Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1987) oli 6.9.2013 body combat -tunnilla. Kun hän otti sivuaskelta, hänen vasen jalkansa otti kiinni lattiaan ja nilkka vääntyi sisäänpäin. Nilkan vääntymisen jälkeen A kaatui lattialle. Tapaturman jälkeen nilkka kipeytyi ja A hoiti sitä levolla, kylmähoidolla ja kipulääkkeellä. A kaatui 8.9.2013 portaissa porrastasanteelle oikean polven päälle, jolloin vasen jalka jäi taakse ja vasen nilkka vääntyi ja iskeytyi portaan reunaan. Nilkan kipu paheni jalkapallopelissä 10.9.2013 ja A hakeutui oireiden vuoksi lääkärin tutkittavaksi 11.9.2013. Nilkka tähystettiin 18.9.2013. A haki nilkan tutkimus- ja hoitokuluista korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi tutkimus- ja hoitokuluja 13.9.2013 saakka. Tämän jälkeen aiheutuneiden kulujen osalta yhtiö katsoi, että tutkimuksen ja hoidon tarve ei johtunut tapaturmasta, vaan sairausperäisestä tai pidemmän ajan kuluessa kehittyneestä tilasta.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Ennen tapaturmaa 6.9.2013 A:n vasemmassa nilkassa ei ole ollut minkäänlaisia oireita. A on harrastanut erittäin paljon liikuntaa koko elämänsä ajan ja monet hänen harrastamistaan urheilulajeista rasittavat niveliä. Tapaturman jälkeen ilmeni voimakasta nilkan turvotusta ja kovaa kipua painovarauksen seurauksena, mikä selkeästi viittaa tapaturmaperäiseen vammaan. A viittaa tältä osin myös tähystyksen suorittaneen lääkärin näkemykseen. A katsoo, että hoito yksityisellä sairaanhoitosektorilla on ollut välttämätöntä sekä vamman tilan että muuten uhanneen työkyvyttömyyden pitkittymisen vuoksi ja vaatii korvausta nilkan tutkimus- ja hoitokuluista myös 13.9.2013 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Vakuutusyhtiö viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on todettu vasemmassa nilkassa rustovaurioalue, jossa kyseessä olevan vaurion alaisessa luussa on useita kystia eli nesterakkuloita ja nilkan takatilassa useampia irtopaloja. Löydökset eivät selity tapaturmilla 6.9.2013 ja 8.9.2013 eikä niiden voida katsoa syntyneen em. tapaturmien seurauksena. Todennäköisemmin niissä on kyse sairausperäisestä tai pidemmän ajan kuluessa kehittyneestä tilasta (toistuvat vammat tai rasitus, joka on käynnistänyt kystisen rustovauriokehityksen). Yhtiö pitää korvauspäätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, ettei päätöstä tule suosittaa muutettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 12.9.2013, 13.9.2013 ja 18.9.2013, sairauskertomustekstejä ajalta 12.9.2013–30.1.2014 sekä värikuvia nilkan tähystystoimenpiteestä.

Sairauskertomustekstin 12.9.2013 mukaan A on tullut tapaturma-asemalle työterveyshuollon lähetteellä. Työterveyshuollossa otetussa röntgenkuvassa on todettu telaluun sisemmällä puolella luu-rustomuutos ja ultraäänitutkimuksessa venytysmuutos etummaisessa telaluu-pohjeluusiteessä (FTA-ligamentissa). A on kertonut vastaanotolla, että hänellä on ollut aiemmin useita nilkkojen nivelsidevammoja. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu vasemman nilkan seudussa lievää turvotusta ja tunnustellen arkuutta etummaisen telaluu-pohjeluunivelsiteen kohdalla. Kehräsluu ja sääriluu tai sääriluun ylempi osa eivät ole aristaneet. Nilkkanivelessä ei ole todettu epävakaisuutta. Tapaturma-asemalla on otettu röntgenkuvat, joissa on radiologin lausunnon mukaan nähty luurustomuutoksia sekä voimakas kohonnut nestemäärä ylemmässä nilkkanivelessä. Radiologin arvion mukaan nilkan röntgenkuvassa ei ole ollut todettavissa tuoreita tapaturmaperäisiä muutoksia. A:ta tapaturma-asemalla hoitanut lääkäri on arvioinut, että luurustoinen telaluussa todettu pesäke on todennäköisesti ollut nilkassa jo pidemmän aikaa. Diagnoosiksi on asetettu vasemman nilkan nyrjähdys ja luu-rustokappaleita irrottava telaluun sairaus (osteochondritis dissecans) vasemmassa nilkassa.

A:lle on 13.9.2013 tehty vasemman nilkan magneettitutkimus yksityissektorilla. E-lausunnon 13.9.2013 mukaan tutkimuksessa on todettu telaluun sisemmässä nurkassa 2,4 cm x 1,2 cm kokoinen luurustoinen muutos (osteokondraalinen leesio). Ruston alla on todettu noin 3 mm kokoisia rakkuloita (kystia) ja nilkkanivelessä takaosassa suurempi, noin 5 mm kokoinen irtokappale. Sääriluun etummaisessa nivelpinnassa on ollut reaktiivista kerrostumaa ja ylemmässä nilkkanivelessä runsaasti korostunut nestemäärä. Nilkan kliinisen tilan ja magneettitutkimuksen perusteella A:ta tutkinut ortopedi on suositellut nilkan tähystystoimenpidettä. Toimenpidekertomuksen 18.9.2013 mukaan nilkan etuosissa on todettu nivelkalvon tulehdusta (synoviittia). Telaluun sisemmällä puolella on todettu luurustoinen vaurio. Nivelraossa on todettu irronneita rustokappaleita. Irtonaista rustoa on ollut vielä osittain kiinni telaluussa. Rustokappaleet on poistettu tähystysinstrumenteilla ja lisäksi on tehty kyseisellä nivelrustopinnan muutoskohdalla luunalaiseen rustoon tähystystoimenpide (abraasio) ja rei’itys teräväkärkisillä instrumenteilla. Tähystystoimenpiteen lisäksi on samassa yhteydessä tehty avoleikkaustoimenpide, jossa on nilkan takaosaan tehdyn avauksen kautta poistettu vielä kaksi irtopalasta.

Kontrollikäyntiä 30.1.2014 koskevan sairauskertomustekstin mukaan nilkka on tuntunut jo varsin hyvin kestävän rasitusta. Välillä nilkka on ollut lähes oireeton, välillä on ollut lievähköä kipua ja epämukavaa tunnetta. A on tehnyt noin kymmenen kilometrin kävelylenkkejä ja kokeillut juoksua juoksumatolla, mitä nilkka on tuntunut kestävän kohtuullisen hyvin. Kliinisessä tutkimuksessa nilkassa on todettu lievää turvotusta. Ylemmän nilkkanivelen liike on käytännössä ollut normaali ja nilkka on ollut vapaa. Tunnustellen ei ole todettu voimakkaita arkuuksia. Kontrolliröntgenkuvassa telaluun luurustovaurioalue on kuvantunut varsin siistinä eikä irtopaloja ole ollut näkyvissä. A on saanut ohjeet asteittaiseen rasituksen lisäämiseen ja kehotuksen hakeutua kontrollikäynnille tarvittaessa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä.

Pihlajamäki käy lausunnossaan läpi esitettyjä tapahtumatietoja ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviä tietoja. Pihlajamäki katsoo, että tapaturma-aseman sairauskertomusmerkinnän 12.9.2013 seikkaperäinen ja yksityiskohtainen tilankuvaus ei viittaa lainkaan vaikea-asteisempaan vasemman nilkan tapaturmavammaan. Nilkan seudussa mainitaan todetun lievä turvotus. Nilkkanivelessä ei ole todettu epävakaisuutta eikä ulkoisesti mitään vammamerkkejä ole ollut todettavissa. Nilkan liikeradan vajettakaan ei kuvata todetun. A:n nilkassa on röntgenkuvauksessa ja magneettikuvauksessa todettu telaluun luurustoinen muutos (osteochondritis dissecans).

A:n ikäryhmässä todetaan kuvatun kaltaista telaluun luurustoista muutosta sairausperäisen kehityksen seurauksena ilman, että nilkan oireilun alkuun liittyy mitään nilkan tapaturmaa. A:lle 6. ja 8.9.2013 sattuneiden vahinkotapahtumien seurauksena kyseisen muutoksen syntyminen terveeseen normaalirakenteisen nilkan telaluuhun on epätodennäköistä. Käytettävissä olevien tietojen perusteella Pihlajamäki pitää hyvin todennäköisenä, että A:lla todetun telaluun nivelrustopinnan muutoksen ja siihen liittyvien luurustoisen kappaleen ja irtokappaleiden syntyyn on olennaisesti myötävaikuttanut luurustoa irrottava sairaus, osteochondritis dissecans. Nilkan venähdystasoisten tapaturmavammojen 6.9.2013 ja 8.9.2013 osuus oireilusta on tullut korvatuksi 13.9.2013 mennessä. Pitkittynyt oireilu ja tähystystoimenpiteen tarve ovat liittyneet telaluussa todettuun sairausperäiseen vaurioon, tähän liittyvään osittain irronneeseen rustomuutokseen sekä irronneisiin pienempiin luurustokappaleisiin.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n vasemman nilkan tutkimus- ja hoitokuluja tulee korvata tapaturmiin 6.9.2013 ja 8.9.2013 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

A:n yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vamman, vian tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:n vasempaan nilkkaan on kohdistunut vääntymistapaturma 6.9.2013 ja uudelleen 8.9.2013. Nilkassa on tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ja 18.9.2013 tehdyssä tähystyksessä todettu telaluun alueella irronnut rustomuutos sekä rustonkappaleita. Vakuutuslautakunta viittaa A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:n nilkassa todetut, tutkimusta ja hoitoa vaatineet muutokset liittyvät todennäköisesti luurustoa irrottavaan sairauteen (osteochondritis dissecans). Lautakunta katsoo, että tapaturmien osuus nilkan oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 13.9.2013 mennessä. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä tämän jälkeen aiheutuneiden kulujen osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov