Haku

VKL 521/15

Tulosta

Asianumero: VKL 521/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.08.2016

Kuinka suuri pysyvä haitta tapaturmasta oli aiheutunut? Ranteen alueen vammat.

Tapahtumatiedot

A (s. 1967) oli 13.8.2013 asiakkaan luona kaatamassa puuta, kun moottorisahan terä hyppäsi oksasta hänen vasempaan ranteeseensa, johon tuli hermo-, jänne- ja lihasvammoja. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta hoitokuluista sekä pysyvästä haitasta haittaluokan neljä (4) mukaan. A on oikeakätinen.

Asiakkaan valitus

A vaati pysyvän haitan korvauksen maksamista haittaluokan viisi (5) mukaan. Lisäksi hänelle tulee antaa maksusitoumus lämpöhansikkaaseen. A:n valituksen mukaan hän on pysyvästi työkyvytön. Vammautunutta kättä rasitettaessa se turpoaa, sinistyy ja kipeytyy. Ruokailu, paidan napitus ja sorminäppäryyttä vaativa työ ei onnistu. Käden kylmäarkuus on erittäin kiusallinen vaiva erityisesti talvisin. Käden puristusvoima ja nostokyky ovat puutteellisia eikä kädessä voi pitää kelloa. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksiannon jälkeen lähettämässään kirjelmässä A katsoo asiantuntijalausunnossa olevan kipuoireyhtymää koskevan kommentin olevan perusteeton.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiön vastineen mukaan A:n vasemman ranteen arvesta on jäänyt haittaluokan yksi (1) mukainen pysyvä haitta haittaluokituspäätöksen kohdan 13.2 perusteella arvioituna. Vasemman ranteen toiminnanvajauksesta on jäänyt haittaluokan neljä (4) suuruinen pysyvä haitta, mutta koska kyseessä on ei-dominantti käsi, alennetaan haittaluokkaa yhdellä haitan ollessa haittaluokan kolme (3) suuruinen. Yhteinen haitta on näin ollen haittaluokan neljä (4) suuruinen. Yhtiön mukaan se on kiinnittänyt huomiota erityisesti tilankuvaukseen 1.6.2015.

Vastineen mukaan yhtiön saaman tiedon mukaan A:lla ei ole tällä hetkellä tarvetta ostaa lämpöhansikasta, vaan mahdollinen tarve tulee kyseeseen myöhemmin. Vakuutusehtojen mukaan lääkinnällisen apuvälineen kulu korvataan alkuperäisen laskun tai tositteen mukaan. Yhtiö toteaa, että sen noudattaman käytännön mukaisesti voidaan mahdollisesti tapauskohtaisesti myöntää maksusitoumus, kun hankinta on ajankohtainen.

Lääketieteelliset selvitykset

Vakuutuslautakunnalla on käytössään lääketieteellisenä selvityksenä E-lääkärinlausunnot 3.10.2013, 23.4.2014, 8.10.2014, 10.12.2014, 27.1.2015, 26.3.2015 ja 31.3.2015 sekä B1-lääkärinlausunnot 3.10.2013, 8.10.2013, 29.11.2013, 5.2.2014, 21.4.2014, 23.4.2014, 10.11.2014, 26.11.2014, 16.1.2015, 16.3.2015, 17.3.2015, 7.4.2015 10.4.2015 ja 10.6.2015. Lisäksi lautakunnalla on käytössään sairauskertomusmerkintöjä ajalta 24.3–8.10.2014 ja neljä valokuvaa A:n ranteesta.

A:n seitsemän katkennutta ojentajajännettä sekä värttinähermon pintahaara korjattiin 14.8.2013. A:lle tehtiin vielä jännesiirre peukalon pitkän ojentajan jännesauman pettämisen takia 10.9.2014.

E-lääkärinlausunnon 27.1.2015 mukaan A:n vasemmassa kädessä oli laajat arvet värttinäluun puolella. Arpialueella oli selvä arkuus värttinähermon pintahaaran korjauskohdassa. A on kertonut, ettei voi käyttää kelloa ja että hihan reunakin tuntuu välillä inhottavalta. Kädessä oli kylmänarkuutta. Käynnillä 27.1.2015 puristusvoimat olivat 58/44 kilopondia ja avainpinsettiotteen voima oli 12/6 kilopondia. Ranteiden ojennus/koukistus olivat 80-0-80/60-0-80. Vasemman ranteen radiaalideviaatio oli suhteessa eniten heikentynyt. Korjatun värttinähermon alueella oli heikentynyt tunto. Peukaloa ojentaessa tuli esiin nivelnaksahdus. Lausunnon mukaan A:n vamman jälkitila sopii keskivaikean käsivamman kategoriaan.

B1-lääkärinlausunnon 26.3.2015 mukaan A:n ongelmana on vasemman käden kömpelyys, heikkous, puutuneisuus ja kylmänarkuus. A:n vasemman käden värttinäluun puolella todettiin tutkimuksessa runsaasti arpia, muttei deformiteettiä. Sormien ojennus onnistui ponnistellen, nyrkistys oli täysi. Peukalon koukistus oli heikko. Iho oli kauttaaltaan viileä ja sinertävä kämmenen ja sormien alueella. Korjatun värttinähermon alueella oli suojatunto. Vasemman ranteen ojennus oli heikkovoimainen ja onnistui noin 20 astetta. Deviaatiot onnistuivat, mutta etenkin ulnaarideviaatio aristi. Peukalon koukistusrajoituksen takia tarttumaote oli heikko. Arven seudussa oli voimakkaasti aristava kohta rannenivelen tasossa. Lausunnon mukaan pysyvä toiminnallinen haitta vastaa haittaluokkaa neljä (4).

B1-lääkärinlausunnon 7.4.2015 mukaan A:lla oli vasemmassa ranteessa rasituskipua ja kylmänarkuutta. Hänen vasen peukalonsa oli kömpelö. A oli kertonut kauppakassin kantamisen turvottavan kämmentä ja aiheuttavan värimuutoksia. Levossa vakuutetulla ei ollut tarvetta särkylääkkeille. Tutkimuksessa A:n vasemman värttinähermon tuntoalueella oli tuntohäiriö ja hyperestesiaa. Sormien nyrkistys oli täysi, peukalon koukistus kämmeneen ei onnistunut. Ranteessa oli liikerajoitusta. Puristusote oli heikko.

B1-lääkärinlausunnon 1.6.2015 mukaan A:lla oli epämiellyttävää tuntemusta korjatun värttinähermon alueella. A oli ilmoittanut, että kauppakassin kantamisen jälkeen tulee kipua. Hän kertoi kykenevänsä ehkä nostamaan viisi kilogrammaa ja siitäkin tulee hankala kipu. A:n puristusvoimat olivat 56/14, avainpinsettiote 12/1.5. Ranteiden ojennus/koukistus olivat 75-0-85/75-0-70, deviaatiot (radiaali/ulnaari) 50-0-45/25-0-35. MP I -nivelten liikeradat olivat 10-0-70/10–50. Sormissa oli täydet liikeradat kaikissa nivelissä. Lisäksi A:lla oli lausunnon mukaan rannekanavaoireyhtymään sopivia löydöksiä. Lausunnon mukaan A:n haittaluokka on 4–5.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa lääketieteellisen asiantuntijalausunnon LT, käsikirurgian dosentti, kirurgian, käsikirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Yrjänä Nietosvaaralta, joka esittää lausuntonsa johtopäätöksinä seuraavan. A on saanut 13.8.2013 sattuneessa tapaturmassa vasemman ei-dominantin ranteen monikudosvammat. Hänen peukalonsa kaikki kolme ojentaja/loitontajajännettä, molemmat ranteen värttinäluun puoleiset ojentajajänteet, molemmat etusormen ojentajajänteet sekä värttinähermon tuntohaara katkesivat. Peukalon pitkän ojentajajänteen korjaus ei kestänyt ja myöhemmin tehtiin tämän takia jännesiirre.

Dosentti Nietosvaaran asiantuntijalausunnon mukaan A toipui jännevammoista hyvin. Hänen vasemman ranteensa ojennus ja koukistus palautuivat lähes täysin. Vasemman käden peukaloon jäi lievä liikerajoitus, mutta 2–5 sormien liikeradat palautuivat hyvin. A:n vasemman käden puristusvoima palautui osittain. E-lääkärinlausunnon 27.1.2015 mukaan vasemman käden puristusvoima oli 75 prosenttia, B1-lääkärinlausunnon 1.6.2015 mukaan 25 prosenttia oikean käden puristusvoimasta. A:n vasemman peukalon avainpinsettiotevoima oli vastaavasti mittauksen 27.1.2015 mukaan 50 prosenttia ja mittauksen 1.6.2015 mukaan 12,5 prosenttia oikean peukalon avainpinsettiotevoimasta. Asiantuntijalausunnon mukaan A:lle jäi värttinähermon tuntohaaran katkeamisen seurauksena kipua korjausalueelle sekä kylmänarkuutta. Hänelle ei ole kehittynyt käden kipuoireyhtymää.

A:lle vahinkotapahtumasta jääneen pysyvän haitan arvioinnin osalta dosentti Nietosvaara toteaa seuraavan. Käsivammoissa pysyvä haitta voidaan arvioida sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksen 2009/1649 kohdan 1 mukaan kolmella eri tavalla. Haittaluokituksen kohtien 1.1 (sormet ja välikämmenluut) ja 1.2 (yläraajat paitsi sormet) mukaan tarkasteltaessa A ei ole menettänyt yhtään sormea, eikä hänelle ole jäänyt merkittäviä liikerajoituksia tai sormien tuntopuutoksia. Hänelle ei ole jäänyt pysyvää toiminnallista haittaa haittaluokituksen 1.1 ja 1.2 mukaan arvioituna.

Asiantuntijalausunnon mukaan A:n tapauksessa pysyvän toiminnallisen haitan arvio tehdään haittaluokituksen kohdan 1.3 Yläraajat kokonaisuutena mukaan. Siinä lievää toiminnanvajausta (HL 0–3) koskevan kuvauksen mukaan käden karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella sekä liikkuvuus vähän alentunut. Keskivaikeaa toiminnanvajausta (HL 4–8) koskevan kuvauksen mukaan käden voima on melkoisesti alentunut (vaikea pidellä lujasti työkalua tai nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata sekä liikkuvuus paljon rajoittunut.

A:n peukalon nipistysvoima on alentunut vähintään 50 prosenttia ja käden puristusvoima vähintään 25 prosenttia. Hänen värttinähermovammastaan johtuva kipu vaikeuttaa puristusvoimiin huonontavasti. Puristusvoimat saattavat toisaalta ajan myötä vielä parantua. Dosentti Nietosvaaran mukaan voimien suhteen vakuutetun pysyvä toiminnallinen haitta sopii parhaiten luokan lievä toimintavajaus yläpäähän (HL 3) tai keskivaikean toimintavajauden alapäähän (HL 4).

Asiantuntijalausunnon mukaan A:n vasemman käden näppäryys on vähän alentunut, koska vakuutetun vasemmassa peukalossa on liikerajoitusta. Lisäksi A:n värttinähermovammasta johtuva kipu vaikeuttaa jonkin verran näppäryyttä vaativia tehtäviä. Näppäryyden suhteen vakuutetun pysyvä haitta sopii parhaiten luokkaan lievä toiminnanvajaus. Vasemman ranteen liikeradat palautuivat lähes ennalleen, lukuun ottamatta ranteen deviaatioita ja vasemman peukalon koukistusta. Liikkuvuuden perusteella vakuutetun pysyvä toiminnallinen haitta sopii parhaiten luokkaan lievä toiminnanvajaus. Dosentti Nietosvaaran mukaan A:n pysyvä toiminnallinen haitta vastaa haittaluokituksen luokkaa kolme (3) tai neljä (4).

Lisäksi dosentti Nietosvaara toteaa, että A:lle ei ole kehittynyt haittaluokituksen kohdan 1.4 mukaista yläraajan monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää, joten tätä luokitusta ei voi soveltaa A:n pysyvän haitan arvioimiseen. Dosentti Nietosvaara huomauttaa, että A:n käden toiminnasta tehdyt tilankuvaukset vaihtelevat voimien osalta merkittävästi. A:n vasemman käden puristusvoima on mittaustulosten perusteella heikentynyt vuoden 2015 aikana, mikä on merkillistä, koska vakuutetulle ei ole kehittynyt monimuotoista kipuoireyhtymää. Kokemuksen mukaan puristusvoima pysyy vähintäänkin ennallaan ja usein jopa paranee pikkuhiljaa vastaavissa tapauksissa tällaisten vammojen jälkeen, ellei kipuoireyhtymää kehity.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Tapauksessa on kysymys siitä, kuinka suuri pysyvä haitta A:lle on jäänyt 13.8.2013 sattuneen tapaturman johdosta.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 2.4 Haittakorvaus mukaan haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka tapaturmasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan tapaturmasta aiheutuneen vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Haittaa määritettäessä ei huomioida vakuutetun niitä vikoja tai sairauksia, jotka eivät johdu tästä korvattavasta tapaturmasta.

Haitan suuruus määritetään Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haittaluokituspäätöksessä vammat on jaettu vaikeusasteen mukaisiin haittaluokkiin 1–20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa. Haittaluokka 20 vastaa täyttä 100 %:n haittaa.

Korvausta ei makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.

Asian arviointi

Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määritettäessä huomioidaan ainoastaan vamman laatu, ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia. Vakuutusehtojen mukaan vakuutetulle tapaturmasta aiheutuneen haitan suuruus määritetään sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokituksesta antaman päätöksen mukaisesti. Tässä tapauksessa haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella.

Vakuutusyhtiö on katsonut arpien aiheuttavan A:lle haittaluokkaa yksi (1) vastaavan pysyvän haitan.  Vakuutuslautakunta toteaa, että haittaluokituksen 1649/2009 kohdan 13.2 (Arvet) mukaan merkittävästi rumentavista arvista vartalon ja raajojen alueella muodostuu haittaluokan yksi (1) tai kaksi (2) suuruinen haitta. Vakuutuslautakunnalla on käytössään värivalokuvia A:n vasemmasta ranteesta. Ne ja asiassa esitetty lääketieteellinen selvitys huomioiden lautakunta katsoo, että vasemman ranteen alueelle rajoittuvat arvet eivät muodosta haittaluokan kaksi (2) suuruista pysyvää haittaa. Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta arvista aiheutuvan pysyvän haitan perusteella.

Toiminnallisen haitan osalta A:n vasemman käden peukaloon on jäänyt liikerajoitus ja ranteeseen vinoutta. Muilta osin A:n vasemman ranteen liikeradat palautuivat lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan lähes ennalleen. Selvityksen mukaan värttinähermovammasta aiheutuva kipu alentaa kuitenkin vasemman käden voimaa. Käytettävissä olevat tilankuvaukset A:n vasemman käden voiman alentumisen osalta vaihtelevat.  Vahinkotapahtuman voidaan kuitenkin katsoa aiheuttaneen A:n vasempaan käteen voiman alentumista melkoisesti. Asiassa esitetystä selvityksestä ei ilmene, että A:n vasempaan käteen olisi kehittynyt yläraajan monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää eli CRPS:ää.

A:n tapauksessa haittaluokituksen yläraajoja koskevista kohdista 1.1 (Sormet ja välikämmenluut) ja 1.2 (Yläraajat paitsi sormet) ei ole löydettävissä vammanimikettä, jonka perusteella päästäisiin A:n haittaa kuvaavaan tulokseen. Lautakunta pitää perusteltuna arvioida A:n haittaa haittaluokituksen kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) nojalla.

Asiassa esitetyn lääketieteellisen selvityksen perusteella ja hankkimansa asiantuntijalausunnon huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo, että A:n vasempaan ranteeseen on vahinkotapahtuman 13.8.2013 johdosta aiheutunut yläraajan keskivaikea toiminnanvajaus. Sitä koskevan kuvauksen mukaan käden voima on melkoisesti alentunut, näppäryys huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata sekä liikkuvuus paljon rajoittunut. Huomioiden A:n vasemman käden voiman alentumisesta, näppäryydestä ja liikkuvuudesta saadut tilankuvaukset A:n pysyvä haitta asettuu yläraajan keskivaikeaa toiminnanvajausta kuvaavan asteikon alaosaan. Edellä todettu huomioiden Vakuutuslautakunta katsoo A:n yläraajan toiminnanvajauksen aiheuttavan haittaluokan neljä (4) suuruisen pysyvän haitan. A on oikeakätinen, jolloin haittaluokituksen kohdan 1 mukaisesti vasemman käden haitta on tässä haittaluokassa yhtä haittaluokkaa alempi eli kolme (3).

Yhdistettäessä A:lle rumentavan arven (HL 1) ja käden toiminnallisen haitan (HL 3) perusteella aiheutuvaa pysyvää haittaa haittaluokaksi tulee neljä (4). Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta pysyvästä haitasta.

A:n lämpöhansikasta koskevan vaatimuksen osalta Vakuutuslautakunta toteaa, että vakuutussopimuksen sisältö ei velvoita vakuutusyhtiötä antamaan vakuutetulle yksittäistä tai vuosittaista maksusitoumusta. E-lääkärinlausunnon 8.10.2014 mukaan A tarvitsee työssä lämpöhansikasta. E-lääkärinlausunnossa 27.1.2015 taas esitetään, että vakuutusyhtiö antaisi A:lle kylmäarkuuden vuoksi vuosittaisen maksusitoumuksen lämpöhansikkaiden hankkimiseen. Vakuutusyhtiön korvauspäätöksen 10.3.2015 mukaan A:lle on 27.10.2014 myönnetty maksusitoumus lämpöhansikkaaseen. Lautakunnalle esitetystä selvityksestä ei tarkemmin ilmene, mihin uusien lämpöhansikkaiden hankkimistarve on perustunut tai että A olisi sellaiset hankkinut. Lämpöhansikkaiden hankkimista koskeva asia on osapuolten välillä kesken eikä Vakuutuslautakunta tämän takia ota kantaa lämpöhansikkaiden korvattavuuteen. Lautakunta kuitenkin suosittaa vakuutusyhtiötä toimimaan noudattamansa maksusitoumuskäytännön mukaisesti A:n mahdollisesti esittäessä asiaa koskevaa lisäselvitystä.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Korkeamäki

 

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia