Haku

VKL 531/13

Tulosta

Asianumero: VKL 531/13 (2014)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 03.04.2014

Hoitokulujen korvaaminen. Selän vamma. Syy-yhteys. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Vakuutuksen voimassaolo. Vakuutuksen päättymisen jälkeen aiheutuneiden hoitokustannusten korvattavuus.

Tapahtumatiedot

Vahinkoilmoituksen 10.9.2012 mukaan A (synt. 1995) oli ollut pelaamassa jalkapalloa 19.8.2012. Vahinkoilmoituksen tietojen mukaan A:lta menivät jalat alta pelin alkupuoliskolla toisen pelaajan pelitapahtuman seurauksena. A oli viety samana päivänä sairaalaan tutkittavaksi ja hoidettavaksi.

Valituksen mukaan pelissä oli tullut tilanne, jossa vastustajan pelaaja oli vetänyt jalat alta täydessä juoksuvauhdissa ja A oli lentänyt selälleen nurmikolle. Selkään oli tullut kestämätön kipu ja vasen jalka ei enää liikkunut tai totellut käskyjä.

A haki korvausta nuorisovakuutukseen sisältyvästä vapaa-ajan tapaturmavakuutuksesta sekä sairauskuluvakuutuksesta. Vakuutuksen voimassaolo oli päättynyt 30.9.2012.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on antanut korvauspäätökset 1.10.2012 sekä 12.4.2013, joiden lisäksi yhtiö on käsitellyt asiaa uudelleen 15.7.2013.

Vakuutusyhtiö on maksanut korvauksia tapaturman johdosta 12.2.2013 saakka. Tämän jälkeiseltä ajalta korvauksia ei ole maksettu. Yhtiön saamien selvitysten perusteella selän oireet eivät 12.2.2013 jälkeen ole seurausta 19.8.2012 sattuneesta tapaturmasta, jollaisena yhtiö pitää selän ruhjetta ja venähdystä. Sen sijaan kyseessä on tapaturmasta riippumaton sairaus, nikamakaarihöltymä.

Vakuutuksesta korvataan ainoastaan vakuutuksen voimassa ollessa todetut sairaudet. A:n vakuutus on päättynyt 30.9.2012 ja hänen sairautensa on todettu vakuutuksen päättymisen jälkeen. Näillä perusteilla korvausta ei makseta myöskään nuorisovakuutuksen sairauskuluvakuutusosan perusteella.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää lautakunnan ratkaisusuositusta asiasta. A selostaa vahinkotapahtuman sattumista sekä toteaa, että hänellä ei ollut mitään selkävaivoja ennen nyt puheena olevaa tapaturmaa.

A kertoo lisäkirjelmässään 14.11.2013, että hänellä ei ole mitään käsitystä siitä, mistä hänen sairauskertomukseensa ilmestynyt diagnoosi nikaman LV molemminpuolisesta spondylolyysista on tullut, koska hoitanut lääkäri on koko ajan selvittänyt, ettei A:lla ole nikamasairautta.

A selostaa, että hänet leikattiin 14.10.2013, mutta hän ei tiedä, mitä nikamien yhteen luuduttaminen tarkkaan ottaen tarkoittaa. Koulua varten annetussa lääkärintodistuksessa kerrotaan, että A:lta on leikattu nikamansiirtymä (spondylolisteesi). Tällaisesta puhutaan silloin, kun nikama on siirtynyt yli 2 mm ventraalisuuntaan alempana olevaan nikamasolmuun nähden. Tämä ei ole sairaus.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on antanut vastineen 5.11.2013 ja täydentänyt sitä lisälausumallaan 21.11.2013.

Yhtiö toteaa, että A:lla on todettu tietokonetomografiatutkimuksessa L5-nikamassa molemminpuolinen spondylolyysi. A-todistuksessa 21.10.2013 ilmenevä diagnoosi spondylolisteesi ei muuta yhtiön kantaa asiassa. Selän oireet eivät 12.2.2013 jälkeen ole seurausta 19.8.2012 sattuneesta tapaturmasta. Kyseessä on ollut tapaturmasta riippumattoman vian tutkiminen ja hoito.

Lääkärikäynnillä 12.2.2013 on todettu, ettei magneettitutkimuksessa ole todettu poikkeavaa ja oli epäilty matala-asteista spondylolyysia. Spondylolyysin varmistamiseksi on tehty tietokonetomografiatutkimus 22.3.2013, jossa todettiin L5-nikamassa molemminpuolinen spondylolyysi.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään:

- lannerangan röntgenlausunto

- vakuutusehdot 1.7.1998

- vahinkoilmoitus 10.9.2012

- erinäistä sähköpostiviestintää osapuolten välillä

- fysioterapian merkintöjä 14. – 21.9.2012 sekä 11.10. ja 11.9.2012

- sairauskertomusmerkinnät 20.8.2012 – 17.4.2013 ja 12.2.2013

- tietokonetomografialausunto 22.3.2013

- sairauskertomus 26.3.2013

- ajanvarauskirje 26.3.2013

- lähete 18.6.2013

- A-todistus 21.10.2013

- vakuutuskirja 6.11.2013.

Sairauskertomuksesta 20.8.2012 ilmenee, että A:lla oli todettu vastaanotolla lannerangan sacrumin kohdalla keskellä vähän painallusarkuutta, samoin vasemmalla SI-nivelen kohdalla. Lantio tuntui vakaalta, mutta kipua tuntui lantion vivuttelukohdista nivusiin, josta edelleen selkään.

A:n selän tilannetta oli jääty seuraamaan ja 5.2.2013 hänelle oli tehty magneettitutkimus rasitusmurtuman ja alaselän mahdollisten vammojen epäilyn takia. Magneettitutkimus oli tehty 5.2.2013. 12.2.2013 päivätyssä sairauskertomuksessa on todettu tuosta tutkimuksesta, että siinä todettu normaalit välilevyt. Hermorakenteita painavaa ei ollut havaittavissa. SI-nivelet näkyivät normaaleina, lantioalueella ei ollut poikkeavaa. Mahdollisesti oli ykkösasteen spondylolyysi, mutta merkittävää liukumaa ei ollut.

Jatkotutkimuksena A:lle oli tehty 22.3.2013 lannerangan tietokonetomografiakuvaus. Tästä oli saatu tulokseksi, että LV-nikamassa näkyy molemminpuolinen spondylolyysi. Makuuasennossa olisteesi noin 3-4 mm. Muualla kuvausalueella ei näkynyt havaittavia muutoksia.

26.3.2013 päivättyyn sairauskertomukseen on merkitty, että ”ilmeisesti spondylolyysilinja nitkahtanut aina kuvatussa voimakkaassa retkahdusliikkeessä ja/tai silloin syntynyt lopullinen lyysi. Joka tapauksessa nyt todetut kuvantamislöydökset selittävät potilaan oireet”.

A:n lisäselvityksessä Vakuutuslautakunnalle on kerrottu, että hänet on leikattu 14.10.2013, jossa kaksi selkärangan nikamaa oli liitetty toisiinsa. A‑todistuksesta 21.10.2013 ilmenee, että merkittävin työkykyä alentava sairaus on nikamansiirtymä spondylolisteesi. A:lle oli määrätty sairauslomaa 14.10. – 4.11.2013.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Sovellettavan sopimusehdon 250.5 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös enintään yhden vuorokauden aikana vakuutetun tahtomatta syntynyt vamma tai kipeytyminen, joka on aiheutunut liikkeen tai ulkoisen voiman äkillisestä vaikutuksesta ja johon on annettu lääkärinhoitoa 14 vrk:n kuluessa vammautumisesta.

Ehdon 250.6.2 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan on myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan sairaanhoitokulujen ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin hoitokulut ja invaliditeetti on katsottava tästä tapaturmasta aiheutuneiksi.

Vakuutusehtojen mukaan korvataan myös sairauden aiheuttamia hoitokustannuksia.

Ehdon 250.2 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata kohdan 250.7 mukaisesti ”vakuutetulle vakuutuksen voimassa ollessa sattuneesta tapaturmasta tai todetusta sairaudesta johtuvat hoitokulut”.

Ehdon 250.5.4 mukaan ”sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka saadun selvityksen perusteella on todettu syntyneen vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti”.

Vakuutusehdon 250.7.1 mukaan korvausta sairaanhoitokuluista suoritetaan enintään vakuutuskirjassa tai uudistuskuitissa oleva euromäärä saman sairauden tai tapaturman osalta ja enintään siihen saakka, kunnes vakuutettu täyttää 27 vuotta.

Kysymyksenasettelu

A:lla on ollut voimassa 30.9.2012 saakka nuorisoturvavakuutus, johon on sisältynyt turva tapaturman varalta sekä sairauskuluvakuutus.

Kysymys on siitä, onko A:lla todettu, sittemmin 14.10.2013 luudutusleikkauksen tarvetta aiheuttanut selän kiputila ja siihen liittyvät hoidot korvattava joko vakuutuksen tapaturmaosan tai sairaskuluosan perusteella.

Yleisiä näkökohtia syy-yhteyden arvioinnista

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksenhakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella, eli sen perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen.

Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin se seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.

Tapauksen arviointi tapaturmavakuutuksen osalta

Niin kuin lääkärinlausunnosta 12.2.2013 ilmenee, A:lle tehdystä magneettikuvauksesta ei ole löytynyt poikkeavia traumaattisia muutoksia. Sen johdosta, että magneettitutkimuksessa oli epäilty A:lla olevan matala-asteista spondylolyysia eli nikamasiirtymää, hänelle oli tehty myös tietokonetomografiatutkimus 22.3.2013. Siinä oli varmistunut, että A:lla on L5-nikamassa molemminpuolinen spondylolyysi.

Kysymyksessä on tapaturmasta riippumaton anatominen variaatio, joka on alkanut oireilla käytettävissä olevan selvityksen perusteella arvioituna ensimmäisen kerran 19.8.2012 sattuneen tapaturman ajallisena seurauksena. Pelkkä ajallinen yhteys ei kuitenkaan ole vakuutusoikeudellisesti tarkasteltuna riittävä seikka osoittamaan, että kysymyksessä olisi tapaturmavakuutuksen perusteella korvattava traumaattinen eli tapaturman aiheuttama muutos.

Edellä mainituilla perusteilla kysymys ei ole tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavasta vammasta.

Tapauksen arviointi sairauskuluvakuutuksen perusteella

Vakuutuskirjaan 6.11.2013 on merkitty, että vakuutus päättyy 30.9.2012.

Ehdon 250.2 mukaan vakuutuksen tarkoituksena on korvata kohdan 250.7 mukaisesti ”vakuutetulle vakuutuksen voimassa ollessa sattuneesta tapaturmasta tai todetusta sairaudesta johtuvat hoitokulut”. Ehdon 250.5.4 mukaan ”sairaudella tarkoitetaan sellaista sairaanhoitoa vaativaa tilaa, joka saadun selvityksen perusteella on todettu syntyneen vakuutetun tahdosta riippumatta muutoin kuin tapaturmaisesti”.

Vakuutusehtojen 250.2 sanamuoto sallii kaksi erilaista tulkintaa. Niistä ensimmäisen mukaan määrite ”vakuutuksen voimassa ollessa” on liitetty sekä tapaturmaan että sairauteen siten, että kummankin on tultava todetuksi vakuutuksen ollessa voimassa. Toisen tulkinnan mukaan määrite ”vakuutuksen voimassa ollessa” on liitetty ainoastaan tapaturmaan, mutta se jää merkityksettömäksi, milloin oireiden todetaan täyttävän jonkin tapaturmasta riippumattoman sairauden kriteerit. Tulkinnassa on otettava vielä huomioon, että ehdon 250.5.4 perusteella sairaanhoitoa vaativa tila, joka on tapaturman aiheuttama, ei tule korvattavaksi sairausehtojen, vaan tapaturmaehtojen perusteella.

Käsillä olevassa tapauksessa A:n selän hoidot ovat alkaneet oireiden ensimmäisellä toteamisella 20.8.2012, vakuutuksen ollessa vielä silloin voimassa. Hänen näiden oireidensa syynä ollut nikaman L5 spondylolyysi, joka on edellyttänyt leikkauksen tekemistä 14.10.2013, on sinänsä todettu tietokonetomografiatutkimuksella vasta 22.3.2013.

Ottaen huomioon vakuutusehdon 250.2 epäselvyys ja se, että A:lla sittemmin sairaudesta johtuviksi todettujen oireiden hoito on alkanut vakuutuksen voimassa ollessa 20.8.2012, tulee yhtiön maksaa ehtojen mukainen korvaus vakuutusmäärän rajoissa myös vakuutuksen päättymisen 30.9.2012 jälkeen sairausehtojen perusteella.

Johtopäätös

Lautakunta suosittaa, että yhtiö maksaa A:lle ehtojen mukaisen korvauksen hänellä todetun spondylolyysin leikkauksesta 14.10.2013 sekä muistakin kertyneistä hoitokustannuksista siltä osin kuin vakuutusmäärää on vielä käyttämättä.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Kauppila, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Niemi. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia