Tapahtumatiedot
24.7.2012 päivätyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1997) potkaisi 23.7.2012 jalkapalloharjoituksissa oikealla jalalla palloa, kun oikeassa lonkassa tuntui räsähdys ja tunne, kuin jotain olisi irti. Tämän jälkeen A ei pystynyt kävelemään. Samana päivänä otetussa röntgenkuvassa näkyi lonkassa irronnut/murtunut luunpala. Hoitava ortopedi oli todennut, että koska A:n jalkapalloharrastus oli jatkunut jo 7–8 vuotta, oli todennäköistä, että parhaan lopputuloksen saisi kiinnittämällä luupalan ruuveilla leikkauksessa.
Korvausta hoitokuluista haettiin tapaturman ja sairauden hoitokulut kattavasta nuorisovakuutuksesta.
Asian käsittely vakuutusyhtiössä
Vakuutusyhtiö katsoi vamman sinänsä oikeuttavan hoitokulukorvaukseen ja korvasi vastaanottokäynti-, röntgen- ja lääkekuluja. Ehdotetun leikkaustoimenpiteen osalta yhtiö antoi korvauspäätöksen 22.8.2012. Yhtiö katsoi, ettei ehdotettu toimenpide ollut yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen käsityksen mukaan välttämätöntä sairauden hoitoa. Näin ollen haettua maksusitoumusta ei myönnetty.
A:n huoltaja toimitti vakuutusyhtiöön 31.8.2012 päivätyn oikaisuvaatimuksen, jonka mukaan A on jalkapalloa puoliammattilaisesti pelaava nuori. Tapaturman vaatimaa lääketieteellistä hoitoa tulee arvioida urheilulääketieteen näkökulmasta. Ehdotetulla leikkauksella saavutetaan jalkapallouran jatkumisen kannalta paras tulos. A:n vakuutus on nimenomaisesti voimassa kaikessa urheilutoiminnassa, joka on myös otettava asiaa käsiteltäessä huomioon. Kieltäytymällä korvaamasta leikkaushoidon kustannuksia vakuutusyhtiö on todennäköisesti aiheuttanut toiminnallaan A:lle pysyvän haitan ja siten estänyt tämän pyrkimyksen ja tavoitteen päästä jalkapallossa ammattilaistasolle. A:n huoltajan oikaisuvaatimuksen johdosta antamassaan korvauspäätöksessä 11.9.2013 vakuutusyhtiö pysyi aiemmassa kannassaan.
Valitus
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A:n huoltaja toistaa 31.8.2012 päivätyssä oikaisupyynnössään esitetyn ja vaatii edelleen ehdotetun leikkaushoidon korvaamista. Konservatiivinen hoito ja leikkaushoito ovat kummatkin lääketieteellisesti perusteltuja tapoja hoitaa A:n vammaa. Koska varsinaista lääketieteellistä näyttöä kummankaan hoitotavan paremmuudesta ei ole, Lastenklinikan ortopedi on päätynyt suosittelemaan konservatiivista hoitolinjaa. Ortopedi on linjauksesta käydyssä keskustelussa myöntänyt, että yksi syy konservatiiviseen hoitoon on sen aiheuttamat pienemmät kustannukset ja suositellut, että asiassa otetaan yhteyttä urheilulääketieteeseen erikoistuneeseen ortopediin. Urheilulääketieteeseen erikoistunut ortopedi on katsonut, että A:n jalkapalloura huomioon ottaen leikkaushoito on tarpeen parhaan mahdollisen lopputuloksen saavuttamiseksi. Leikkauksessa irronnut luupala kiinnitetään useammalla ruuvilla kiinni, jolloin luupala on täsmälleen samassa paikassa kuten alun perinkin. Konservatiivisessa hoidossa luupala jää irronneeseen kohtaan ja luuduttuaan aiheuttaa ei-toivottua lihasvoiman heikentymistä ja jatkuvaa kipua, jotka voivat oleellisesti haitata tulevaisuudessa jalkapallouran kehittymistä. A:n urheilu-ura ja vakuutuksen voimassaolo kaikessa urheilutoiminnassa tulee huomioida asiaa ratkaistaessa.
A:n huoltaja katsoo lisäksi, että vakuutusyhtiö on soveltanut tapaukseen vääriä vakuutusehtoja. A:n vakuutus on otettu kolme kuukautta ennen A:n syntymää 22.2.1997 ja siihen on tuolloin sovellettu vakuutusehtoja 1.7.1996. Jossain vaiheessa vakuutusyhtiö on muuttanut sovellettaviksi vakuutusehdoiksi 1.7.1998 alkaen voimassa olleet vakuutusehdot. A:n huoltaja katsoo, että uusissa vakuutusehdoissa on oleellisia, alkuperäisen sopimuksen sisältöön vaikuttavia ja vakuutussopimuslain vastaisia heikennyksiä mm. kohdissa 250.6.3 ja 250.7.2.4. Näin ollen A:n huoltaja katsoo, että tapaukseen tulee soveltaa 1.7.1996 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toistaa päätöksissään esitetyn kantansa. Yleisen lääketieteellisen näkemyksen mukaan lasten ja nuorten kasvuikäisten lantion seudun avulsiovammojen hoito on pääosin konservatiivista (lukuun ottamatta takareiden istuinkyhmyn avulsioita). Lasten ortopedian oppikirjat eivät myöskään suosittele leikkaushoitoa näissä tapauksissa, joten konservatiivinen hoitoon yleisesti hyväksytty hoitolinja. Lisäksi A:n tutkineen lastenkirurgin näkemys vastaa yleisesti hyväksyttyä lääketieteellistä hoitolinjaa. Vakuutusyhtiö katsoo, ettei A:lle suunniteltu leikkaushoito ole vakuutusehtojen vaatimaa välttämätöntä ja yleisesti hyväksyttyä hoitoa. Näin ollen leikkaushoito ei tule korvattavaksi vakuutuksesta.
Ehtojen muuttamisen osalta vakuutusyhtiö viittaa vakuutussopimuslakiin ja yleisiin sopimusehtoihin ja toteaa, että sillä on oikeus tehdä henkilövakuutuksen vakuutusehtoihin vähäisiä muutoksia, joilla ei ole vaikutusta vakuutussopimuksen keskeiseen sisältöön. Yhtiöllä on ollut oikeus tehdä vakuutusehtoihin A:n huoltajan viittaamat muutokset ja niistä on ilmoitettu vakuutussopimuslain edellyttämällä tavalla. A:n huoltajalla ei ole ehtomuutosten voimaan tullessa riitauttanut muutoksia tai irtisanonut vakuutusta. Yhtiö katsoo, että asiassa on sovellettava 1.7.1998 voimaan tulleita vakuutusehtoja. Ehdot eivät nyt sovelletun ehtokohdan osalta poikkea 1.7.1996 voimaan tulleista vakuutusehdoista.
Lääketieteellinen selvitys
Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunto 10.8.2012 ja sairauskertomusmerkintä 16.8.2012.
Urheilulääketieteeseen erikoistuneen ortopedin laatiman E-lausunnon 10.8.2012 mukaan röntgenkuvassa on nähty spina iliaca anterior inferior -luukappaleen irronneen jänteen kansa ja vetäytyneen jonkin matkaa. Lausunnon mukaan operatiivisella hoidolla saataisiin anatominen lopputulo, joka aktiiviselle pelaajalle olisi eduksi, minä vuoksi vakuutusyhtiöltä pyydetään maksusitoumusta leikkaushoitoa varten, jossa luupala kiinnitettäisiin ruuveilla lantioon.
Lastenkirurgin laatimassa sairauskertomusmerkinnän 16.8.2012 mukaan kliinisessä tutkimuksessa on todettu oikealla spina iliaca anteriorin kohdalla lievä palpaatioarkuus, ei palpoituvaa kyhmyä. Röntgenkuvassa avulsiofragmentti on ollut hyvin paikoillaan ja diastaasia ollut alle 1 cm. Lastenkirurgin mukaan jatko konservatiivisella hoitolinjalla on ollut perusteltu. 6 viikon kohdalle on määrätty röntgenkuvakontrolli ja asteittaisen mobilisaation aloitus. 3 kuukauden kohdalla A voi todennäköisesti palata jalkapalloharjoituksiin ja täysipainoisesti noin 4 kuukauden kohdalla.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa LL, ortopedi Matti Karjalainen toteaa, että A:lle on jalkapallopelissä 23.7.2012 potkun yhteydessä syntynyt lajille tyypillinen lihaskiinnityksen repeämä ja luupalan irtoaminen suoliluun etuharjanteesta. Repeämä johtuu iänmukaisesta rakenteen heikkoudesta. Alkuvaiheen ja kontrollin yhteydessä todetun siirtymän perusteella leikkausta ei voida pitää välttämättömänä tilan johdosta. Lastenkirurgilla käynnin yhteydessä paranemisen on todettu etenevän odotetusti, luupala on ollut paikoillaan ja todetun siirtymän johdosta kiinnitys ei ole ollut tarpeen. Mahdollinen alkuvaiheen leikkaus ei lyhennä paranemisaikaa ja leikkaushoito on tarpeen vain, mikäli alkuvaiheen siirtymä on merkittävä lihastoimintojen menettämisineen jo alkuvaiheessa tai mikäli tila huononee seurannassa ja siirtymä kasvaa, jolloin luupalan kiinnitys on syytä suorittaa. Tapahtuneen johdosta on perusteltua korvata esitetyt tutkimukset ja vastaanottokäynnit.
Asiakkaan lisäkirjelmä
Asiantuntijalausunnon johdosta lautakunnalle toimittamassaan lisäkirjelmää A:n huoltaja toteaa, että lääketieteellisesti eri sairauksien ja varsinkin tapaturman aiheuttaman vamman hoitoon on monesti olemassa useita erilaisia hoitomenetelmiä ja hoitoon liittyviä linjauksia. Useamman eri ja samaan tulokseen tähtäävän hoitomuodon olemassaolo ei tee yhdestä näistä hoitomuodoista ainoata lääketieteellisesti hyväksyttyä hoitotapaa. Olennaista on miettiä, kummalla taholla, vakuutusyhtiöllä vai potilaalla on oikeus valita hoitomuoto, jos kyseistä hoitomuotoa, tässä tapauksessa leikkausta, ei ole erikseen vakuutusehdoissa rajattu korvauspiirin ulkopuolelle. Potilaalla on oltava oikeus valita hoitomuoto ja hoitava lääkäri.
Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri on virheellisesti todennut, ettei alkuvaiheen leikkaushoito lyhentäisi toipumisaikaa. Tämä ei pidä paikkaansa, mikäli tilanne kesken konservatiivisen hoidon huonontuu. Jos leikkaushoitoon päädyttäisiin kesken konservatiivisen hoidon, toipumisaika pitenisi huomattavasti siihen nähden, että leikkaus olisi tehty heti alkuvaiheessa. Toipumisaika on yksi oleellinen elementti jalkapallon pelaamisen kannalta. A pelaa nykyään jalkapalloa B-junioreissa.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot
Nuorisovakuutuksen ehtojen kohdan 250.2 mukaan [vakuutuksen] tarkoitus on korvata kohdan 250.7 mukaisesti
- vakuutetulle vakuutuksen voimassa ollessa sattuneesta tapaturmasta tai sairaudesta johtuvat hoitokulut
(…)
Ehtojen kohdan 250.4.4 mukaan vakuutus on voimassa kaikessa urheilutoiminnassa.
Ehtojen kohdan 250.7.1.2 mukaan hoitokuluiksi katsotaan mm. tarpeelliset ja kohtuulliset kustannukset lääkärin, koulutetun sairaanhoitajan tai hammaslääkärin määräämistä tai suorittamista tutkimuksista ja hoitotoimenpiteistä sairaanhoitolaitoksessa asuinmaassa, kun ne ovat lääketieteellisesti tilan selvittämiseen tai hoitamiseen välttämättömiä ja yleisesti hyväksyttyjä.
Kaikkien edellä kerrottujen ehtokohtien sisältö on yhtenevä 1.7.1996 ja 1.7.1998 alkaen voimassa olleissa vakuutusehdoissa.
Ratkaisusuositus
1. Sovellettavat vakuutusehdot
A:n huoltaja on katsonut, että asiassa tulee soveltaa nuorisovakuutuksen 1.7.1996 alkaen voimassa olleita vakuutusehtoja. Vakuutuslautakunta toteaa, että 1.7.1996 alkaen voimassa olleiden ja 1.7.1998 alkaen voimassa olleiden nuorisovakuutuksen vakuutusehtojen ratkaistavana olevan asian kannalta oleelliset ehtokohdat ovat sisällöltään täysin yhtenevät. Näin ollen asian ratkaisemisen kannalta ei ole merkitystä sillä, kumpia vakuutusehtoja asiassa sovelletaan.
2. Asiakysymys
Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle suunniteltua suoliluun etuharjanteesta irronneen luupalan kiinnitystoimenpidettä pidettävä lääketieteellisen tilan hoitamisen kannalta välttämättömänä ja yleisesti hyväksyttynä hoitotoimenpiteenä.
Vakuutuslautakunnan käytössä on A:ta koskevia lääketieteellisiä selvityksiä vain lyhyeltä ajalta vamman aiheutumisen jälkeen, E-lääkärinlausunto 10.8.2012 ja sairauskertomusmerkintä 16.8.2012. E-lääkärinlausunnossa 10.8.2012 on suositeltu leikkaushoitoa aktiiviselle jalkapalloilijalle edullisen anatomisen lopputuloksen saamiseksi. Lastenkirurgin vastaanottokäynnillä 16.8.2012 on röntgenkuvien perusteella todettu luunkappaleen olevan hyvin paikoillaan ja siirtymää olleen alle 1 cm verran. Konservatiivisen hoitolinjan jatkoa on tällä perusteella suositeltu. Vakuutuslautakunnan hankkimassa asiantuntijalausunnossa LL, ortopedi Matti Karjalainen on todennut, että leikkaushoito on tämänkaltaisissa vammoissa tarpeen vain, mikäli alkuvaiheen siirtymä on merkittävä ja johtanut lihastoimintojen menettämiseen tai vamman tila huononee seurannassa ja siirtymä kasvaa, jolloin leikkaushoito on perusteltu. Vakuutuslautakunnan käytössä ei ole myöhempiä lääketieteellisiä selvityksiä, joista kävisi ilmi, miten A:n vamman paraneminen on edennyt.
Vakuutuslautakunta katsoo, että mikäli samantasoinen hoitotulos on yleisen lääketieteellisen käsityksen mukaan saavutettavissa konservatiivisen hoidon keinoin, ei leikkaushoitoa voida pitää välttämättömänä, vaikka se sinänsä olisikin vaihtoehto konservatiiviselle hoidolle. Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan A:n tapauksessa ei alkuvaiheen lääketieteellisen selvityksen tai muun selvityksen perusteella voida katsoa, että E-lausunnossa 10.8.2012 ehdotettu leikkaushoito olisi ollut A:n vamman tilan kannalta välttämätöntä hoitoa. Lautakunnan käytössä olevista selvityksistä ei myöskään ilmene, että hoitotulos A:n tapauksessa olisi konservatiivisen hoitolinjan vuoksi jäänyt huonommaksi, kuin mihin tulokseen leikkaushoidolla olisi päästy. Näin ollen vakuutusyhtiön asiassa tekemää korvauspäätöstä on pidettävä vakuutusehtojen mukaisena.
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA