Haku

VKL 531/15

Tulosta

Asianumero: VKL 531/15 (2016)

Vakuutuslaji: Vastuuvakuutus

Ratkaisu annettu: 17.06.2016

Henkilövahingon korvaaminen. Lääketieteellisen syy-yhteyden arviointi. Hoitokulujen korvattavuus. Tilapäinen haitta.

Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (s. 1959) loukkasi vasemman polvensa 27.12.2014 tilanteessa, jossa hän liukastui asuntonsa patiolla seurauksin, että polvi iskeytyi maahan ja kipeytyi. A:n polvi oli operoitu aiemmin 9.12.2014, jolloin polvesta korjattiin nivelkierukka.

A haki korvausta polven hoidosta aiheutuneista kustannuksista, matkakuluista sekä kivusta ja särystä kiinteistön omistajan vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että kysymyksessä on vastuuvakuutuksesta korvattava vahinko ja että A:lle on vahingon seurauksena sattunut polven iskuvamma, jonka johdosta hänelle on suoritettu korvausta kivusta ja särystä 200 euroa. Lisäksi A:lle on korvattu lääkärinkäynnit 28.12.2014, 17.2.2015 sekä 12.3.2015 MRI-tutkimuksen kulut ja siihen liittyvät matkakulut. Magneettitutkimuksen tulosten jälkeen vakuutusyhtiö katsoi, että A:n pitkittyneet oireet, nivelkierukan uusi repeämä sekä uusintaleikkaus 28.4.2015 ovat johtuneet vanhasta rappeumaperäisestä repeämästä ja tehdyn nivelkierukan poiston jälkitilasta.

Asiakkaan valitus

A oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.

Valituksessaan A toteaa ensinnäkin, että aiemmin leikatun polven toipuminen oli lähtenyt hyvin käyntiin. A toteaa portaiden olleen vaarallisen liukkaat, minkä myös isännöitsijä oli todennut. Lisäksi A toteaa, ettei hänellä todettu Bechetin tauti liity mitenkään nyt käsillä olevaan tapaturmaan.

A toistaa vaatimuksensa vahingosta aiheutuneiden kulujen ja tilapäisen haitan korvaamisesta korkeamman haittaluokan perusteella.

Vakuutusyhtiön vastine

Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja korvauskäsittelyn kulun sekä viittaa tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.

Yhtiö toteaa, että käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, onko A:n polven oireilu lääketieteellisessä syy-yhteydessä 27.12.2014 sattuneeseen vahinkotapahtumaan. Yhtiö katsoo kuitenkin, että käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella on todettava, ettei polven oireilu ole seurausta vahinkotapahtumasta. Sen sijaan kyse on sairausperäisestä oireilusta, joka on alkanut jo ennen vahinkotapahtumaa. Yhtiö viittaa erityisesti A:lle 9.12.2014 suoritettuun polven operaatioon, jonka syynä oli polven mediaalinen kipu ilman edeltävää traumaa. Niin ikään yhtiö viittaa muuhun A:n polven oireilua koskevaan lääketieteelliseen aineistoon, jonka perusteella on yhtiön mukaan ilmeistä, että polven pitkittyneet oireet, nivelkierukan uusi repeily sekä uusintaleikkaus 28.4.2015 ovat johtuneet vanhasta rappeumaperäisestä repeämästä ja tehdyn nivelkierukan poiston jälkitilasta.

Edellä selostetuin perustein vakuutusyhtiö katsoo antamansa korvauspäätöksen olevan vakuutusehtojen mukainen, eikä korvausta A:n vaatimista hoitokuluista tule suorittaa. Samoin perustein yhtiö katsoo, ettei asiassa ole edellytyksiä suorittaa lisäkorvausta tilapäisestä haitasta.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuksenottajana olleella asunto-osakeyhtiöllä ei ollut asiassa kommentoitavaa.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioimisesta asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, ettei nyt käsillä olevassa tapauksessa kuvatulla tapaturmamekanismilla nivelkierukan repeämän synty ole mahdollinen. Karjalainen toteaa, ettei A:lle vahinkotapahtuman jälkeen tehdyssä magneettitutkimuksessa todettu polvinivelen rakenteiden vaurioita ja sisemmässä nivelkierukassa todettu löydös edustaa aiemmin tehdyn osapoiston jälkitilaa.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella Karjalainen katsoo, että vahinkotapahtuman johdosta on perusteltua korvata vahingonkärsineelle alkuvaiheen tutkimukset, mukaan lukien 12.3.2015 tehty magneettitutkimus. Samoin perustein Karjalainen katsoo, että A:lle vahinkotapahtumasta aiheutunut tilapäinen haitta asettuu Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden kohdan 1 (lievät vammat) asteikon alaosaan. Karjalaisen näkemyksen mukaan yhtiön suorittamaa 200 euroa on siten pidettävä asianmukaisena korvauksena. Karjalaisen mukaan 12.3.2015 jälkeinen myöhempi oireilu johtuu jo aiemmin kehittyneen sisemmän nivelkierukan rappeuman ja sen johdosta tehdyn kierukan osapoiston jälkitilasta sekä polven alkavasta nivelrikkokehityksestä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa siitä, ovatko A:n selän oireilu ja kiputilat 12.3.2015 jälkeiseltä ajalta syy-yhteydessä 27.12.2014 vahinkotapahtumaan. Lisäksi tapauksessa on riitaa A:lle suoritetun tilapäisen haitan korvauksesta

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tila-päisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjaan merkityn kiinteistön omistajana toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko,

- joka todetaan vakuutuskauden aikana ja

- josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka korvattavan vahingon syntymisestä on korvausta hakevalla. Vastuuvakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vastuuvakuutuksesta korvattavaan vahinkotapahtumaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on 27.12.2014 vahinkotapahtuman yhteydessä loukannut oikean polvensa. Sama polvi oli leikattu aiemmin 9.12.2014, jolloin A:lle tehtiin sisemmän nivelkierukan osapoisto. Vahinkotapahtuman jälkeen 28.12.2014 tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa eikä polven röntgentutkimuksessa ei todettu mitään poikkeavaa. Magneettitutkimuksessa 12.3.2015 todettiin sisemmän nivelkierukan vaakatasoinen ala- ja takapinnalle aukeava repeämä ja vapaan reunan kielekemäinen muutos. 28.4.2015 tehdyssä uudessa tähystyksessä todettiin aiemman nivelkierukan osapoiston jälkitila ja operaation yhteydessä poistettiin nivelkierukan huonoa kudosta sekä siistittiin osapoiston jälkeistä leikkauspintaa. Polvioireilun jatkuttua edelleen A:lle määrättiin hoidoksi mobilisaatio ja lihastoimintojen vahvistaminen.

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta siitä, onko A:n polven oireilu ja hoidon tarve 12.3.2015 jälkeiseltä ajalta seurausta vahinkotapahtumasta 27.12.2014. Karjalainen on lausunnossaan todennut, että kyseisellä vammamekanismilla ei nivelkierukan repeämän synty ole mahdollinen. Karjalaisen mukaan A:n polven oireilu 12.3.2015 jälkeen johtuu sen sijaan aiemmin kehittyneen sisemmän nivelkierukan rappeuman ja sen johdosta tehdyn kierukan osapoiston jälkitilasta sekä polven alkavasta nivelrikkokehityksestä.

Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, ettei A:n polven oireilu ja siitä aiheutuneet hoitokulut 12.3.2015 jälkeiseltä ajalta ole enää seurausta hänelle 27.12.2014 sattuneesta vahinkotapahtumasta.

A on tyytymätön myös hänelle vahinkotapahtuman johdosta suoritetun tilapäisen haitan korvauksen määrään. 

Tilapäisen haitan korvaus suoritetaan käyttäen määrittelyperusteena liikennevahinkolautakunnan normeja ja ohjeita sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksia, joita sovelletaan yleisesti vahingonkorvausta koskevassa oikeuskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja sekä suosituksia voidaan pitää yleensä vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene.

Lautakunta toteaa, että tilapäisen haitan perusteella suoritettava korvaus määritellään vamman laadun, vaikeusasteen, sen edellyttämän hoidon laadun ja toipumisen kestoajan mukaan. Korvaus tilapäisen haitan perusteella määritellään tapauskohtaisen objektiivisesti havaittavien henkilövahinkoon liittyvien seikkojen perusteella. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia.

Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voidaan ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.

Vakuutusyhtiö on arvioinut haitan kuuluvan Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden luokkaan 2 ja korvaus on suoritettu luokan alakolmanneksen mukaisena, siten että korvaus on 200 euroa. Normien mukaiset korvaukset ovat 2 luokassa 200-1.000 euroa. Liikennevahinkolautakunnan normien mukaan lieviä vammoja ovat muun muassa ruhjevamma, yksinkertainen luunmurtuma tai nivelen sijoiltaanmeno, joka paranee normaalissa odotetussa ajassa eikä vaadi leikkaushoitoa. Lieville vammoille on ominaista, että ne eivät vaadi elvytys- tai tehohoitoa, eivät vaadi leikkaustoimenpiteitä, tarvitsevat sairaalahoitoa enintään viikon, toiminnallinen toipuminen vaatii enintään kaksi kuukautta ja että vammojen pysyväisseuraukset ovat vähäiset.

Karjalainen katsoo, että vahingosta on aiheutunut Liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden perusteella arvioiden kohdan 2 (lievät vammat) mukainen tilapäinen haitta, josta korvattua 200 euroa on pidettävä asianmukaisena korvauksena.

Viitaten käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vammat sijoittuvat liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 2, lievät vammat ja luokan sisällä sen alakolmannekseen, mikä vastaa vakuutusyhtiön maksamaa korvausta. Lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön maksama korvaus tilapäisestä haitasta on asianmukainen myös henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suositusten valossa.

Lopputulos

Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita sitä muutettavaksi.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Hanén

 

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia