Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1946) on vakuutusyhtiölle 23.12.2010 tekemässään vahinkoilmoituksessa kertonut tippuneensa 15.9.2009 mökin pohjaa tehdessään lattiasta läpi. Vakuutetun vasen lonkka oli kipeytynyt, ja hän oli hakeutunut lääkärin hoitoon 3.2.2010. Vakuutetulla todettiin sarvennoisen seudun limapussin ärsytystila sekä keskisen pakaralihaksen ja sen kiinnityksen osittainen repeämä, jotka leikattiin 29.4.2011. Vakuutettu on hakenut korvausta lonkan hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö ei ole maksanut vakuutetulle mitään korvauksia. Yhtiön mukaan potilasasiakirjoista ei ilmene vahinkoilmoituksen mukaista vahinkotapahtumaa. Vakuutetulle tehdyssä magneettitutkimuksessa ei myöskään ole todettu tapaturmaperäisiä vammalöydöksiä. Sen sijaan vakuutetulla on todettu ison sarvennoisen limapussin tulehdus, joka on sairausperäinen vaiva.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että yhtiö korvaa hänelle lonkkatapaturmasta aiheutuneet kulut sekä korvausta pysyvästä vammasta 200.000 euroa. Vakuutettu oli kaatunut pahasti mökillä syksyllä 2010. Vakuutetun lonkka oli alkanut kipeytyä kovasti muutaman viikon päästä, ja hän oli mennyt lääkäriin. Lonkka oli leikattu puolitoista vuotta myöhemmin. Kirurgin mukaan ontuminen jää, koska lihaksisto oli surkastunut niin, ettei sitä saatu enää korjattua. Vasen jalka/lonkka on epävakaa ja arvaamaton, ja se on pettänyt monta kertaa.

Vakuutettu on ensimmäisellä lääkärikäynnillä 3.2.2010 varmasti maininnut tapaturman. Hän ei ollut mennyt lääkäriin vain vakuutusyhtiön takia, kun jalka oli toiminut jotenkin. Vakuutetun lonkissa ei ole ollut mitään oireita tai kipuja ennen tapaturmaa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan aiemmista päätöksistään poiketen katsonut, että vakuutetulle on sattunut 15.9.2009 vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa hän on loukannut vasemman lonkkansa. Yhtiön mukaan vakuutettu on kuitenkin voinut saada tapaturmassa enintään pakaran ruhjevamman, joka yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella paranee muutamassa viikossa. Näin ollen tapaturmasta johtuva hoidon tarve on ollut ohi jo vakuutetun hakeutuessa hoitoon. Yhtiöön ei ole tehty vahinkoilmoitusta vuonna 2010 sattuneesta vahinkotapahtumasta.

Vakuutetulle tehdyissä tutkimuksissa ja toimenpiteessä on todettu ison sarvennoisen limapussitulehdus, joka on vaurioittanut vasenta pakaralihasta. Tutkimuksissa ei ole todettu traumaperäisiä muutoksia. Yhtiön mukaan hoidon tarve on aiheutunut tapaturmasta riippumattomasta tilasta vakuutetun vasemmassa isossa sarvennoisessa ja pakaralihaksessa. Näin ollen yksityistapaturmavakuutuksesta ei voida maksaa korvauksia.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on ollut käytössään vakuutettua koskevia sairauskertomustietoja ajalta 3.2.2010 - 24.9.2015.

Ensikäynnin sairauskertomusmerkinnän 3.2.2010 esitietojen mukaan vakuutetulla on ollut vasemman lonkan ja jalkaterän pidempiaikaista kipuilua. Oireita on ollut yli puolen vuoden ajan, eikä nyt ole ollut mitään loukkaantumista. Kliinisessä tutkimuksessa todettiin vasemmassa lonkassa ison sarvennoisen seudussa aristusta viitaten limapussiärsytykseen. Lonkan liikkeet olivat normaalit, eikä liikerajoituksia ollut. Jalkaterän vääntöliikkeissä jalkaholvin alueella oli aristusta.

Sairauskertomusmerkinnän 25.2.2010 mukaan lonkan röntgentutkimuksessa ei todettu poikkeavaa. Magneettitutkimuksessa 7.9.2010 todettiin sarvennoisen seudun limapussin ärsytystila sekä keskisen pakaralihaksen ja sen kiinnityksen osittainen repeämä.

Sairauskertomusmerkinnän 31.3.2011 mukaan kävely on jonkin verran ontuvaa, lonkan liikeradat ovat hyvät, mutta sisäkierrossa erityisesti sarvennoisen seudussa on voimakas kipu. Ortopedi esitti tehtäväksi limapussin poistoa. Paksuuntunut limapussi poistettiin operaatiossa 29.4.2011. Samassa yhteydessä todettiin ison pakaralihaksen kiinnityksen repeämää sarvennoisesta, joka kiinnitettiin uudelleen.

Sairauskertomusmerkinnän 24.9.2015 mukaan isossa pakaralihaksessa on sivulla kuoppa, ei hermojuurikireyttä. Kirurgi on esittänyt lonkan oireiston johdosta tehtäväksi hermoratatutkimusta.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen on lausunnossaan todennut, että vakuutetun vasemman lonkan oireisto johtuu rakenteiden rappeumaperäisistä muutoksista sekä limapussin ärsytyksestä, joka on pitkäaikaisen kuormittumisen seurauksena kehittynyt sairausperäinen tila. Vakuutetulla todettu ison pakaralihaksen kiinnityksen repeämä on seurausta rappeumakehityksestä. Mikäli kyseisenlainen lihaskiinnityksen repeämä syntyisi vahinkotapahtuman yhteydessä, aiheutuisi siitä kova paikallinen kipu ja verenpurkauma sekä lihaksen toiminnan merkittävä alentuminen, mikä johtaisi välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulisi havaituksi.  Vakuutettu on hakeutunut hoitoon usean kuukauden viiveellä, eikä kliinisessä tutkimuksessa ole todettu vasemman lonkan rakenteiden vaurioita. Ensikäynnin yhteydessä ei myöskään ole mainintaa vahinkotapahtumasta.

Vahinkotapahtuman yhteydessä vakuutetulle on voinut aiheutua lonkan seudun ruhjevamma, joka on parantunut jo ennen hoitoon hakeutumista. Vahinkotapahtuman ei voida todeta aiheuttaneen lonkan rakenteiden vaurioita, eikä siitä ole jäänyt pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun vasemman lonkan oireilu syy-yhteydessä 15.9.2009 sattuneeseen tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä muutoksista.

Sovellettava vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista, vaikka se olisi ollut oireeton ennen tapaturmaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutetulle on riidattomasti sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, kun hän on 15.9.2009 tippunut mökin pohjaa tehdessään lattian läpi. Tapaturman jälkeen vakuutetun vasen lonkka on kipeytynyt. Vakuutetulla on 7.9.2010 tehdyssä magneettitutkimuksessa todettu sarvennoisen seudun limapussin ärsytystila sekä keskisen pakaralihaksen ja sen kiinnityksen osittainen repeämä.

Vakuutettu on hakeutunut lääkärin hoitoon 3.2.2010 eli noin viisi kuukautta vahinkotapahtuman jälkeen. Ensimmäistä tapaturman jälkeistä lääkärinkäyntiä koskevassa sairauskertomusmerkinnässä ei ole mainintaa tapaturmasta. Käynnin esitiedoissa todetaan, että vakuutetulla on ollut vasemman lonkan ja jalkaterän pidempiaikaista kipuilua eikä mitään loukkaantumisia ole ollut.

Pitkä viive hoitoon hakeutumisessa viittaa yleisesti siihen, että tapaturmasta on aiheutunut lievä vamma, kuten ruhje-, isku- tai venähdystyyppien vamma. Asiantuntijalääkärin lausunnon mukaan pakaralihaksen kiinnityksen repeämä aiheuttaa vahinkotapahtuman yhteydessä kovan paikallisen kivun ja verenpurkauman sekä lihaksen toiminnan merkittävän alentumisen, mikä johtaa välittömään tai varhaiseen hoitoon hakeutumiseen ja tulee havaituksi. Viiden kuukauden viive hoitoon hakeutumisessa viittaa siten siihen, että lonkan oireilun ja tapaturman välillä ei ole syy-yhteyttä.

Tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu traumaperäisiä muutoksia. Asiantuntijalääkärin mukaan vakuutetulla todettu limapussiärsytys on sairausperäinen tila, joka on kehittynyt pitkäaikaisesta kuormittumisesta, eikä se ole seurausta 15.9.2009 sattuneesta tapaturmasta.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun lonkan oireilun on aiheutunut tapaturmasta riippumattomista syistä eli sairausperäisistä limapussiärsytyksestä ja ison pakaralihaksen kiinnityksen muutoksesta. Ottaen huomioon sairauskertomuksiin kirjatut tutkimuslöydökset sekä viive hoitoon hakeutumisessa, syy-yhteys tapaturman ja lonkan oireiston välillä ei ole todennäköinen.

Tapaturmasta on vakuutetulle voinut aiheutua lonkan ruhjevamma, jonka on katsottava parantuneen jo ennen hoitoon hakeutumista ja josta ei siten ole aiheutunut korvattavia hoitokuluja.

Samoilla perusteilla tapaturmasta ei myöskään ole katsottava aiheutuneen vakuutetulle yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov