Tapahtumatiedot

Asiakirjojen mukaan vakuutettu (s. 1952) oli kaatunut lasketellessa 25.2.2012 vasemmalle olkapäälleen, joka oli kipeytynyt. Vakuutettu hakeutui lääkärin tutkimuksiin 1.3.2012 olkapään liikekivun ja yösäryn vuoksi. Röntgenkuvauksessa ei todettu vammamuutoksia, mutta nivelkulumaa olkalisäkkeen ja solisluun välisessä nivelessä (AC-nivel). Ultraäänitutkimuksessa 15.3.2012 diagnosoitiin olkanivelen kiertäjäkalvosimessa ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen repeämä. Magneettikuvauksen 4.4.2012 perusteella repeämä oli täydellinen. Rasvoittumista tai jänteen merkittävää vetäytymistä ei havaittu. Leikkauksessa 19.5.2012 jänteen todettiin irronneen kiinnityskohdastaan. Olkanivelessä ei todettu rappeumamuutoksia tai pinnetilaa aiheuttavaa ahtautta.

Vakuutusyhtiö on hylännyt 5.4.2012 ja 17.4.2012 antamillaan päätöksillä vakuutetun korvaushakemuksen vedoten yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtoihin. Niiden mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta. Vakuutusyhtiö on katsonut, että lääketieteellisen kokemuksen mukaan kuvatulla vammamekanismilla terveeseen olkapäähän aiheutuisi vain venähdysvammaan verrattava vamma, joka paranee yleensä muutamassa viikossa ilman erityisempiä hoitotoimenpiteitä. Olkapään oireet johtuivat tutkimuksissa todetuista sairausperäisistä löydöksistä, joista ei vakuutusehtojen mukaan makseta korvausta.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen ja on pyytänyt lautakunnalta ratkaisusuositusta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on uudistanut päätöksissään lausumansa seikat.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalle on toimitettu jäljennöksinä 27.3.2012 ja 17.4.2012 annetut E-lääkärinlausunnot, radiologin lausunto magneettikuvauksesta 4.4.2012, sekä keskussairaalan 19.5.2012 päivätty toimenpidekertomus ja 2.8.2012 päivätty potilaskertomusmerkintä ortopedian poliklinikalta.

Mainituista potilasasiakirjoista ilmenee muun muassa, että vakuutettu oli kaatunut vasemmalle olkapäälleen, joka oli kipeytynyt heti, ja sen jälkeen nivelessä oli ollut liikekipua ja yösärkyä. Röntgenkuvauksessa oli todettu vain kalkkeutumista ja kulumamuutoksia olkalisäkkeen ja solisluun välisessä nivelessä (AC-nivel). Ultraäänitutkimuksessa 15.3.2012 todettiin ylemmän lapalihaksen jänteen yläpinnalla 17 mm:n levyinen ja 5 mm:n paksuinen arpialue, joka kattoi lähes koko jänteen paksuuden. Muuten kiertäjäkalvosin oli säännöllinen eikä pinnettä todettu. Diagnoosina oli ylemmän lapalihaksen jänteen osittainen repeämä. Magneettikuvauksen 4.4.2012 perusteella repeämä oli täydellinen ja jänteessä vetäytymistä noin 15 mm. Rustopinnoiltaan siistissä olkanivelessä oli nestettä, olkalisäke oli tyyppiä 3 ja AC-nivelessä oli kohtalaista nivelrikkomuutosta. Ylemmässä lapalihaksessa ei todettu surkastumiseen viittaavaa rasvoittumista.

Leikkauksessa 19.5.2012 nivelen rustopinnat todettiin hyväkuntoisiksi eikä rappeumaa havaittu. Nivelkuopan reuna oli ehjä ja tukeva. Hauislihaksen jänteen kiinnityskohdassa rusto oli hieman hapsuinen. Ylemmän lapalihaksen jänteen todettiin irronneen kiinnityskohdastaan. Olkalisäke oli suora eikä viitettä pinnetilasta tullut esille. Poliklinikkamerkinnän 2.8.2012 mukaan lähtökohtaisesti hyväkuntoinen jänne oli katkennut ja se oli saatu hyvin kiinnitettyä. Kuntoutuminen oli edennyt hyvin.

Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, käsikirurgian dosentti, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaara on todennut, että vakuutettu hakeutui yleislääkärin vastaanotolle 1.3.2012. Sairauskertomusmerkintöjä tästä käynnistä ei ole käytettävissä. Röntgenlausunnon 15.3.2012 mukaan vakuutetun vasemmassa solis- ja lapaluun välisessä nivelessä oli selvä nivelrikko. Olkalisäke oli tyyppiä 2-3. Samana päivänä tehdyssä vasemman olkapään ultraäänitutkimuksessa todettiin solis- ja lapaluun välisessä nivelessä reunaosteofyytit. Hauislihaksen pitkän pään jänteen jännetupissa oli nestelisää. Ylemmän lapalihaksen jänteen etu-keskiosassa todettiin 17 mm leveä ja 5 mm paksuinen tiiviskaikuinen alue, joka kattoi lähes koko jänteen paksuuden. Lisäksi ylemmän lapalihaksen jänteen etureunassa oli laakea ohentuma. Olkalisäkkeen alaisessa limapussissa oli ylimääräistä nestettä.

E-lausunnon 27.3.2012 mukaan vakuutettu oli kaatunut lasketellessa 25.2.2012 ja vasen olkapää oli kipeytynyt. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemmassa olkapäässä täydet liikeradat sekä kipukaarioire. Vastustettu olan sisäkierto ja loitonnus aristivat hieman. E-lausunnon 17.4.2012 mukaan vakuutettu oli kaatunut suoraan vasemmalle olkapäälle, joka kipeytyi heti. Kliinisen tutkimuksen mukaan vasemman olan loitonnus oli kivulias, mutta täysi. Loitonnus- ja ulkokiertovoimat todettiin heikentyneiksi.

Vasemman olkapään 1.5 T magneettikuvauksessa 4.4.2012 todettiin radiologin lausunnon mukaan ylemmän lapalihaksen jänteen koko jänteen kattava läpäisevä repeämä, jossa oli n. 15 mm vetäytymää. Ylemmässä lapalihaksessa ei todettu rasvoittumista, mutta se oli kooltaan vähän pienentynyt. Hauiksen pitkän pään jänteen kiinnityskohdassa oli osittaista repeämää. Limapusseissa ja olkanivelessä oli kohtalaisesti nestettä. Olkalisäke oli muodoltaan tyyppiä 3. Solis- ja lapaluun välisessä nivelessä oli nivelrikkomuutokset.

Leikkauskertomuksen 19.5.2012 mukaan vasemmassa olkanivelessä oli reilusti nestettä. Rustopinnat todettiin pääosin hyväkuntoisiksi, mutta hauislihaksen pitkän pään jänteen kiinnityskohdassa oli hapsuisuutta. Ylemmän lapalihaksen jänteen todettiin revenneen kiinnityskohdastaan ja vetäytyneen 10–15 mm. Nivelkalvossa oli tulehdusta. Olkalisäkkeen alainen limapussi oli kookas ja osa siitä poistettiin. Olkalisäke todettiin suoraksi eikä viitteitä ahtaudesta todettu. Ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä korjattiin lanka-ankkurilla. Jännekudos todettiin kohtalaisen vahvarakenteiseksi.

Reilun kahden kuukauden kohdalla leikkauksesta 2.8.2012 leikatun vasemman olkapään loitonnus onnistui hieman yli vaakatason.

Johtopäätöksinä Nietosvaara on lausunut vammamekanismin jääneen vähän epäselväksi, koska toisessa E-lausunnossa sanotaan vakuutetun kaatuneen ja vasemman olan kipeytyneen, kun taas toisessa E-lausunnossa todetaan hänen kaatuneen suoraan vasemmalle olkapäälleen. Kaatumalla suoraan olan päälle laskettelumäessä ei todennäköisesti synny repeämää terveeseen kiertäjäkalvosimeen. Kuvatulla vammamekanismilla voi sen sijaan saada olkaluun murtuman tai olkanivelen venähdysvammoja, esimerkiksi olkanivelen sijoiltaanmenon.

Vakuutetun vasemmassa olkapäässä ja kiertäjäkalvosimessa on todettu rappeumamuutoksia kaikissa kolmessa kuvantamistutkimuksessa sekä suoritetussa tähystysleikkauksessa. Ylemmän lapalihaksen jänne on ollut rappeutunut ja osittain repeytynyt jo ennen kaatumista. Olkapää on kipeytynyt kaatumisesta ja ylemmän lapalihaksen jänne on todennäköisesti tämän jälkeen revennyt pikkuhiljaa kokonaan.

Vastauksina lautakunnan esittämiin kysymyksiin Nietosvaara on todennut kuvatun vammamekanismin sopivuudesta ja voimakkuudesta kiertäjäkalvosimen vammoille, että kaatumisesta olkapäälle ei tule terveen kiertäjäkalvosimen vammoja vaan murtumia tai venähdysvammoja. Rappeumamuutoksista vaurioitunut kiertäjäkalvosin voi vaurioitua kaatumisesta lisää. Jänteen repeämiseen mahdollisesti myötävaikuttanutta tapaturmasta riippumatonta sairautta koskeneen kysymyksen osalta Nietosvaara on todennut vakuutetulla olleen solis- ja olkaluun välisen nivelen nivelrikko sekä alaspäin koukkumainen olkalisäke, jotka molemmat ahtauttavat tilaa ylemmän lapalihaksen jänteelle ja edistävät jänteen rappeumamuutosten ja näistä rappeumamuutoksista johtuvan repeämän ilmaantumista. Asiakirjoissa mainitut AC-nivelen muutokset (solis- ja olkaluun välinen nivel) ahtauttavat tilaa, missä ylemmän lapalihaksen jänne kulkee. Tyypin 3 acromion eli olkalisäke on etukärjestään alaspäin kaartunut, mikä altistaa ylemmän lapalihaksen jänteen rappeumamuutoksille ja repeämille.

Vakuutetulle suoritetuista tutkimuksista röntgentutkimus oli perusteltu kuvatun kaltaisen tapaturman johdosta. Ultraääni- ja MRI -tutkimus olivat perusteltuja vaivojen jatkuessa lähinnä, jotta voitaisiin pois sulkea olkanivelen sijoiltaanmenoon liittyvät vammat.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, ovatko vakuutetulle suoritetut tutkimus- ja hoitotoimenpiteet sekä hänellä diagnosoitu vasemman olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä aiheutuneet laskettelutapaturmasta 25.2.2012 vai onko vamman syntymiseen ollut olennaisesti myötävaikuttamassa mainitusta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Kysymyksessä olevaan yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien ajalla 1.1.2011 - 31.12.2012 voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 4 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutuvia hoitokuluja ja aiheutunut pysyvä haitta sekä kuolemantapauskorvaus. Ehtokohdassa annetun nyt käsiteltävään asiaan soveltuvan määritelmän mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.

Vakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan hoitokuluina korvataan vamman hoidon ja paranemisen kannalta lääketieteellisesti tarpeelliset, lääkärin tai hammaslääkärin antamien tai määräämien hoito- tai tutkimustoimenpiteiden sekä lääkkeiden kohtuulliset kustannukset.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila etenkin yli 50-vuotiailla henkilöillä ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suureksi. Jännekudoksen rappeuma heikentää kiertäjäkalvosinta ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtumien yhteydessä. Sen sijaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan.

Nyt käsiteltävässä tapauksessa vakuutettu on asiakirjojen mukaan kaatunut vasemmalle olkapäälleen lasketellessaan 25.2.2012, jolloin hänen olkapäänsä on kipeytynyt. Lääkärinlausunnossa 17.4.2012 kaatumisen on mainittu tapahtuneen suoraan vasemmalle olkapäälle.

Lautakunta katsoo, että asiakirjatietojen perusteella kyse on ollut lähinnä olka-päähän kohdistuneesta iskuvammasta. Annetusta tapaturmakuvauksesta ei ole pääteltävissä, että olkaniveleen olisi kohdistunut vääntöä tai riuhtaisua. Nivelen ei myöskään ole kuvattu menneen tilanteessa sijoiltaan. Tämän perusteella vakuutetun olkaniveleen kohdistunut vammamekanismi ei ole ollut olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämälle tyypillinen. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kuvattu vammamekanismi sopisikin lähinnä aiheuttamaan olkaluun murtuman tai olkanivelen venähdysvammoja. Se seikka, ettei vakuutettu ollut joutunut hakeutumaan lääkärin hoitoon välittömästi tapaturman jälkeen puhuu myös merkittävien tapaturmavammojen syntymistä vastaan.

Potilasasiakirjojen perusteella vakuutetun olkanivelessä oli todettu ultraäänitutkimuksessa ja magneettikuvauksessa ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä. Lisäksi oli havaittu selviä nivelrikkoon sopivia muutoksia olkalisäkkeen ja solisluun välisessä nivelessä. Leikkauksessa 19.5.2012 on leikkauskertomuksen mukaan todettu itse olkanivelen nivelpinnat hyväkuntoisiksi. Ylemmän lapalihaksen jänne oli irronnut kiinnityskohdastaan ja sen on mainittu olleen silmämääräisesti kohtalaisen vahvarakenteinen. Merkkejä olkanivelen pinnetilasta ei ollut havaittu.

Lautakunta toteaa, että käytettävissä olevien potilasasiakirjojen perusteella vakuutetun ylemmän lapalihaksen jänteessä tai olkanivelen kiertäjäkalvosimessa ei siis ole ollut havaittavissa selviä jännerappeumaan viitanneita ulkoisia merkkejä. Toisaalta on myös lääketieteellisesti tunnettua, että jännettä heikentävät kudoksen rappeutumismuutokset eivät välttämättä ole havaittavissa vain jännettä silmämääräisesti tarkastellessa. Lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan vakuutetun olkanivelen rakenne ja alueella havaittu nivelrikkokehitys ovat olleet jänteen rappeumamuutoksille ja jännerepeämille altistavia.

Selostettujen seikkojen perusteella ja ottaen huomioon, että tässä tapauksessa kuvattu tapaturmamekanismi ei ole sopinut tyypillisesti aiheuttamaan olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämistä, lautakunta katsoo, että vakuutetun ylemmän lapalihaksen jänteen repeämiseen tapaturman 25.2.2012 yhteydessä on täytynyt olla olennaisesti myötävaikuttamassa jännekudosta heikentäneitä rappeumamuutoksia. Koska vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan yksityistapaturmavakuutuksesta ei makseta korvausta siltä osin kuin tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on ollut olennaisesti myötävaikuttamassa tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, lautakunta katsoo, ettei vakuutetulla todetun kiertäjäkalvosimen repeämän hoito tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksesta.

Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 6.2 perusteella vakuutuksesta maksetaan kuitenkin korvauksena hoitokuluista kustannukset vamman hoidon ja paranemisen kannalta lääketieteellisesti tarpeellisista lääkärin antamista tai määräämistä tutkimuksista.

Lautakunta katsoo, että vakuutetun kuvaama kaatuminen ja sen jälkeiset oireet olivat joka tapauksessa olleet sellaisia, että tapaturmassa mahdollisten vammojen selvittämiseksi on ollut lääketieteellisesti tarpeellista suorittaa tutkimuksia. Lääkärin vastaanottotutkimuksen lisäksi tapaturman vuoksi tarpeellisia ovat lautakunnan näkemyksen mukaan olleet röntgen- ja ultraäänitutkimukset 15.3.2012, joiden perusteella kysymyksessä olleen vamman laatu eli jännerepeämä oli voitu diagnosoida.

Asiakirjoista ei ilmene, onko vakuutetulle aiheutunut tältä osin kustannuksia ja onko vakuutusyhtiö jo mahdollisesti maksanut niistä vakuutetulle korvauksen. Ellei näin ole tapahtunut, lautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä korvaamaan mainituista tutkimuksista aiheutuneet kulut edellyttäen, että vakuutettu niin halutessaan esittää kuluista vakuutusyhtiölle asianmukaisen selvityksen korvauksen maksamiseksi.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa vakuutetulle tapaturman vuoksi aiheellisten 15.3.2012 mennessä tapahtuneiden lääkärin vastaanottotutkimusten sekä röntgen- ja ultraäänitutkimusten kustannukset niistä esitettävää asianmukaista selvitystä vastaan, ellei vakuutusyhtiö ole jo näitä kustannuksia vakuutetulle korvannut. Muilta osin lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä asianmukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Isokoski

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander