Tapahtumatiedot
Vakuutettu, syntynyt 1980, putosi hevosen selästä 15.11.2011. Vakuutettu lensi pää edellä hevosen selästä maahan ja loukkasi päätä ja selkää. Vakuutetulla diagnosoitiin aivotärähdys ja lanneselän kipu lääkärinhoidon alettua. Myöhemmin vakuutetulle on kuvattu jääneen aivovamman jälkitila. Hänellä on kuvattu muun muassa muisti- ja unihäiriöitä, väsymystä ja hitautta.
Vakuutettu on hakenut pysyvän haitan korvausta yksityistapaturmavakuutuksesta. Vakuutusyhtiö on antanut asiassa 10.12.2013 päätöksen, jonka mukaan vakuutetulle ei ole jäänyt 15.11.2011 sattuneesta tapaturmasta pysyvää haittaa. Vakuutusyhtiö katsoo vakuutetulle tulleen tapaturmassa selän ruhje ja aivotärähdys. Korvattavaa pysyvää haittaa ei yhtiön mukaan ole jäänyt, koska aivovamma on ollut lievä. Lievien muistihäiriöiden, unihäiriöiden ja kuormittumisongelmien vakuutusyhtiö ei tutkimustulosten perusteella katso johtuvan tästä vakuutustapahtumasta. Vakuutusyhtiö viittaa päätöksessä vakuutusehtojen kohtaan 6.4.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu pyytää lautakunnan lausuntoa vakuutusyhtiön 10.12.2013 antamasta pysyvän haitan korvausta koskevasta päätöksestä.
Vakuutettu toteaa loukanneensa tapaturman yhteydessä päätä, niskaa, oikeaa olkapäätä ja lantiota sekä vasenta polvea ja nilkkaa. Vakuutetulle on jäänyt tuntopuutoksia vasemmalle puolelle kehoa, ärsytyskynnys on alentunut, silmälääkärin lausunnossa on kuvattu näön muutoksia sekä mainittu näköhäiriöistä, päänsärystä ja silmien väsymisestä. Neurologi on lausunnossa 27.9.2013 todennut, että vakuutetulla on keskivaikea aivovamma asteikon yläpäästä. Aivovamman jälkitilan johdosta vakuutetulla on muistiongelmia, väsymistä ja unihäiriöitä.
Vakuutettu kertoo myös, että aivovamman aiheuttamat haitat sekä tapaturmasta johtuvat niska-hartia-lantio-ongelmat estävät ratsastamisen, vaikeuttavat koiran kanssa harrastamista, rajoittavat autolla ajoa ja jokapäiväisiä toimia. Vakuutettu käy säännöllisesti OMT-fysioterapiassa ja on kuntoutustuella. Vakuutettu on joutunut lopettamaan jatko-opiskelut, hänen oli vaikea omaksua ja muistaa asiatekstiä.
Vakuutettu on toimittanut lisäkirjelmässään lääketieteellisiä selvityksiä vuosilta 2014 ja 2015.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön mielestä alkuvaiheen tapahtumatiedot ja löydökset sulkevat pois lievää vakavamman aivovamman, eikä aivovammasta ole yhtiön mukaan jäänyt pysyvää haittaa. Lisäksi yhtiö katsoo, etteivät muisti- ja unihäiriöt ja kuormittumisongelmat johdu vahingosta kuten ei näönhuonouskaan. Vakuutusyhtiö pitää silmälääkärin epikriisin tietoja vain vakuutetun subjektiivisena näkemyksenä silmäoireista. Käynnin diagnoosina oli likitaittoisuus. Epikriisissä ei ole viitteitä siihen, että oireet johtuisivat tapaturmasta.
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan vakuutusehtojen kohtiin 6.4 sekä 6.4.1.
Selvitykset
E-lääkärinlausunnon 17.11.2011 mukaan tippunut 15.11.2011 hevosen selästä, tullut pää edellä, tajuttomuutta ei ole ollut. Oireina on ollut päänsärkyä ja alaselän kipua. Kaularangan ja lannerangan CT-tutkimuksissa ei ole tullut esille traumaattista. Diagnoosina aivotärähdys ja alaselän/ja tai lantion ruhje.
E-lääkärinlausunnon 3.2.2012 mukaan vakuutetulla on ollut korkeaenerginen pään vamma, jonka jälkeen muistihäiriöitä ja keskittymisvaikeuksia. Myöhemmin on tullut itkuisuutta ja ahdistusta, mitkä selittyvät lausunnon mukaan osin posttraumaattisella stressireaktiolla. Vakuutetulle on lausunnon mukaan suunniteltu kriisiterapiajakso yleissairaalapsykiatrian poliklinikalle ja neuropsykologisesta kuntoutuksesta hänen on arvioitu hyötyvän.
E-lääkärinlausunnossa 11.4.2012 vakuutetun on kerrottu käyneen kriisiterapiassa, oloutuminen tilanteeseen on sujunut hyvin eikä masennusta ole. Fysioterapiassa käynyt säännöllisesti.
E-lausunnon 12.6.2012 mukaan vakuutetulla on keskivaikean aivovamman seurauksena kohtalainen neuropsykologinen oirekuva, joka estää vakuutetun toimimisen vaativassa työssään. Neuropsykologinen kuntoutus jatkuu ja tarkoituksena on työkyvyn palauttaminen tai ammatillisen uudelleen koulutuksen selvittäminen.
E-lausunnon 27.9.2013 mukaan vakuutetulla vähintään keskivaikea aivovamma, jonka seurauksena ensin työkyvyttömyys 2012 loppuun ja sitten 3 kk:n työkokeilu. 1.4.2013 ollut osatyökyvyttömänä ja siinä pärjännyt. Neuropsykologinen kuntoutus on loppunut 29.8.2013. Jos rasituksensieto paranee, on tarkoituksena lausunnon mukaan lisätä päivittäistä työaikaa. Jatko-opiskelut eivät todennäköisesti onnistu tulevaisuudessakaan ja aivovamman jälkitila aiheuttaa pysyvästi merkittäviä rajoitteitta työn- ja toimenkuvaan. Lausunnon antaja arvioi, että vakuutetulla on keskivaikea aivovamma asteikon yläpäästä.
25.9.2013 päivätyssä neuropsykologisen kuntoutuksen yhteenvedossa todetaan, että tammikuussa 2012 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa todettiin kohtalainen oireisto, jossa keskeisinä piirteinä tulivat esiin muistamisen ja tarkkaavaisuuden säätelyn vaikeudet, väsyvyys ja hitaus. Kuntoutuksen aloittamisen yhteydessä vakuutettu tunnisti suurimmiksi hankaluuksikseen herkän väsymisen, keskittymis- ja muistivaikeudet, ajattelun hidastuneisuuden, unihäiriöt ja kärsimättömyyden. Kuntoutuksessa muisti koheni ja päätösvaiheessa muistivaikeudet ovat enää lieviä. Muistin kuormitusalttius ja häirintäherkkyys ovat normaalista korostuneet. Prosessointi on lievästi hidastunutta. Univaikeudet ovat helpottaneet ja tunteiden säätely vakaantunut. Oman toiminnan säätelyssä ja voimavarojen jakamisessa edelleen kuitenkin hankaluuksia. Ajoittain myös kohtalaisen voimakaskin väsymys korostaa suoritusvaikeuksia.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa neurologian erikoislääkäri, professori Aarne Yliseltä. Lausunnon mukaan sairauskertomustekstissä 15.11.2011 todetaan, että tapahtumaan ei liittynyt tajuttomuutta, sairaalaan tullessa oli ollut pahoinvointia, päänsärkyä oli esiintynyt oikeavoittoisesti. Statustutkimuksessa hän oli ollut orientoitunut aikaan ja paikkaan ja keskustellut asiallisesti. Kaularangan ja lannerangan tutkimuksissa ei todettu traumamuutoksia. Diagnoosina commotio cerebri.
Neurologin vastaanotolla 3.2.2012 todetaan, että ensiapupoliklinikan tapahtumia ei muista. Aivojen korkeakenttä magneettitutkimus todettiin normaaliksi. Neuropsykologisissa tutkimuksissa tuli esille tarkkaavuuden säätelyn vaikeuksia, hitautta ja väsyvyyttä. Tällöin oli myös arvioitu, että mukana on posttraumaattisen stressioireilun piirteitä, jotka muovaavat oirekuvaa. Sen jälkeen vakuutettu on ollut neuropsykologisessa kuntoutuksessa lähinnä vuosien 2012 ja 2013 aikana.
Lautakunnan esittämiin kysymyksiin professori Ylinen toteaa, että vahinkotapahtuman 15.11.2011 jälkeen vakuutetulla on esiintynyt lievän aivovamman oireita joihin mahdollisesti liittyy posttraumaattinen stressioire. Sekä lievä aivovamma että posttraumaattinen stressioire ovat tapaturmaperäisiä, mutta lääketieteellisen kokemuksen ja tiedon perusteella molempien suhteen toipumisennuste on hyvä. Ottaen huomioon oireiston pitkäkestoisuus Ylinen katsoo, että lievän aivovamman ja sekundaaritekijöiden perusteella oireisto vastaa haittaluokkaa neljä. Näköhäiriöiden johtumista aivovammasta ei voida varmuudella osoittaa, väsyminen, muistihäiriöt ja uniongelmat liittynevät ainakin osittain lievän aivovamman jälkitilaan ja ne on otettu huomioon edellä mainitussa haittaluokka-arviossa. Niska-, hartia- ja lantioseudun ongelmien pidempikestoista jatkumista ei voida osoittaa tapaturmasta johtuviksi.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kyse siitä, ovatko vakuutetulla todetut oireet syy-yhteydessä tapaturmaan 15.11.2011 ja onko vakuutetulle jäänyt tapaturmasta korvattavaa pysyvää haittaa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohta 6.4 Haittakorvaus
Haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.
Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisesti haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.
Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohta 6.4.1 Korvaus pysyvästä haitasta
Korvaus maksetaan, kun haitta on muodostunut pysyväksi, mutta aikaisintaan kun pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Korvauksena maksetaan haittaluokkaa vastaava osa sovitusta haittakorvauksesta.
Jos haittaluokka vahvistetaan korkeammaksi kolmen vuoden sisällä kertakorvauksen maksamisesta, lisäkorvauksena maksetaan haittaluokkien erotusta vastaavaa määrä. Myöhemmin ei korvauksen määrää tarkisteta vamman haittaluokan muuttuessa.
Asian arviointi
Vakuutetun on tapaturmassa 15.11.2011 kuvattu lyöneen päänsä maahan sekä loukanneen selkänsä. Lääketieteellisten alkuvaiheen tietojen mukaan vakuutettu ei ole ollut tajuton, mutta muistissa on ollut häiriöitä. Vakuutetun kaularangan ja lannerangan tutkimuksissa ei ole todettu traumaattisia muutoksia ja aivojen korkeakenttämagneettitutkimuksen tulos on ollut normaali. Vakuutetulla on todettu vahinkotapahtuman jälkeen muistihäiriöitä, väsymystä, unihäiriöitä ja ongelmia keskittymiskyvyssä ja tarkkaavuuden säätelyssä. Vakuutettu on tuonut esille myös näköhäiriöt.
Vakuutusyhtiö on arvioinut, etteivät lievät muistihäiriöt, unihäiriöt ja kuormittumisongelmat johdu nyt kyseessä olevasta tapaturmasta. Aivovamman osalta yhtiö on katsonut, ettei siitä ole jäänyt korvattavaa pysyvää haittaa, koska aivovamman vakuutusyhtiön arvion mukaan ollut lievä.
Vakuutuslautakunta katsoo käytettävissään olevien lääketieteellisten selvitysten sekä pyytämänsä asiantuntijalausunnon perusteella, että vakuutetulla todettuja muisti- ja unihäiriöitä sekä kuormittumisongelmia on pidettävä tapaturmasta johtuvina. Esille ei ole tuotu mitään sellaista seikkaa, minkä perusteella näitä oireita olisi pidettävä tästä tapaturmasta riippumattomina oireina.
Vakuutusehtojen mukaisesti tapaturmasta aiheutunutta haittaa on arvioitava sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituksen avulla.
Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 liitteen 1 mukaisen haittaluokituksen aivoja koskevan kohdan 6 mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille.
Asetuksen mukaan kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella on lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella on lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, kuten epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä. Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa, ja sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt.
Tapaturmasta ja hoidon alkuvaiheesta käytettävissä olevien tietojen perusteella lautakunnan käsitys on, että vakuutetun haittaa tulee arvioida kohdan lievä aivovamman jälkitila mukaisesti. Pyytämäänsä asiantuntijalausuntoon viitaten Vakuutuslautakunta katsoo, että haittaluokan neljä mukainen haittaluokka on perusteltu vakuutetun oirekuva huomioon ottaen. Mitään sellaista rajoitusta ei lautakunnalle ole esitetty, minkä perusteella kaikkia vakuutetun näitä oireita ei tulisi huomioida haittaa arvioitaessa. Vakuutetun näköhäiriöiden tai niska- ja lantioseudun oireiden osalta ei kuitenkaan ole osoitettavissa varmuudella tapaturmaperäisyyttä eikä niitä ole otettu huomioon pysyvää haittaa arvioitaessa.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa pysyvän haitan korvauksen maksamista haittaluokan neljä mukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Allenius
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Niklander