Vakuutusyhtiö myönsi vakuutuksen yksilöllisellä rajoitusehdolla, jonka mukaan vakuutusehdoissa mainittujen rajoitusten lisäksi vakuutuksesta ei makseta korvausta hoitokuluista, jos niiden syynä on huimaus. Rajoituksen oli määrä olla voimassa viisi vuotta.

 

Vakuutettu haki 13.4.2004 korvausta MS-taudista, joka oli aiheuttanut mm. näön heikentymistä. Hän ilmoitti sairauden alkaneen 10.12.2002, mutta hoidon alkamisajankohdaksi jo tammikuun 2002. Hakemukseen liitetyn 10.12.2002 annetun B-lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu oli hakeutunut tammikuussa 2002 tutkimuksiin voimakkaan kiertohuimauksen vuoksi. Helmikuussa 2002 oli ollut usean päivän ajan vasemman silmän näön hämärtymistä. Tilanne sopi lievään optikusneuriittiin ja se korjaantui itsestään. Kesäkuussa 2002 vakuutettu oli tullut tutkimuksiin äkillisen kuulonaleneman vuoksi. Heinäkuussa 2002 tehdyssä aivojen MRI-kuvauksessa todettiin demyelinisoivaan sairauteen sopivia muutoksia. Lokakuussa 2002 tehdyn selkäydinnestetutkimuksen tulos viittasi lievään poikkeavaan vasta-ainetuotantoon. Lääkärinlausunnon mukaan oireet sopivat MS-tautiin.

 

 

Päätöksessä 14.5.2004 vakuutusyhtiö viittasi vakuutetun terveysselvityksessä antamaan tietoon huimauksesta. Terveysselvityksessä kysyttiin viiden viimeksi kuluneen vuoden osalta mm. ”Oletteko ollut sairaalassa tai laitoksessa tutkittavana tai hoidettavana?” ja ”Oletteko ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa? Kaikki käynnit lääkärillä, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa on mainittava.”

 

Vakuutuksen myöntämisratkaisua varten oli vielä pyydetty vakuutetulta sairauskertomuskopioita, jotka liittyivät huimauksen hoitoon ja tutkimiseen. Selvityksenä oli saatu keskussairaalan sairauskertomus­kopiot 17.1.2002 ja 21.3.2002 käynneiltä ja terveyskeskuksen sairauskertomuskopio 16.1.2002 käynniltä. Vakuutuksen myöntämisratkaisu perustui terveysselvitykseen ja mainittuihin sairauskertomuksiin.

 

Vakuutusyhtiön mukaan korvaushakemuksen liitteenä olevasta B-lääkärin­lausunnosta kävi kuitenkin ilmi sellaisia ennen vakuutuksen hakemista olleita vaivoja, tehtyjä tutkimuksia ja lääkärissä käyntejä, joista terveysselvityksessä ei ole mainintaa. Näitä tietoja ei toimitettu vakuutusyhtiölle silloin, kun vakuutetulta pyydettiin huimaukseen liittyviä sairauskertomuskopioita.

 

Vakuutusyhtiö vetosi vakuutussopimuslain 22 ja 24 §:ään ja ilmoitti käsitelleensä saadun lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutuksen myöntämisratkaisun uudelleen. Mikäli edellä mainitut terveydentilatiedot olisivat olleet käytettävissä jo vakuutusta haettaessa, ei sitä olisi myönnetty. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö irtisanoi ­vakuutuksen alkamispäivästään ja palautti vakuutusmaksut. Korvausta ei maksettu.

 

Vakuutettu pyysi vielä maaliskuussa 2006 vakuutusyhtiöltä asian uutta käsittelemistä vedoten neurologian erikoislääkärin 2.9.2004 antamaan lausuntoon. Hän ei ollut voinut tietää MS-taudista vakuutusta hakiessaan, kun lääkäritkään eivät siitä vielä silloin tienneet. Neurologin lausunnon mukaan vakuutettua oli tutkittu neurologian klinikassa 21.1.2002 alkaen. Silloin ongelmana oli huimaus, jonka katsottiin joh­tuvan korvaperäisistä syistä. Mitään epäilyä MS-taudista ei alkuaikoina ollut. Lisäksi oli migreeni, johon vakuutettu sai lääkitystä. Ensimmäisen kerran epäilyä jostain muusta kuin korvaperäisistä ja migreeniasioista on tullut vasta joulukuussa 2002.

 

Päätöksellä 7.4.2006 vakuutusyhtiö kieltäytyi muuttamasta ratkaisuaan.

 

Vakuutettu vaatii sairausvakuutuksen saattamista uudelleen voimaan sellaisena kuin se alun perin myönnettiin. Hänen täyttäessään terveysselvitystä vakuutusyhtiön virkailija ei kehottanut häntä merkitsemään terveysselvitykseen kuuloon ja silmiin liittyviä asioita, vaikka niistä keskusteltiinkin. Toisaalta, vaikka hänelle oli tehty MRI-tutkimus heinäkuussa 2002, hän ei ollut saanut siitä mitään tulosta vakuutuksen hakemiseen mennessä.

 

Vakuutettu vetoaa edelleen 2.9.2004 päivättyyn lääkärinlausuntoon. Siinä hoitanut lääkäri toteaa, että muusta kuin korvaperäisestä ongelmasta ei ollut tietoa ennen joulukuuta 2002. Koska lääkäri ei tiennyt MS-taudista ennen kuin joulukuussa 2002, en hänkään voinut tietää siitä vakuutusta hakiessaan.

 

Vakuutusyhtiö toistaa päätöksessään esittämänsä seikat. Lausuntopyynnön johdosta vakuutusyhtiö ilmoittaa pyytäneensä jo käytössä olleiden sairauskertomusten lisäksi vielä sairauskertomuskopioita terveyskeskuksesta. Keskussairaalasta pyydettiin neurologian sairauskertomusten kopiot ajalta 14.11.1997 - 15.11.2002. Näistä selviää, että vakuutetulla on useita käyntejä keskussairaalan neurologian poliklinikalla ajalla 21.1.2002 - 31.10.2002.

 

Sairauskertomuskopioista selviää mm. seuraavat tiedot:

-         11/01 lähtien päänsärkyä

-         1/02 voimakas kiertohuimaus

-         4/02 toisen puolen tunnottomuus

-         5/02 päänsärky jatkuvaa, näköhäiriöitä

-         6/02 kuulon alenema, vasemman raajaparin puutumista, joskus kaksoiskuvia, epäilty demyelinisoivaa sairautta, aivojen MRI-tutkimuksessa pieniläiskäistä signaalimuutosta sopien MS-tautiin

-         10/02 selkäydinpunktio; selkäydinnesteen proteiinilöydös sopii MS-tautiin

-         10/02 oireet, MRI-tutkimus ja selkäydinnestelöydös sopineet niin hyvin MS-tautiin, että sitä pidetty todennäköisenä ja 31.10.02 on aloitettu kortisonilääkitys.

 

Edellä mainitut oireet, tutkimukset ja MS-tautiin tarkoitetun kortisoni-lääkityksen aloittaminen ovat kaikki tapahtuneet ennen vakuutuksen hakemista 15.11.2002. Neurologian poliklinikan sairauskertomuksista on lähetetty kopiot potilaalle 23.10.2002. Mikäli vakuutettu olisi toimittanut vakuutusyhtiölle keskussairaalan neurologian poliklinikan sairauskertomukset pyydettäessä huimauksen hoitoon ja tutkimiseen liittyviä sairauskertomuskopioita, ei vakuutusta olisi alun perin myönnetty edes rajoitusehdolla.

 

Vakuutusyhtiö katsoo vakuutetun laiminlyöneen vakuutussopimuslain 22 §:n mukaisen tiedonantovelvollisuutensa antaa ennen vakuutuksen myöntämistä oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin merkityksellisiin kysymyksiin. Laiminlyöntiä ei voida pitää vähäisenä. Vakuutusehtojen, vakuutussopimuslain ja asiassa esitettyjen lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutusyhtiö katsoo, ettei vakuutusta voida myöntää, ja esittää valituksen hylkäämistä.

 

 

Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

 

Vakuutussopimuslain 25 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenantaja henkilövakuutuksen voimassaoloaikana saa tiedon siitä, että tiedonantovelvollisuus on laiminlyöty 24 §:n 2 momentissa säädetyllä tavalla ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset tiedot olisi annettu, vakuutuksenantaja saa irtisanoa vakuutuksen päättyväksi kuukauden kuluttua siitä, kun irtisanomista koskeva ilmoitus on lähetetty vakuutuksenottajalle. Jos vakuutuksenantaja olisi myöntänyt vakuutuksen ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutus jatkuu tällaisin maksuin ja ehdoin.

 

Lautakunta toteaa, että arvioitaessa vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin mukaan, onko vakuutettu syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen siihen on vaikeaa.

 

Tässä tapauksessa vakuutetun 15.11.2002 allekirjoittaman vakuutushakemuksen terveysselvityksessä on tiedusteltu viiden viimeksi kuluneen vuoden osalta mm. kohdassa 7: ”Oletteko ollut sairaalassa tai laitoksessa tutkittavana tai hoidettavana?” ja kohdassa 8 ”Oletteko ollut lääkärin tutkittavana tai hoidossa?” Kohdassa 8 annetun vastausohjeen mukaan ”[k]aikki käynnit lääkärillä, sairaalan poliklinikalla, terveyskeskuksessa, työterveysasemalla, yksityisellä lääkäriasemalla, A-klinikalla, perheneuvolassa tai mielenterveystoimistossa on mainittava.” Terveysselvityksen alussa annetussa vastausohjeessa on lisäksi todettu olevan ehdottoman tärkeää, että jokaiseen kysymykseen vastataan täydellisesti ja oikein.

 

Vakuutettu on ilmoittanut terveysselvityksen kysymysten 7 ja 8 johdosta olleensa keväällä 2002 terveyskeskuksessa ja keskussairaalassa huimauksen vuoksi. Hoidon ja tutkimuksen tuloksesta esitettyyn lisäkysymykseen hän on ilmoittanut ”parani täysin”. Vakuutettu on vedonnut siihen, ettei hän olisi ollut tietoinen MS-taudista vielä hakiessaan vakuutusta 15.11.2002.

 

Lautakunnan käytettävissä olevien hoitoasiakirjojen mukaan korvapoliklinikalla tutkittujen huimauksen ja päänsäryn lisäksi vakuutettua oli ennen vakuutuksen hakemista tutkittu lisäksi vasemman silmän näön hämärtymisen ja äkillisen kuulonaleneman vuoksi. Lääkärinlausunnon 10.12.2002 ja neurologian poliklinikan potilaskertomuksen mukaan vakuutetulle oli tehty oireiden laadun ja niiden syyn epäselvyyden vuoksi heinäkuussa 2002 aivojen MRI-kuvaus ja selkäydinnestetutkimus 1.10.2002. Viimeksi mainitun tutkimuksen perusteella on ensimmäisen kerran mainittu siitä, että oireet saattaisivat liittyä myös MS-tautiin. Myös MRI-kuvauksen tulos oli sopinut demyelinisoivaan sairauteen. Hoitokertomusmerkinnän 31.10.2002 mukaan MS-tautia ei täysin pystytty sulkemaan pois eikä vakuutettu kokenut itseään terveeksi.

 

Lautakunta toteaa, että vakuutuksen hakijaa on terveysselvityksen kysymyksessä 8 kehotettu ilmoittamaan kaikista lääkärillä käynneistä. Niihin liittyvinä lisätietoina terveysselvityksessä on kysytty myös hoidon ja tutkimuksen aihetta sekä tuloksia. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutetun olisi pitänyt terveysselvitystä täyttäessään käsittää, ettei hän voi ilmoittaa tutkimuksia koskevaan lisäkysymykseen itseään täysin parantuneeksi, kun tutkimuksiin johtaneiden muiden eri oireiden kuin pelkän huimauksen aiheuttaja oli epäselvä eivätkä tutkimukset ja hoidot olleet päättyneet.

 

Lautakunta on lisäksi kiinnittänyt huomiota siihen, että neurologian poliklinikan potilaskertomuksen merkintöjen mukaan vakuutetulle on lähetetty kopioita hoitokertomuksesta ainakin 5.6.2002 ja 23.10.2002. Näin ollen myös hänen on täytynyt olla tietoinen tutkimustensa silloisesta aiheesta. Koska terveysselvityksessä on pyydetty ilmoittamaan vakuutusyhtiölle jo pelkät tutkimukset sekä kaikki tutkimus- ja hoitokäynnit, ei sillä seikalla, milloin MS-tauti on lopulta diagnosoitu, ole asiassa ratkaisevaa merkitystä.

 

Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutettu on 15.11.2002 antamassaan terveysselvityksessä laiminlyönyt antaa vakuutusyhtiölle oikeat tiedot sen hetkisestä terveydentilastaan ja meneillään olleista tutkimuksista. Terveysselvityksen kysymykset, niihin annetut vastausohjeet ja vakuutetun ilmoittamatta jättämien tutkimusten pitkäkestoisuus ja laatu huomioon ottaen hänen laiminlyöntiään ei voida pitää vähäisenä.

 

Vakuutussopimuslain mukaan vakuutusyhtiöllä on tällaisessa tilanteessa oikeus oikaista vakuutussopimus vastaamaan sitä sisältöä ja laajuutta, jollaisena vakuutus olisi voitu myöntää, mikäli vakuutusyhtiö olisi saanut jo vakuutusta haettaessa oikeat tiedot hakijan terveydentilasta. Ratkaisevaa on tällöin ainoastaan se, missä laajuudessa vakuutus olisi voitu alun perin oikeilla tiedoilla myöntää. Lautakunnan käsityksen mukaan on ilmeistä, ettei vakuutusyhtiö olisi keskeneräisten tutkimusten vuoksi lainkaan myöntänyt sairausvakuutusta, mikäli se olisi saanut oikeat tiedot vakuutetun terveydentilasta jo vakuutusta 15.11.2002 haettaessa.

 

Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiö on ollut asiassa vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin nojalla vastuusta vapaa. Vakuutusyhtiöllä on siksi ollut oikeus kieltäytyä korvausten maksamisesta ja irtisanoa vakuutussopimus. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön menettelyä asianmukaisena.