Tapahtumatiedot

Vahingonkärsinyt A (syntynyt vuonna 1938) kaatui vakuutuksenottajana olevan kaupungin hiekoittamattomalla kadulla 6.4.2011 ja löi päänsä asfalttiin. 14.11.2011 vakuutettu kertoi hoitavalle lääkärilleen, että hänellä oli kipua olkapäässä ja olkapäässä havaittiin magneettikuvauksessa kiertäjäkalvosimen totaalirepeämä. Korvausta olkapään hoitokuluista ja pysyvästä haitasta on haettu kaupungin vastuuvakuutuksesta.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on suorittanut 12.7.2013 päivätyllä korvauspäätöksellä korvausta kivusta ja särystä luokan kaksi keskitason mukaan ja korvauksen poliklinikkakäynnistä 9.4.2013 sekä lääkkeistä. Vakuutusyhtiö on katsonut, että oikeaan olkapäähän on tullut kaatumisen jälkeen kiertäjäkalvosimen totaalirepeämä ja sen korjausleikkauksen tulos oli hyvä. Kaatumisen yhteydessä myös ylempi lapalihasjänne repesi. Sama jänne oli revennyt noin kaksikymmentä vuotta sitten autokolarissa ja näin ollen olkapään vaivat ovat vanhemman vamman jälkitilan oireilua, johon uusi vahinko on vaikuttanut. Kaatumisesta ei ole kuitenkaan jäänyt pysyvää vikaa ja haittaa.

Vakuutusyhtiö kertoo 7.10.2013 päivätyssä korvauspäätöksessään, että olkapään kiertäjäkalvosimen repeämä ei ole aiheuttanut asiantuntijalääkärin mukaan pysyvää haittaa noin kaksikymmentä vuotta sitten aiheutuneen vamman pahenemisena.

Yhtiö on katsonut 1.11.2013 päivätyssä korvauspäätöksessään, että vahingonkärsineelle 16.10.2013 päivätyllä hoitomääräyksellä lapalihasjänteen repeämän leikkaukseen jälkeiseen hoitoon määrätty fysioterapia on kohdistettu oireisiin, joilla ei ole syy-yhteyttä kaatumiseen 6.4.2011.

Vakuutusyhtiö on katsonut 11.11.2013 päivätyssä korvauspäätöksessään, että tarpeellinen sairaanhoito voidaan yleensä antaa terveyskeskuksessa tai muussa julkisyhteisöjen ylläpitämässä laitoksessa ja sen vuoksi kustannuksiltaan kalliimmassa yksityissairaalassa tapahtuvista hoitotoimenpiteistä ei suoriteta korvausta, ellei asiassa ole osoitettu, että hoito yksityisellä sektorilla on ollut välttämätöntä.

Valitus

Vahingonkärsinyt on tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. Vahingonkärsinyt on katsonut 28.1.2013 päivätyssä valituksessaan, että kaikki hoidot ovat syy-yhteydessä kaatumiseen 6.4.2011 ja julkisella terveydenhuoltosektorilla asioiden hoitaminen olisi ollut hidasta ja eikä hoitosuhteen säilymistä saman lääkärin kanssa olisi voitu taata.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on katsonut Vakuutuslautakunnalle 8.5.2014 saapuneessa vastineessaan, että vastuuvakuutuksesta on korvattavissa oikean olkapään venähdystasoinen vamma ja pään kolahdusvamma. Korvattavasta vahingosta riippumatonta rappumaa ja siitä johtuvia hoitokuluja ei syy-yhteyden puuttuessa korvata eikä kaupunki ole vastuussa näistä kuluista.

Syy-yhteyttä kiertäjäkalvosimen repeämän ja kaatumisen 6.4.2011 välillä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden pohjalta eli sen perusteella, että oireita on ilmennyt vahinkotapahtuman jälkeen. Vaikka vammamekanismi huomioiden on mahdollista, että A on 6.4.2011 taaksepäin kaatuessaan loukannut myös oikeaa olkapäätään, ei talvella 2011 alkaneen käden oireilun ja keväällä 2012 todetun kiertäjäkalvosimen repeämän ole osoitettu riittävällä todennäköisyydellä olevan yhteydessä ajallisesti tai muutoinkaan korvattavaan vahinkotapahtumaan. Kiertäjäkalvosimen repeämä oireilee välittömästi tapaturman yhteydessä, mutta tässä tapauksessa ensivaihteen lääkärinlausunnoissa ei mainita käden oireita lainkaan. Korvattavan vamman osuus on ollut korkeintaan venähdystasoinen vamma, joka ei edellytä leikkausta tai enempää fysioterapiaa. Korvattavasta vahingosta riippumatonta rappeumaa ei korvata, vaikka se olisi ollut oireeton ennen korvattavaa vakuutustapahtumaa. Jänteen rappeumasairaus voi aiheuttaa repeämän ilman merkittävää ulkoista väkivaltaa. Puheena olevassa tapauksessa vanhan vamman ja rappeutuman vaikutus on merkittävä. Korjausta tarvitseva osuus vammasta johtuu vanhasta vammasta sekä rappeumasta.

Kolhusta ei ole aiheutunut pysyvää haittaa. Olkapään nykytila johtuu korvatusta vahinkotapahtumasta riippumattomasta olkanivelen rappeutumasta ja ylemmän lapalihasjänteen repeämästä.

Vahingonkorvausoikeuden mukaan tarpeellinen sairaanhoito voidaan yleensä antaa julkisen terveydenhuollon piirissä ja sen vuoksi korvausta kustannuksiltaan kalliimmassa yksityissairaalassa tapahtuvista hoitotoimenpiteistä ei tarvitse suorittaa, ellei osoiteta, että yksityisen terveydenhuoltopalvelun käyttäminen on vahinkoa kärsineen hoidon kannalta perusteltua. Vakuutusyhtiön korvauskäytännön mukaan vastaanotto yksityisellä lääkärillä ilman toimenpiteitä korvataan kohtuullisina kuluina. Tässä tapauksessa vahingonkärsinyt on käynyt yksityisellä lääkärillä eikä toimenpiteitä ole tehty. Vakuutusyhtiö on korvannut syntyneet kulut ja jos korvattavia lääkärinkuluja muodostuu jatkossa, korvataan ne edellä selostettujen periaatteiden mukaisesti.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Aarne Kiviojalta. Kivioja toteaa, että ortopedin 7.8.2013 päivätyssä lausunnossa ei eritellä, minkä vamman ja minkä olkapään jälkitilasta on kyse. Tämä olisi kuitenkin tärkeä tieto, koska samainen lääkäri on kirjannut 16.10.2013 fysioterapiahoitomääräykseensä hoitoaiheeksi vasemman puolen 19.5.2009 ommellun kiertäjäkalvosimen uudelleen repeämän jälkeisen jäätyneen olkapää-oireyhtymän. Edelleen samainen lääkäri on kirjannut 16.10.2013 päivättyyn E-lausuntoonsa vahinkopäiväksi 27.2.2008 ja puoleksi vasemman olkapään.

30.10.13 lausuntoon on jätetty sama tekstiosa, mutta vaihdettu puoleksi oikea ja vahinkopäiväksi 6.4.2011.

Vakuutusyhtiön 12.7.2013 päivätyssä korvauspäätöksessä on mainittu kaatuminen 6.4.2011 ja kerrotaan, että olkapäähän on tullut kiertäjäkalvosimen repeämä ja että se on korjattu operatiivisesi. Operaatioajankohta jää Kiviojan mukaan epäselväksi, sillä esimerkiksi E-lausunnossa 18.4.2012 mainitaan, että tilannetta on jääty seuraamaan ilman leikkausta.

Kaatuminen on sattunut 6.4.2011, mutta oikea olkapäävaiva mainitaan uutena vaivana ja ensimmäisen kerran marraskuussa 2011. Oikeassa olkapäässä on ollut aikaisemmin leikkauksella hoidettu vamma. Oikeaa olkapäätä ei ole leikattu kaatumisen 6.4.2011 jälkeen.

Olkapäätä ei ole mainittu ensimmäisen puolen vuoden aikana tapaturman jälkeen lainkaan, vaikka lääkärissä ja fysioterapiassa käyntejä on ollut useita. Vahingonkärsinyt ei ole esittänyt syytä sille, miksi hoitoon hakeutuminen olkapään vuoksi on kestänyt niin pitkään, ottaen huomioon että hän on kuitenkin käynyt pään vamman vuoksi lääkärissä useita kertoja. Esitettyjen tietojen perusteella on erittäin epätodennäköistä, että vahingonkärsinyt olisi saanut kaatumistapaturmassa 6.4.2011 olkapäävamman ottaen huomioon, että oikean olkapään vaivat on mainittu ensimmäisen kerran ja uutena oireena vasta marraskuussa.

Asiakirjoista ei löydy lääketieteellistä perustetta sille, minkä takia hoidot tulisi korvata yksityisellä puolella. Vahingonkärsineen oikean olkapään oireet ja kiertäjäkalvosimen repeämä eivät Kiviojaan mukaan erittäin todennäköisesti ole syy-yhteydessä 6.4.2011 sattuneeseen vahinkoon. Oikean olkapään hoitokulut eivät ole aiheutuneet lainkaan kaatumisesta. Olkapään puoli vuotta tapaturman jälkeen alkanut oireilu voi johtua kiertäjäkalvosimessa jo aikaisemmin todetusta vauriosta ja oireilu olisi erittäin todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman kaatumista 6.4.2011.

Vahingonkärsineelle ei ole myöskään jäänyt korvaukseen oikeuttavissa määrin Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen mukaista pysyvää vikaa tai haittaa jälkikäteen ilmoitetusta olkapään vammasta. Asiakirjoissa on tarpeettomasti tietoa kyynärnivelen vammasta, mutta ei mahdollisesta vuonna 2009 tehdystä leikkauksesta. Tarkempaa tietoa ei myöskään ole 20 vuoden takaisen auto-onnettomuuden jälkeisestä leikkauksesta.

Asiakkaan lisäkirjelmä 11.9.2014

Vahingonkärsineen mukaan asiantuntijalausunnon johtopäätökset ja toteamukset syy-yhteydestä sekä oireiden syntymisestä eivät ole luotettavia. Ratkaisua ei voi tehdä epäselvään tausta-aineistoon perustuvan asiantuntijalausunnon perusteella.

Vahingonkärsinyt on oman käsityksen mukaan valittanut kaatumisen jälkeen nimenomaan kättään, ei päätään. Vahingonkärsinyt toimittaa potilaskertomukset tapaturman jälkeen lautakunnalle mahdollisimman pian. Vahingonkärsineen oikea olkapää on leikattu noin 20 vuotta sitten ja vahingonkärsinyt pyrkii toimittamaan leikkausta koskevan potilaskertomuksen lautakunnalle.

Vahingonkärsineen vasen olkapää on leikattu vuonna 2009. Vahingonkärsinyt kertoo saaneensa vakuutusyhtiön korvauskäsittelijältä luvan käyttää yksityisen puolen lääkäripalveluja vamman hoidossa. Lupa on annettu puhelimitse melko pian kaatumisen jälkeen. Vaikka varsinaista lääketieteellistä syytä yksityislääkärin käyttöön ei olisikaan, vakuutusyhtiöllä ei ole oikeutta yksipuolisesti muuttaa aiemmin sovittua käytäntöä.

Asiakkaan lisävastine 22.9.2014

Vahingonkärsinyt on toimittanut Vakuutuslautakunnalle uutena selvityksenä 9.7.2012 ja 17.9.2014 päivätyt sairauskertomusmerkinnät.

Vakuutusyhtiön lisävastine 23.9.2014

Vakuutusyhtiö on todennut 23.9.2014 päivätyssä lisävastineessaan, ettei maksusitoumusta voitu antaa heti kaatumisen jälkeen. Alkuvaiheessa korvaus on evätty sillä perusteella, ettei vahingonmäärä ylittänyt vakuutuksenottajan omavastuuosuutta. Vahinko siirtyi vakuutusyhtiön käsiteltäväksi vasta kesäkuussa 2013. Ensimmäinen korvauspäätös oli annettu 12.7.2013. Kirjallista päätöstä, jossa kulut olisi sitouduttu korvaamaan yksityisen lääkäriaseman taksojen mukaan, ei ole annettu missään vaiheessa.

Vakuutuksenottajan kuuleminen

Vakuutuslautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle kaupungille mahdollisuuden antaa lausuntonsa asiassa. Vakuutuksenottajalla ei ole ollut asiaan lisättävää.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta sekä pysyvästä haitasta.

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2 mukaan vakuutuksesta korvataan toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, kun

- vahinko todetaan vakuutuskauden aikana ja

- vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa vahingosta.

Ratkaisu

Vahingonkärsinyt A (syntynyt vuonna 1938) kaatui vakuutuksenottajana olevan kaupungin hiekoittamattomalla kadulla 6.4.2011 ja löi päänsä asfalttiin. 14.11.2011 vakuutettu kertoi hoitavalle lääkärilleen, että hänellä oli kipua olkapäässä ja olkapäässä havaittiin magneettikuvauksessa kiertäjäkalvosimen totaalirepeämä. Korvausta olkapään hoitokuluista ja pysyvästä haitasta on haettu kaupungin vastuuvakuutuksesta.

29.5.2006 päivätyn E-lausunnon mukaan A oli kaatunut 11.2.2005 liukkaalla kelillä ja loukkasi oikean kyynärpäänsä.

7.3.2007 päivätyn E-lausunnon mukaan A:lla oli jatkuvaa oiretta ja haittaa oikean kyynärpään murtuman jälkitilasta ja edelleen ulonnusvajetta ja lievää taivutusvajetta. Kyynärpäässä oli kipua sekä levossa että aktiivisessa liikkeessä. Lääkäri arvioi kokonaishaitan olevan haittaluokan kolme mukainen.

15.4.2011 päivätyn potilaskertomusmerkinnän mukaan A oli kaatunut 6.4. lyöden takaraivon asfalttiin. A ei pystynyt makaamaan oikealla kyljellä ja makuuasennossa päässä tuntui tykytystä. A:n aivotärähdysoireet olivat jatkuneet ja hänelle suunniteltiin pään CT‑ kuvausta.

25.7.2011 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan neurologilta on pyydetty paperikonsultaatiota jatkokuvantamisen tarpeesta. A:n mukaan tunto on herkistynyt päänahassa. Tuulisella ilmalla pyöräillessä päänahkaa vihloi. A:lla oli myös huimaustuntemuksia nopeasti ylös noustessa.

10.8.2011 päivätyn paperikonsultaatiovastauksen mukaan A:lle soitettiin ja esitietoja tarkennettiin. Koska pään CT‑ tutkimus oli normaali ja terveyskeskuslääkärin mukaan oireina esille tuli lähinnä tunnustelukipu päänahassa, vaikutti neuropaattiselta ja kivun lievittyminen voi kestää useita kuukausia. A on kuitenkin halunnut pärjätä ilman kivunestolääkitystä.

19.8.2011 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan A:lle oli jäänyt kaatumisesta hermokipu päälaen ja takaraivon alueelle. Niska-hartiaseudun lihakset eivät olleet erityisen jännittyneet ja pään liikkeet olivat vapaat. A:lle suositeltiin yksilöllistä fysioterapiaa niska- ja hartiaseudun lihaksiston rentouttamiseksi neuropaattisen kivun helpottamiseksi.

20.9.2011 päivätyn fysioterapialausunnon mukaan hoitokäyntien jälkeen A:n kivut ovat pahentuneet voimakkaasti ja viimeisimmän hoidon jälkeen A:lle on tullut kauppareissun yhteydessä hetkellisesti huimaava olo, minkä seurauksena hän kaatui pyöränsä päälle loukaten jalkojaan. Fysioterapiaa ei jatkettu A:n oireiden vuoksi. Fysioterapeutin mukaan kaularanka olisi syytä tutkia magneettikuvauksessa.

31.1.2012 päivätyn kirurgian sairauskertomusmerkinnän mukaan kliinisen tilanteen perusteella on mahdollista, että kiertäjäkalvosimen repeämä syntyi kaatumisen seurauksena.

1.2.2012 päivätyn E-lausunnon mukaan A:n yläraajavoimat olivat muutoin symmetriset, mutta hauisvoimaa testattaessa oikean käden alueella oli kipua. Yläraajojen ja alaraajojen sensomotoriikka oli symmetristä ja refleksit olivat normaalit. Aivohermostatuksessa ei ollut poikkeavaa. Niska-hartiaseudun lihaksistossa oli kireyttä ja aristusta. Kaularangan magneettikuvauksen löydösten vuoksi tehty kirurgin konsultaatio ja A oli menossa poliklinikalle jatkossa vastaanotolle. Vakuutetulle tehdyssä magneettitutkimuksessa ei havaittu iskuvammoja ja kokonaisuudessaan kyseessä oli iänmukainen löydös. Ennen kaatumista A:lla ei ollut pään tai kaularangan alueen kipuoireita eikä myöskään huimausvaivaa. 6.4.2011 kaatumisen jälkeen A:lla oli jatkuvia haittaavia kipuja pää- ja niskahartiaseudussa. Lisäksi A:lla oli huimausta ja kipuja oikeassa yläraajassa, joiden vuoksi hän aikoi hakeutua kirurgin vastaanotolle.

18.4.2012 päivätyn E-lausunnon mukaan olkapään magneettikuvauksessa todettiin etuosassa oleva kiertäjäkalvosimen totaalirepeämä ja supraspinatus- eli ylemmän lapalihaksen jänteen degeneraatio sekä kaventunut subakromiaali- eli olkalisäkkeen alapuolinen tila. Lääkärin mukaan kyseessä on ilmeisesti uusi kiertäjäkalvosimen repeämä. A ei halunnut leikattavaksi ja lääkärin mukaan tilanne ei välttämättä edes olisi hoidettavissa leikkauksella. Tilannetta päätettiin jäädä seuraamaan ja jos tilanne hankaloituisi, olisi tilanne arvioitava uudestaan. Nykyistä tilannetta oli lääkärin mukaan pidettävä pysyvänä ja haittaluokka oli lääkärin arvion mukaan kolme.

9.7.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan diagnoosina oli kiertäjäkalvosimen tapaturmaperäinen uudelleen repeäminen.

19.4.2013 päivätyn E-lausunnon mukaan käsikirurgin konsultaatiossa 13.3.2006 päädyttiin konservatiiviseen hoitoon. Tutkimushetkellä oikean käden puristusvoima oli heikentynyt ja sulkusalueella oli aristusta samoin kuin reunimmaisessa epikondyylissä eli sivunastassa. Ojennusvaje oli noin 10‑ 15 astetta. Magneettitutkimuksessa kyynärnivelen säteen suuntaisella nivelpinnalla oli tapaturman jälkeisenä muutoksena epätasaisuutta ja osteofyyttiä eli posttraumaattista nivelrikkoa. Lateraaliepikondyylin kohdalla nähtiin turvotusta ja paksuuntunut jänne. Jänteen sisällä oli nestettä noin viiden millimetrin matkalla. Löydöksinä kirjattiin nivelrikon lisäksi epikondyliitti, johon liittyy common extensor-jänteen osittainen repeämä. Kyynärpään suhteen ei suunniteltu kirurgisia toimenpiteitä ja lääkäri arvioi haitan sijoittuvan haittaluokkaan kaksi. Lausunnossa on mainittu myös 6.4.2011 tapahtunut kaatuminen, jonka seurauksena kuvattiin oikean olkapään kiertäjäkalvosimen totaalirepeämä, josta arvioitiin jäävän haittaluokan kolme mukainen pysyvä haitta. Yhdistetyn kokonaishaitan katsottiin vastaavan haittaluokkaa neljä.

7.8.2013 päivätyn E-lausunnon mukaan A:lle on jäänyt haittaluokka neljän mukainen pysyvä haitta. Etunosto oli 80 astetta ja ulonnus oli 45 astetta. Kiertoliikkeet olivat täydelliset mutta kivuliaat ja kaikissa suunnissa oli voimaheikkoutta. Olkapää ei ollut lausunnon mukaan leikattavissa.

16.10.2013 päivätyn E-lausunnossa on kerrottu, että A:n mukaan olkapäässä ei ollut oireita vanhasta vammasta ennen uuden tapaturman tapahtumista. Lääkärin mukaan näin ollen vanha olkapäävamma ei voi olla A:n nykyisten oireiden ja toiminnanvajavuuden taustalla.

17.9.2014 päivätyssä sairauskertomusmerkinnässä on todettu, että lausunnoissa kyse on oikeasta olkapäästä vaikka 16.10.2013 päivätyssä lausunnossa on puhuttukin vasemmasta olkapäästä. A oli hakeutunut vastaanotolle 31.1.2012, mutta tuolloin hän ei maininnut mitään 6.4.2011 tapahtuneesta kaatumisesta. Hoitava lääkäri epäilee, että tuolloin on epähuomiossa käsitelty molempien olkapäiden vikaa koska A oli loukannut vasenta olkapäätään 27.12.2008.

Vakuutuslautakunta käsittelee sille ratkaistavaksi toimitetut asiat käytettävissä olevien asiakirjojen perusteella. Lautakunnalle toimitetusta asiakirja-aineistosta käy ilmi, ettei ensivaiheen lääkärilausunnoissa ollut mainintaa olkapäävammasta, jonka on myöhemmin ilmoitettu tapahtuneen 6.4.2011 tapahtuneen kaatumisen yhteydessä. Ensimmäinen lääkärin kirjaama merkintä kaatumisen 6.4.2011 jälkeen on ollut 14.11.2011 päivätty neurologian poliklinikkamerkintä, jonka mukaan oikean yläraajan vaiva aiheutti A:lle hankaluutta nukkuessa. Oikeassa yläraajassa oli merkinnän mukaan aiemmin tapaturma ja A:n kerrottiin lyöneen kätensä kaatumisen yhteydessä edeltäneenä keväänä, minkä jälkeen käsikivut olivat yltyneet ja käsi turtui kun sen päällä nukkui.

Sairauskertomusmerkinnässä todetaan lääkärin ehdottaneen kirurgin konsultaatiota ottaen huomioon ”myös aiemmin traumassa vioittuneen oikean yläraajan ja nyt tapahtuneen kaatumisen”. Sairauskertomusmerkinnän mukaan A halusi mennä yksityisen sektorin ortopedille, joka oli hoitanut häntä aiemminkin ja tästä syystä kirurgin konsultaatiota ei laadittu.

Kiertäjäkalvosimen repeämä oireilee yleensä välittömästi tapaturman yhteydessä, mutta tässä tapauksessa kaatumisen 6.4.2011 jälkeisissä ensimmäisissä lääkärinlausunnoissa ei ole mainittu käden oireita lainkaan. 10.8.2011 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan A on lisäksi halunnut pärjätä ilman kivunestolääkitystä, joten lautakunnan käsityksen mukaan myöskään esimerkiksi kipulääkityksen käyttö ei selitä, miksi olkapään oireita ei ollut mainittu ensimmäisissä lääkärinlausunnoissa kaatumisen jälkeen. A on 25.7.2011 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan ajanut pyörällä kaatumisen jälkeen, mikä ei viittaa kiertäjäkalvosinrepeämälle ominaiseen olkapään toiminnanvajaukseen tapaturman jälkeen.

Vakuutuslautakunta toteaa, että korvattavuus edellyttää syy-yhteyttä todetun vahingon ja korvattavan vahinkotapahtuman välillä. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lähtökohtaisesti lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä.

Vakuutuslautakunta toteaa, että kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden normaaliin iänmukaiseen kehitykseen kuuluu jänteiden vähittäinen rappeutuminen. Rappeutunut jänne voi tervettä jännettä helpommin revetä tapaturman yhteydessä, mutta myös spontaanisti ilman ulkoista tapaturmaa. Sellaisessakin tapauksessa, jossa vahingonkärsineen olkapään rappeumamuutokset ovat myötävaikuttaneet vahingossa syntyneen vamman laajuuteen, vahingon aiheuttajaa voidaan Vakuutuslautakunnan käsityksen mukaan pitää korvausvelvollisena koko vahingosta, mikäli ei voida pitää todennäköisenä, että oireilu olisi toteutunut vastaavana myös ilman vahinkoa. Olkapään jänteiden rappeumamuutokset ovat väestössä niin yleisiä, ettei tämänkaltaisen vamman syntymistä yleensä voida pitää vahingon aiheuttajan kannalta ennalta arvaamattomana. Ratkaisevaa on se, onko vahingonkärsinyt riittävällä todennäköisyydellä osoittanut vamman syntyneen tapaturman yhteydessä.

Vakuutuslautakunnan asiantuntijalääkäri Aarne Kiviojan mukaan kiertäjäkalvosinoireilu olisi erittäin todennäköisesti kehittynyt vastaavaksi myös ilman 6.4.2011 sattunutta kaatumista. Kiviojan on käytössä olevien asiakirjojen mukaan erittäin epätodennäköistä, että vahingonkärsinyt olisi saanut kaatumistapaturmassa 6.4.2011 olkapäävamman. Koska kiertäjäkalvosinoireilu voi syntyä myös ilman ulkoista tekijää, eikä A:lla ollut ensikäynneistä tehtyjen sairauskertomusmerkintöjen perusteella olkapääoireita tai toiminnanvajausta, katsoo lautakunta, että oireilu on todennäköisesti johtunut kaatumisesta riippumattomista syistä eivätkä jatkohoidon kulut ole näin ollen korvattava kaupungin vastuuvakuutuksesta.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiakirjoista käy ilmi, että vahingonkärsineelle olisi kerrottu, että hänelle suoritettaisiin korvaus yksityisellä lääkäriasemalla suoritettavista lääkärinkäynneistä. Vakuutusyhtiö on todennut 23.9.2014 päivätyssä lisävastineessaan, ettei maksusitoumusta yksityiselle sektorille voitu antaa heti kaatumisen jälkeen, koska alkuvaiheessa korvaus oli evätty sillä perusteella, ettei vahingon määrä ylittänyt vakuutuksenottajan omavastuun osuutta. Vahinko siirtyi vakuutusyhtiön käsiteltäväksi vasta kesäkuussa 2013 ja ensimmäinen kirjallinen korvauspäätös oli annettu 12.7.2013. Kirjallista päätöstä, jossa kulut olisi sitouduttu korvaamaan yksityisen lääkäriaseman taksojen mukaan, ei ole annettu missään käsittelyn vaiheessa. Koska vakuutuksenottaja ei ole esittänyt selvitystä siitä, että häntä olisi ohjattu hakeutumaan yksityiselle sektorille hoitoon, eikä hoito yksityisellä lääkäriasemalla ole Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalääkärin mukaan lääketieteellisin syin perusteltua, ei Vakuutuslautakunta suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen suorittaa korvausta hoidosta, joka on annettu julkisella sektorilla.

Vakuutuslautakunta ei edellä mainituin perustein suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA