Tapahtumatiedot

A:lle (synt. 1958) oli myönnetty hänen 31.3.2010 allekirjoittamansa terveysselvityksen perusteella työkyvyttömyysturvan sisältävä vakuutus. Vakuutus oli A:n antamien tietojen perusteella myönnetty normaaliehdoin.

A oli sittemmin joutunut työkyvyttömäksi ajalla 4.11. – 6.12.2010 vasemman käden kiertäjäkalvosinoireyhtymän johdosta. Tämän asian korvauskäsittelyssä vakuutusyhtiö sai selville, että A:lla oli ollut ennen vakuutuksen myöntämistä unettomuutta ja stressiä, joihin oli määrätty lääkitystä. Tämän perusteella vakuutusyhtiö lisäsi vakuutukseen rajoitusehdon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata työkyvyttömyyttä, jonka syynä on uupumus, unihäiriö tai psyyken sairaus.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on, käsiteltyään kiertäjäkalvosinoireyhtymän johdosta tehtyä korvausasiaa, antanut 16.6.2011 päätöksen, jossa se on asettanut A:n vakuutukseen yksilöllisen rajoitusehdon. Tuon rajoituksen mukaan korvausta ei makseta sellaisen työkyvyttömyyden johdosta, jonka syynä on uupumus, unihäiriö tai psyyken sairaus. Rajoitus on pysyvä.

Yhtiö on perustellut ratkaisuaan sillä, että A oli käynyt lääkärissä 11.1.2007 uupumuksen vuoksi ja kertonut käytössään olleen Zopiclone-lääke, joka ei anna enää unta. Lääkäri oli määrännyt hänelle Imovane-lääkettä unettomuuteen ja kirjoittanut sairauslomaa ajalle 11. – 28.1.2007. A oli kertonut 28.3.2007 fysioterapeutille kärsivänsä kovasta stressistä. Lääkäri on 9.1.2008 määrännyt Zopinox-lääkettä univaikeuksiin ja 11.6.2009 Zopinox tai vaihtoehtona Melatoniini-lääkettä univaikeuksiin.

Mikäli nämä tiedot olisi annettu vakuutusyhtiölle terveysselvityksessä, olisi yhtiö myöntänyt vakuutuksen, mutta edellä mainitulla rajoitusehdolla varustettuna. Yhtiön mielestä A oli laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella, minkä johdosta yhtiöllä on ollut oikeus rajoittaa vastuunsa siihen, mikä se olisi ollut, mikäli oikeat tiedot olisi annettu terveysselvityksessä.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen lisätä hänen vakuutukseensa uupumusta, unihäiriötä ja psyykkistä sairautta koskeva rajoitusehto. A katsoo, että hänen tiedonantovelvollisuutensa laiminlyönti on ollut vähäistä.

A:n mukaan hänellä on kyseisenä vakuutusyhtiön mainitsemana ajanjaksona ollut normaaleihin elämän pulmatilanteisiin liittyviä väliaikaisia univaikeuksia, jollaisista suurin osa suomalaisista ajoittain eri syistä kärsii. A oli käsittänyt kysymyksen aiheet pysyviksi diagnooseiksi ja aivan erityyppisiksi ja jatkuvaa hoitoa vaativiksi tiloiksi. Hänellä ei ole ollut uupumusta ja pysyvää unihäiriötä. Hänellä itsellään kuten myöskään hänen lähisuvullaan ei ole ollut psyykkisiä sairauksia siten kuin sellaiset esimerkiksi Wikipediassa on määritelty (skitsofrenia, kaksisuuntainen mielialahäiriö, alkoholismi jne.).

A oli käyttänyt nukahtamislääkettä satunnaisesti isänsä vaikean sairauden aikana lokakuusta 2006 – helmikuuhun 2010 ja varmistanut työkykyään sitä vaativissa tilanteissa. A on hammaslääketieteen lisensiaatti, jonka työssä edellytetään tarkkuutta ja keskittymistä. Näillä perusteilla A katsoo, että vakuutusyhtiöllä ei ole ollut oikeutta asettaa hänen vakuutukseensa riidan kohteena olevaa rajoitusehtoa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esittämänsä perustelut. Yhtiö toteaa lisäksi, että vakuutetun menettelyä ei voida pitää vähäisenä, koska kertomatta jätetyllä tiedolla oli vaikutusta vakuutuksen myöntöpäätökseen. Ratkaisuun ei vaikuta oireiden syy, vaan se, että lääkkeitä on määrätty useasti ja vielä vajaa vuosi ennen vakuutuksen myöntämistä. Rajoitusehdon muoto ja laajuus vastaa yhtiön käytäntöä.

Oleellista terveysselvitykseen vastattaessa ei ole sairauden vakavuus tai merkittävyys vakuutetulle, vaan kysymysten perusteella normaalilla huolellisuudella toimivan vakuutetun täytyy käsittää, että kysytyistä viiden vuoden aikana todetuista oireista, sairauksista ja vammoista sekä niiden vuoksi tapahtuneista kaikista tutkimus- ja hoitokäynneistä sekä määrätyistä lääkityksistä on ilmoitettava vakuutusyhtiölle.

Oikeilla tiedoilla tehty riskiarvio on johtanut siihen, että vakuutusyhtiö olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan sillä rajoitusehdolla, joka nyt on vakuutukseen lisätty.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään

• sairauskertomuksia 10/2004 – 5/2008
• sairauskertomuksia 29.4.2005 – 28.3.2007 ja 20.9.2005 – 30.12.2010,
• lähete rtg-tutkimukseen 17.1.2008
• sairauskertomuksia 17.4.2008 – 14.9.2011
• fysioterapian lausunto 12.9.2011
• vakuutushakemus / terveysselvitys
• vakuutuskirja.

Terveysselvityksen kysymyksessä 8 on kysytty viittä viimeksi kulunutta vuotta silmällä pitäen, onko sinulla tai onko sinulla ollut hoitoa vaativa tai vaatinut unihäiriö, hoitoa vaativa tai vaatinut mielenterveyden ongelma; esim. uupumus, paniikkihäiriö, masennus, ahdistuneisuus tai stressi. A on vastannut näihin kysymyksiin kieltävästi.

Kysymyksessä 10a on kysytty, oletko ollut lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattihenkilön tutkittavana tai hoidossa. Kaikki käynnit lääkärillä, terveydenhoitajalla, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa on ilmoitettava. A on vastannut tähän kysymykseen ”kyllä” sekä myös vastannut ”kyllä” kysymykseen, todettiinko tutkimuksessa jokin sairaus tai vamma, tai määrättiinkö sinulle lääke- tai muuta hoitoa.

Lisäselvityksissään A on ilmoittanut kohtiin 10 a ja b liittyen oikean olkapään kiputilat, noidannuoli ristiselässä, silmäluomen ihottuma, normaalit vuosittaiset gynekologikäynnit ja mammografian.

Kohtaan 8 liittyen hän on ilmoittanut niska-hartiaseudun kiputilat, atooppisen ihottuman ja siitepölyallergian.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

Vakuutussopimuslain 24 §:n mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

Vakuutussopimuslain 20.3 §:n mukaan, saatuaan tiedon tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnistä tai vakuutettuun liittyvän seikan muutoksesta vakuutuksenantajan on lähetettävä vakuutuksenottajalle ilman aiheetonta viivytystä ilmoitus siitä, miten ja mistä ajankohdasta lukien vakuutusmaksu tai muut sopimusehdot muuttuvat. Ilmoituksessa on mainittava, että vakuutuksenottajalla on oikeus irtisanoa vakuutus. Jos vakuutuksenantaja ei lähetä ilmoitusta tässä momentissa säädetyllä tavalla, se menettää oikeutensa muuttaa maksua tai ehtoja.

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A laiminlyönyt hänelle vakuutussopimuslain 22 §:n nojalla kuuluneen tiedonantovelvollisuutensa vähäistä suuremmalla huolimattomuudella vastatessaan terveysselvitykseen 31.3.2010 siten kuin on kaavakkeelle merkinnyt ja lisätietoja antanut.

Tapauksen arviointi

A ei ole ilmoittanut kohtiin 10 a ja b liittyen olleensa lääkärin vastaanotolla unihäiriöiden ja stressin johdosta. Hän ei ole myöskään kertonut, että näihin vaivoihin on määrätty lääkettä. A on vastannut terveysselvityksen kohdassa 8 kieltävästi hoitoa vaativaan tai vaatinutta unihäiriötä sekä mm. uupumusta ja stressiä koskeneeseen kysymykseen.

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusyhtiöiden normaalikäytäntönä on rajata unihäiriöt ja mielenterveyden sairaudet vakuutusturvan ulkopuolelle. Esillä olevassa tapauksessa A on laiminlyönyt ilmoittaa tältä osin relevantit lääkärikäynnit kysymyksessä 8. A:n olisi tullut joka tapauksessa kysymykseen 10a vastatessaan ilmoittaa kaikki käynnit lääkärillä, terveydenhoitajalla, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla yms. terveydenhuollon yksiköissä.

A:n laiminlyöntiä ei voida pitää vakuutussopimuslain 24 §:ssä tarkoitetuin tavoin vähäisenä. Vakuutusyhtiöllä on tämän johdosta ollut oikeus asettaa vakuutukseen jälkikäteen rajoitusehto, minkä perusteella vakuutusturvan sisältö vastaa sitä, millaiseksi se olisi muodostunut, jos A olisi täyttänyt hänelle kuuluneen tiedonantovelvollisuutensa jo vakuutusta hakiessaan.

Vakuutusyhtiön nyt riidan kohteena olevasta päätöksestä 6.6.2011 kuitenkin ilmenee, ettei yhtiö ole tuolloin vakuutussopimuslain 20.3 §:ssa säädetyin tavoin ilmoittanut vakuutuksenottajalle hänen mahdollisuudestaan irtisanoa vakuutus. Mainitun lainkohdan mukaan yhtiö on siten menettänyt oikeutensa muuttaa vakuutusehtoja sen A:n tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin johdosta, josta nyt esillä olevassa asiassa ja yhtiön päätöksessä 6.6.2011 on ollut kysymys.

Johtopäätös

Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö poistaa A:n vakuutukseen 6.6.2011 lisäämänsä rajoitusehdon.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila ja Kummoinen. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA