Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1952) osallistui 3.12.2011 koripallopeliin. Kun hän muutti äkillisesti suuntaa, hänen oikea jalkansa jäi paikalleen ja polvi vääntyi, jolloin polvessa ja polven alapuolella tuntui välittömästi kipua.
A hakeutui polven kipeytymisen takia lääkärin vastaanotolle 13.12.2011. 20.12.2011 tehtiin magneettikuvaus, jonka perusteella epäiltiin nivelkierukan repeämää ulomman nivelkierukan etusarven alueella. Polvilumpion alueella todettiin hohkaluun korostunutta nestemäärää ja polvilumpion ruston ohenemaa polvilumpion alaosassa. 4.12.2012 polveen tehtiin tähystystoimenpide, jonka yhteydessä käsiteltiin rustomuutosalue tähystysinstrumentilla ja poistettiin revennyt osa nivelkierukkaa.
A haki yksityistapaturmavakuutuksestaan vamman hoitokuluja ja päivärahaa työkyvyttömyysajalta.
Asian käsittely vakuutusyhtiössä
Vakuutusyhtiö korvasi oikean polven hoito- ja tutkimuskulut tapaturmavamman tutkimuskuluina polven magneettitutkimukseen asti. Korvauspäätöksellä 25.1.2012 vakuutusyhtiö hylkäsi A:n korvaushakemuksen siltä osin, kun kyse oli hoitokuluista magneettikuvauksen 20.12.2011 jälkeiseltä ajalta ja päivärahasta 23.12.2011 jälkeiseltä ajalta.
Yhtiö totesi, että magneettitutkimuksessa 20.12.2011 ja tähystystoimenpiteessä 4.1.2012 oli todettu rappeumaperäinen oikean polven ulomman nivelkierukan repeämä. Lisäksi vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle sattunut tapaturma oli voimakkuusasteeltaan niin lievä, että se voi aiheuttaa terveeseen polveen ainoastaan nopeasti paranevan venähdysvamman. Yhtiö katsoi, että kyse oli polven sairaudesta ja siitä johtuvasta työkyvyttömyydestä, joten korvaushakemus hoitokulujen ja päivärahan osalta hylättiin.
A:n tekemän uudelleenkäsittelypyynnön johdosta yhtiö antoi asiassa vielä uuden, sisällöltään ensimmäistä vastaavan korvauspäätöksen 8.3.2012.
Valitus
Valituksessaan Vakuutuslautakunnalle 18.10.2012 A uudistaa aiemmat korvausvaatimuksensa. A katsoo, että polven vamma on aiheutunut polveen kohdistuneesta voimakkaasta kiertoliikkeestä. Vammaa koskevissa lääketieteellisissä selvityksissä ei ole mainintaa siitä, että polven ulomman nivelkierukan repeämä olisi rappeumaperäinen. Polvi on ennen tapaturmaa ollut oireeton ja tähystystoimenpiteen ja kuntoutuksen jälkeen parantunut täysin. A katsoo, että tapaturmalla on ollut selvä syy-yhteys vamman syntymiseen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin, joiden mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Tapaturmana ei korvata tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Esitetty, vammaenergialtaan melko vähäinen vammamekanismi, normaalissa koripallon pelitilanteessa sattunut äkkikäännös ja polven kierto, voi aiheuttaa terveeseen polveen vain venähdystasoisen vamman, joka ei edellytä leikkaushoitoa. Polvessa ei myöskään ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä. Magneettitutkimuksessa on todettu polven ulomman nivelkierukan etuosassa sääriluun pintaan aukeava halkeama ja siitä jälleen kierukan kantaan asti ulottuva horisontaalinen signaalilisä sopien rappeuma- eli sairausperäiseen muutokseen. Käsitystä vamman rappeumaperäisyydestä tukee myös se, että leikkauksessa 4.1.2012 on todettu ulomman kierukan runko-osasta etusarven tyveen asti ulottuva kassinkahvarepeämä. Yhtiö katsoo, että horisontaalisen signaalilisän muuttuminen kassinkahvarepeämäksi näin lyhyessä ajassa (1 kuukausi) ei olisi mahdollista ilman polven merkittävää degeneraatiota.
Yhtiö pitää A:n polvessa todettuja löydöksiä sairausperäisinä ja katsoo, että asiassa annettu korvauspäätös on ollut vakuutusehtojen mukainen.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten mukaan A on ensimmäisen kerran hakeutunut lääkärin vastaanotolle polven kipeytymisen takia 13.12.2011. Polvessa todettiin lievää polvinivelen nesteilyä ja kierrossa pieni naksaus nivelraosta ja sen alapuolelta. (E-lausunto 13.12.2011.) Magneettitutkimuksessa 20.12.2011 nähtiin polven ulomman nivelkierukan etusarven alueella kierukan sääriluun puoleiseen pintaan aukeava repeytymä ja repeytymän jatkumona kierukan kannassa degeneraatioon sopivaa signaalilisää. Polvilumpion alaosassa näkyi osin voimakastakin hohkaluuödeemaa ja voimakkaasti ohentunutta rustoa. (Radiologin lausunto 20.12.2011.) 4.1.2012 tehdyssä tähystystoimenpiteessä käsiteltiin polvilumpion alaosan rustomuutosalue ja hoidettiin nivelkierukan runko-osasta etusarven tyveen ulottunut kassinkahvarepeämä poistamalla kierukan revennyt osa. (Leikkauskertomus 4.1.2012.) A oli vahingon vuoksi työkyvyttömänä 3.12.–27.1.2012. (E-lausunnot 13.12.2011 ja 23.12.2011 sekä leikkauskertomus 4.1.2012.)
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja toteaa lausunnossaan, että kierukkarepeämä voi olla rappeuma- tai tapaturmaperäinen, molemmista käytetään sanaa repeämä. Vaakasuorat repeämät ovat pääsääntöisesti rappeuma- ja kassinkahvarepeämät tapaturmaperäisiä, mutta muitakin seikkoja tulee huomioida. Tässä tapauksessa on magneettikuvauksessa lausuttu kierukan alapintaan aukeava repeämä, mutta ei sen suuntaa. Tähystyksessä repeämä on lausuttu kassinkahvatyyppiseksi. Magneettikuvauksessa todettu kierukan runko-osan muutos on lausuttu rappeumaperäiseksi. Magneettikuvauksen ja tähystyksen välillä muutos on kuvausten perusteella laajentunut nopeasti kassinkahvarepeämäksi. Mahdollisia leikkauksessa otettuja valokuvia ei ole kommentoitu.
Nivelkierukka repeää tyypillisesti tapaturmaisesti polven äkillisessä voimakkaassa kiertoliikkeessä esimerkiksi jalkapallojuoksussa suuntaa vaihtaessa. Ikämieskoripallossa liikkeet lienevät rauhallisempia. Polvilumpion rustovauriolla on kantavan nivelpinnan vaurioon verrattuna vähäisempi merkitys. Lausunnossa ei ole otettu kantaa siihen, ovatko hohkaluun turvotusmuutokset todennäköisemmin ruhje- vai rappeumaperäisiä. Kierukan kannassa oleva signaalilisä on lausuttu rappeumaperäiseksi.
Kivioja toteaa, että A:lla on vahinkotapahtuman 3.12.2011 jälkeen todettu oikean polven ulomman nivelkierukan vaurio, joka on laajentunut kassinkahvarepeämäksi, lisäksi polvilumpion rustovaurio sekä luuturvotusta polvilumpion ja sääriluun ulomman nivelnastan alueella. Kivioja katsoo, että kuvattu tapaturmamekanismi ei yksinään ole ollut riittävä aiheuttamaan oikean polven ulomman nivelkierukan repeämää. A:lla on todettu vahinkotapahtumasta riippumaton polven ulomman nivelkierukan rappeuma, joka todennäköisesti on olennaisesti myötävaikuttanut vammojen syntymiseen tapaturmassa. Tämä on pääteltävissä iän, tapahtumamekanismin ja magneettikuvauslausunnon perusteella. Tähystyksessä mahdollisesti otettua valokuvaa ei ole käytettävissä. Kivioja katsoo, että A:n hoito ja tutkimus on ollut tapaturmaperäisin syin perusteltavissa magneettikuvaukseen saakka. Työkyvyttömyyttä A:lle voidaan arvioida aiheutuneen vahingon takia samoin magneettikuvaukseen 20.12.2011 saakka.
Vakuutusyhtiön uusi korvauspäätös
Vakuutusyhtiö on antanut Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta uuden korvauspäätöksen, jolla A:lle on maksettu vahingon aiheuttaman työkyvyttömyyden johdosta päivärahaa ajalta 13.–20.12.2011.
Asiakkaan lisäkirjelmä
A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle asiantuntijalausunnon johdosta lisäkirjelmän, jossa katsoo, että magneettikuvauslausuntoa ei voida pitää ratkaisevana arvioitaessa hänellä todettujen vammojen tapaturmaperäisyyttä. Magneettikuvaus on arvio hoidon tai leikkauksen tarpeesta. Vamman laatu ja laajuus ovat selvinneet A:lle tehdyssä leikkaustoimenpiteessä, jossa A:lla on todettu ulomman nivelkierukan kassinkahvatyyppinen repeämä. A pitää repeämää tapaturmaperäisenä ja vaatii edelleen vammasta aiheutuneiden kulujen korvaamista.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen vakuutusehtojen Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä -kohdan mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. Tapaturmaksi katsotaan myös vakuutetun tahtomatta sattunut hukkuminen, lämpöhalvaus, auringonpistos, paleltuminen, kaasumyrkytys, ilmanpaineen huomattavasta vaihtelusta äkillisesti aiheutunut vamma ja erehdyksessä nautitun aineen aiheuttama myrkytys.
Ehtojen kohdan 3.2 (Turva tapaturman aiheuttamien hoitokulujen varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta korvataan jäljempänä mainitut tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin, kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella. Hoitokulujen korvaamisen edellytyksenä on, että tutkimus ja hoito ovat lääkärin määräämiä ja terveydenhuoltoalan ammattihenkilön antamia. Lisäksi niiden tulee olla yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaisia ja kysymyksessä olevan vamman hoidon kannalta tarpeellisia ja välttämättömiä.
Ehtojen kohdan 3.5 (Turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan vakuutetun tapaturmasta aiheutuneelta työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjaan merkittyä päivärahaa. Jos Kansaneläkelaitos (Kela) maksaa samalta työkyvyttömyysajalta osasairauspäivärahaa, maksettava päiväraha on puolet (1/2) vakuutuskirjaan merkitystä päivärahasta. Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutuksen voimassaoloaikana ja jatkuva vakuutusturva on voimassa työkyvyttömyyden aikana. Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään. Päivärahaa maksetaan niin monelta päivältä kuin työkyvyttömyyttä on jatkunut yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Korvauksen maksaminen ja omavastuuajan laskeminen alkavat aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. Päivärahaa maksetaan kuukausittain jälkikäteen. Päivärahaa maksetaan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkitty aika, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta päättyy. Päivärahaa ei makseta, jos työkyvyttömyys aiheutuu yksinomaan vakuutetun ilmoittamista oireista, eikä lääkärintutkimuksissa löydy mitään tapaturmaan viittaavaa.
Ehtojen kohdan 4.1.2 (Muun sairauden tai vian myötävaikutus) mukaan jos vammaan tai vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut korvattavasta tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, maksetaan hoitokulu-, päiväraha-, sairaalapäiväraha- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulut, työkyvyttömyys, sairaalahoito ja pysyvä haitta on katsottava korvattavasta tapaturmasta aiheutuneiksi. Ehtojen kohdan 4.2.1 mukaan tapaturmana ei korvata mm. tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa tai vammaa eikä tuki- tai liikuntaelimistön rappeutumisia, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa.
Ratkaisusuositus
Tapauksessa on kyse siitä, ovatko A:lla todettu oikean polven ulomman nivelkierukan repeämä, tästä aiheutuneet hoitokulut sekä työkyvyttömyys 23.12.2011 alkaen seurausta 3.12.2011 sattuneesta tapaturmasta vai tapaturmasta riippumattomista syistä.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, syntymisestä sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perustana olevan vamman välisestä syy-yhteydestä kuuluu korvausta hakevalle. Mikäli nämä on näytetty, on vakuutuksenantajan velvollisuutena sen jälkeen osoittaa vahingon tai sen seurausten aiheutuneen vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, jos vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Sen arvioiminen, onko yksityistapaturmavakuutukseen perustuvan korvausvaatimuksen perusteena oleva vamma syy-yhteydessä tapaturmaan, perustuu vallitsevaan lääketieteelliseen tietoon kyseiselle vammalle tyypillisestä ja riittävästä tapaturmamekanismista sekä erikseen kussakin yksittäistapauksessa vaurioituneista kudoksista tehtyihin havaintoihin. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna pelkästään ajallisen yhteyden perusteella eli sillä perusteella, että vammautuminen on käynyt ilmi tapaturman jälkeen. Syy-yhteys vamman ja kuvatun tapaturmamekanismin välillä on oletettu lähtökohtaisesti vallitsevaksi silloin, kun tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan vammalle riittävä ja kun myös vamma on ollut sanotun tapaturmamekanismin tyypillinen seuraus. Yksin sen seikka, että vakuutettu on vammautunut, ei kuitenkaan ole riittävä näyttö siitä, että vammautuminen on aiheutunut vakuutusehtojen perusteella korvaukseen oikeuttavan tapaturmamekanismin seurauksena.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:n tapauksessa kuvattu tapaturmamekanismi, äkillinen suunnan muuttaminen koripallopelissä ja polven kierto, on tyypillinen vammamekanismi, joka voi aiheuttaa polven nivelkierukan repeämän. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta toteaa lisäksi, että A:lla todetun tyyppinen polven nivelkierukan ns. kassinkahvarepeämä on yleensä tapaturmaperäinen. 4.1.2012 päivätyn leikkauskertomuksen mukaan polven kantavat nivelpinnat, sisempi nivelkierukka ja ristisiteet on tähystyksessä todettu moitteettomiksi. Vaikka MRI-lausunnossa 20.12.2011 kuvataankin nivelkierukan runko-osassa degeneraatioon sopivaa signaalilisää, degeneratiivisia muutoksia ei kuvata leikkauskertomuksessa. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön viittaama tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian olennainen myötävaikutus A:n vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on jäänyt näyttämättä. Lautakunta suosittaa, että vakuutusyhtiö korvaa A:lle oikean polven ulomman nivelkierukan repeytymisestä aiheutuneet hoitokulut sekä päivärahan tämän vamman aiheuttaman työkyvyttömyyden ajalta vakuutusehtojensa mukaisesti.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA