sattunut traktorista pois astuttaessa vakuutetun tehdessä töitä yrittäjänä, joten tapaturmaa on käsitelty myös lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella. Selvitystä siitä, onko asiaa käsitelty liikennevakuutuksen perusteella, ei lautakunnalla ole ollut.
Lakisääteisen tapaturmavakuutuksen perusteella vakuutettu on saanut korvauksia 12.6.2011 asti. Vakuutettu on hakenut tapaturman aiheuttamien vammojen jatkuneen oireilun, hoidon ja työkyvyttömyyden vuoksi yksityistapaturmavakuutuksesta tämän päivämäärän jälkeisiä hoitokuluja sekä päivärahakorvausta. Vakuutetulle 28.7.2011 tehty olkapääleikkaus on korvattu vakuutetun sairausvakuutuksen perusteella.
Jotta todetut vammat voisivat tulla yksityistapaturmavakuutuksesta korvattaviksi, tulee vakuutetun voida osoittaa niiden olevan syy-yhteydessä sattuneeseen tapaturmaan. Lautakunnan käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetulle tehdyissä tutkimuksissa ei ole tuotu esiin sellaisia löydöksiä, joiden voitaisiin todennäköisin syin katsoa johtuvan tapaturmasta 8.4.2011. Löydökset, kuten ahdas olkapää-oireyhtymään viittaavat muutokset, olkalisäke-solisluunivelen nivelrikkomuutokset ja ylemmän lapalihaksen jänteen jännetulehdus, ovat sairausperäisiä. Vakuutetulle 28.7.2011 tehtyä toimenpidettä ei lautakunnan käsityksen mukaan ja lautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon viitaten voida myöskään pitää tapaturmaperäisten vammojen hoidoksi tehtynä.
Yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi kuuluu se osuus vammoista, joiden voidaan lääketieteellisin perustein katsoa aiheutuneen nimenomaan kyseessä olevasta tapaturmasta sen sattumismekanismi huomioon ottaen. Vakuutetun tapaturmasta antama kuvaus huomioiden on sen tyyppisessä tilanteessa syntyvänä tapaturmaperäisenä vammana lautakunnan käsityksen mukaan pidettävä revähdystasoista vammaa, jonka osuus on lautakunnan mielestä tullut 12.6.2011 mennessä korvatuksi. Tämä ei tarkoita, etteivätkö vakuutetulla todetut vammat ole voineet osittain syntyä tapaturman yhteydessä. Vammoihin ovat kuitenkin olleet todennäköisimmin olennaisesti vaikuttamassa vakuutetulla todetut sairausperäiset muutokset, joiden johdosta normaalisti revähdysvamman aiheuttavassa tapaturmassa vakuutetulle on syntynyt revähdystä laajempi vamma.
Lautakunta toteaa näin ollen, että koska yksityistapaturmavakuutuksesta sen ehtojen mukaisesti korvataan vain tapaturmasta aiheutuneet vammat, ei vakuutetulla todettujen, sairausperäisiksi luokiteltavien vaivojen kuten ahdas olkapää-oireyhtymän tai nivelrikon hoito ole yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa.
Lautakunta pitää edellä mainituin perustein vakuutusyhtiön päätöstä yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen mukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Allenius.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA