Tapahtumatiedot
A (syntynyt 2011) sairastaa fenyyliketonuriaa (PKU-tauti), joka on aineenvaihduntasairaus. Sairaus on aiheuttanut A:lle kehitysvamman. A noudattaa sairauden hoitamiseksi lääkärin ohjeistuksesta ruokavaliota, johon liittyen hänen tulee nauttia aminohappoja sisältäviä valmisteita (PKU Anamix Junior ja Loprofin PKU-maito). Vakuutusyhtiö on evännyt sairausvakuutuskorvauksen mainituista valmisteista viitaten rajoitusehtoon, jonka mukaan ravintovalmisteita ei korvata hoitokuluina.
Asiakkaan valitus
A:n valituksessa vaaditaan PKU Anamix Junior- ja Loprofin PKU-maito valmisteiden korvaamista. Valmisteet ovat lääkärin määräämiä ja A:lle elintärkeitä. Ilman niitä A voi vammautua lisää tai kuolla. Valituksessa viitataan lastentautiopin dosentin K:n antamaan lääkärinlausuntoon.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineen mukaan vakuutusehtojen perusteella hoitokuluina korvataan lääkärin sairauden hoitoon määräämät viranomaisten antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet. Ehdoissa on erikseen rajattu korvauspiirin ulkopuolelle ravintovalmisteet riippumatta siitä, ovatko ne tarpeellisia sairauden hoitamiseen. Duodecim lääketietokannan mukaan PKU Anamix Junior ja Loprofin PKU-maito ovat ravintovalmisteita. Elintarviketurvallisuusvirasto Eviran mukaan kliinisellä ravintovalmisteella tarkoitetaan elintarviketta, joka on erityisesti valmistettu tai tarkoitettu ruokavaliohoitoon käytettäväksi lääkärin ohjauksessa. Kyseiset elintarvikkeet on tarkoitettu sellaisille potilaille, joilla tavanomaisten elintarvikkeiden nauttiminen, imeytyminen tai aineenvaihdunta on häiriintynyt tai joilla on muita ravitsemuksellisia tarpeita, joita ei muuten voi tyydyttää.
Lääketieteellinen selvitys
Lastentautiopin dosentin, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri K:n 23.5.2014 antaman lääkärinlausunnon mukaan A sairastaa fenyyliketonuriaa, joka häneltä todettiin helmikuussa 2014. Fenyyliketonuria eli PKU-tauti on Suomessa erittäin harvinainen synnynnäinen aineenvaihduntasairaus, jossa aminohappojen käsittely elimistössä on synnynnäisesti häiriintynyt. Fenyylialaniini-nimistä plasman aminohappoa ei entsyymipuutteen takia kyetä metaboloimaan, mikä johtaa plasman fenyylialaniinipitoisuuksien huomattavaan nousuun. Tämä puolestaan aiheuttaa vaurioita keskushermostossa. A:llakin on todettu fenyyliketonurian aiheuttama kehitysvamma.
K:n lausunnon mukaan fenyyliketonurian ainoa hoito on ruokavaliohoito, joka tässä sairaudessa täysin vastaa elintärkeää lääkehoitoa. Fenyylialaniinia ei saada millään keinoin elimistöstä poistettua, joten sen saantia vähennetään rajoittamalla proteiinin (ja siten myös fenyylialaniinin) saanti ruoasta hyvin vähäiseksi. Elimistö tarvitsee kuitenkin välttämättömiä aminohappoja, ja tästä syystä niiden saanti on turvattava erityisravintovalmisteilla, jotka eivät sisällä fenyylialaniinia. Tällaisia ovat mm. Anamix Junior -valmiste ja Loprofin PKU-maito. Kun plasman fenyylialaniinipitoisuudet pysyvät tavoitetasolla, keskushermoston lisävaurioituminen pystytään välttämään. K:n lausunnon mukaan edellä kuvatuista syistä A:n käyttämät ravintovalmisteet ovat rinnastettavissa elintärkeisiin lääkehoitoihin.
Lisäksi Vakuutuslautakunnan käytettävissä on 20.8.2013 annettu lääkärinlausunto C, sairauskertomusmerkintöjä ajalta 29.9.2012–15.5.2014 sisältäen yliopistollisen keskussairaalain loppulausuntoja, päivähoitopalautteet 30.9.2013 ja 18.12.2013, puheterapiaa koskeva yhteenveto 22.11.2013.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on kysymys siitä, tuleeko PKU Anamix Junior- ja Loprofin PKU-maito valmisteiden hankintakustannukset korvata A:n sairausvakuutuksesta. Vakuutusyhtiön mukaan valmisteet eivät kuulu sairausvakuutuksen korvauspiiriin, vaan ne ovat vakuutusehdoissa korvauspiirin ulkopuolelle rajattuja ravintovalmisteita. A:n valituksessa korostetaan, että tarkasteltavat valmisteet ovat fenyyliketonuriaa sairastavalle A:lle välttämättömiä.
Sovellettavat vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 6.1.2 mukaan sairauden hoitokuluina korvataan vakuutuksen voimassa ollessa syntyneitä, kohdassa 6.2 mainittuja hoitokuluja.
Vakuutusehtojen kohdan 6.2 mukaan sairauden hoitokuluina korvataan (mm.) lääkärin sairauden hoitoon määräämät viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet lukuun ottamatta kohdassa 6.3 mainittuja valmisteita.
Vakuutusehtojen kohdan 6.3 mukaan sairauden hoitokuluina ei korvata (mm.) ravintovalmisteita, vitamiineja, hivenaineita, kivennäisaineita, perusvoiteita, rohdosvalmisteita, luontaistuotteita tai homeopaattisia tai antroposofisia valmisteita.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunta toteaa, että vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan vakuutetun sairaanhoidon kustannuksia siinä laajuudessa kuin vakuutukseen sovellettavissa sopimusehdoissa on sovittu. Tässä tapauksessa vakuutusehtojen kohdassa 6.2 on määritelty, että sairauden hoitokuluina korvataan muun muassa lääkärin sairauden hoitoon määräämät viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet. Vakuutusehtojen kohdassa 6.3 on rajoitettu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle mm. ravintotovalmisteet. Rajoitus on yleinen ja se koskee sanamuotonsa mukaisesti siinä mainittuja valmisteita kliiniset ravintovalmisteet mukaan lukien niiden käyttöaiheesta ja mahdollisesta hoidollisesta välttämättömyydestä riippumatta. Ravintovalmisteet on rajoitettu vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle riippumatta siitä, ovatko ne lääkärin määräämiä tai ovatko ne ostettu apteekista.
A:n tapauksessa korvausta on haettu PKU Anamix Junior- ja Loprofin PKU-maito valmisteista, jotka ovat lääkärin ohjauksessa käytettäviä kliinisiä ravintovalmisteita. Vakuutusehtojen ravintovalmisteita koskeva rajoitus rajaa myös kliiniset ravintovalmisteet sairausvakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle. Vakuutusyhtiöllä on tapauksessa oikeus evätä korvaus PKU Anamix Junior- ja Loprofin PKU-maito -valmisteista.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Rissanen, puheenjohtaja
Korkeamäki, sihteeri
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander