Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1937) kipeytti alaselkänsä 15.6.2011 nostaessaan noin metrin korkeudella hirsikehikon päällä ollutta tukkia sivusuuntaan, kun hänen vasen jalkansa lipesi kostealla ruoholla. Seuraavana aamuna hän ei päässyt ilman apua vuoteesta ja joutui käyttämään kyynärsauvoja. Ortopedin tutkimuksessa 21.6.2011 vakuutetulla oli vasempaan reiteen säteilevää kipua ja selän ojentajalihakset todettiin jännittyneiksi. Hoidoksi määrättiin fysioterapiaa diagnoosilla lannerangan nikamavälilevyn traumaattinen repeämä.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että lääketieteellisen kokemuksen mukaan kuvatulla vammamekanismilla terveeseen selkään olisi tullut vain venähdysvammaan verrattava vamma, joka paranee itsestään parissa viikossa ilman erityisiä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä. Lääkärinlausunnossa kuvattu säteilevä kipu viittaa tapaturmasta riippumattomaan iskiastyyppiseen selkäkipuun. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö on korvannut vain lääkärikäynnin 21.6.2011 selän venähdysvamman hoitokuluna ja myöhemmin myös vakuutetun siltä osin vaatimat matkakulut. Jatkohoitoa ja fysioterapiaa, jota venähdysvamma ei yhtiön mukaan vaadi parantuakseen, se ei ole korvannut.
Vakuutettu vaatii edelleen kaikkien tapaturmasta aiheutuvien hoitokulujen korvaamista lääkärin määräämä fysikaalinen hoito mukaan lukien viivästyskorkoineen. Vakuutusyhtiö on jättänyt huomioimatta, että kyseessä on lääkärinlausunnossa mainittu nikamavälilevyn traumaattinen repeämä, joka on aiheutunut kyseisessä tapaturmassa. Myös hoidosta johtuvat matkakulut on tapaturmavakuutuslain mukaan korvattava.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vapaaehtoisesta yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa. Asiaa ei voida ratkaista vakuutetun viittaaman tapaturmavakuutuslain nojalla, jota sovelletaan vain työnantajan pakollisena työntekijöidensä ansiotyössä sattuvien tapaturmien varalle ottamaan lakisääteiseen tapaturmavakuutukseen.
Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen ja pysyvän haitan korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
Käytettävissä olevan lääkärinlausunnon mukaan vakuutetun selkäoireiden aiheuttajaksi on diagnosoitu lannerangan nikamavälilevyn traumaattinen repeämä. Asiakirjojen mukaan vakuutetulle ei kuitenkaan ole tehty mitään selän kuvantamistutkimusta, jolla mahdollisen välilevyvaurion tai -muutoksen laatu ja selän tila yleensä olisi voitu objektiivisesti todeta ja asetettu diagnoosi varmentaa.
Yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella nikamavälilevyn pullistuman ja välilevytyrän tavallisimpana syynä on selän nikamavälilevyjen rustokudoksen rappeumasairaus. Se heikentää välilevyjä ja altistaa välilevytyrän syntymiselle jo lievienkin voimavaikutusten seurauksena. Tapaturmaisen välilevyvaurion syntyminen edellyttää sen sijaan hyvin voimakasta tapaturmamekanismia, jollaista tässä tapauksessa ei ole kuvattu. Vakuutetun selän kipeytyminen on tapahtunut omaan voimanponnistukseen verrattavassa nostotilanteessa. Tämän perusteella vakuutetulla diagnosoidun nikamavälilevyvaurion syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti myötävaikuttamassa tapaturmasta riippumaton sairaus eli välilevyrappeuma. Näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä on pidettävä asianmukaisena.
Tämän ratkaisusuosituksen antoi puheenjohtaja Rissanen sihteerin esittelystä.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA