Haku

VKL 521/06

Tulosta

Asianumero: VKL 521/06 (2007)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 23.10.2007

Lonkan pitkittyneen kiputilan ja reisiluun sarvennoisen kroonistuneen limapussintulehduksen syy-yhteys vahinkotapahtumaan

Vuonna 1960 syntynyt vakuutettu on vahinkoilmoituksen mukaan 1.2.2004 lykännyt lunta omalla pihallaan, jolloin hänen vasen jalkansa on lipsahtanut ja illalla on alkanut kova särky lonkassa. Hän on hakeutunut lääkärin vastaanotolle 3.2.2004, jolloin kysymyksessä on epäilty olevan reisiluun sarvennoisen limapussintulehdus, joka olisi ärtynyt lumitöistä. Sairauslomaa on kirjoitettu 16.2.2004 saakka. 

Sittemmin vasemman lonkan seudun kivut ovat jatkuneet ja reisiluun sarvennoisen limapussintulehduksen on todettu kroonistuneen. Vakuutetulle on vaivan vuoksi 21.6.2006 tehty hoidonvaraus leikkausta varten.
 
Vakuutusyhtiön päätökset
 
Vakuutusyhtiö on 14.4.2004 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, ettei se voi myöntää vakuutetun hakemia korvauksia, koska se katsoo liukastumisen 1.2.2004 aiheuttaman venähdysvamman olevan ohi. Vakuutusyhtiö on todennut korvanneensa vakuutetulle tapahtuneen venähdysvamman osuutena päivärahaa ja hoitokuluja 16.2.2004 saakka. Venähdysvamman osuutena hoitokuluja voitaisiin korvata 14.3.2004 asti. Tämän jälkeen vakuutusyhtiö on katsonut, että todetut vaivat eivät johdu enää sattuneesta tapaturmasta, vaan ne ovat sairaus/rasitusperäisiä. Näin ollen vakuutusyhtiö ei ole voinut korvata aiheutuneita hoitokuluja tai maksaa päivärahakorvausta 14.3.2004 jälkeen.
 
Vakuutusyhtiö on viitannut yksityistapaturmavakuutusehtojen kohtaan 1.1, jonka mukaan tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika. Vakuutusehtojen kohdan 12 mukaan jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
 
Vakuutusyhtiö on todennut, että tutkimuksissa ilmenneiden vaivojen korvattavuudesta päätettäessä arvioidaan vaivojen aiheutumista kuvatusta tapahtumasta. Yksi se seikka, että vaivat ilmenevät tapaturman jälkeen, ei ole riittävä syy-yhteyden todentava tekijä. Syy-yhteyden arviointi tapahtuu lääketieteellisen kokemuksen perusteella. Venähdysvamman korvattavuutta arvioitaessa joudutaan arvioimaan, mikä merkitys sairausperäisillä tekijöillä tai aiemmilla tapaturmilla on asiassa. Venähdys paranee lääketieteellisen kokemuksen perusteella yleensä muutamassa viikossa. Jos venähdyksen paraneminen pitkittyy, oireiden syynä on yleensä jokin venähdysvammasta riippumaton sairaus, esimerkiksi tulehdus.
 
Vakuutusyhtiö on 10.5.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että se ei ole saanut käsittelyynsä mitään sellaista uutta tietoa, jonka perusteella 14.4.2004 annettu päätös voisi muuttua.
 
Vakuutusyhtiö on 22.5.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että sen päätös on edelleen aiempien päätösten mukainen. Korvausta reisiluun ison sarvennoisen seudun kiputilan hoidosta aiheutuneista kuluista ei voida vakuutuksen perusteella suorittaa, koska vaiva ei ole aiheutunut tapaturmasta. Tapaturma on voinut laukaista tai pahentaa oireita, mutta vaivan syyt ovat sairausperäisiä ja tapaturmasta riippumattomia.
 
Vakuutusyhtiö on 15.8.2006 antamallaan päätöksellä ilmoittanut, että 24.5.2006 ja 21.6.2006 päivättyjen lääkärinlausuntojen perusteella ei ole aihetta muuttaa aiempia päätöksiä.
 
Lausuntopyyntö

Vakuutettu vaatii korvausta edelleen tapaturmasta. Kyseessä on tapaturman aiheuttama kiputila. Tapaturmassa lumikola on tökännyt ja osunut rajusti hänen lonkkaansa. Tästä johtuvat nämä jatkuvat kivut.
 
Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa korvanneensa tapaturman aiheuttamia hoitokuluja 14.3.2004 saakka. Koska vakuutetun omaa ensimmäistä tapahtumien kuvausta vahinkoilmoituksessa ja ensimmäisellä lääkärikäynnillä pidetään lähtökohtaisesti luotettavimpana selvityksenä todellisesta tapahtumien kulusta, tapausta on käsitelty äkillisen liikkeen ja voimanponnistuksen aiheuttamana venähdysvammana. Venähdysvamman osuutena vakuutetulle on korvattu hoitokulut ja päivärahaa 16.2.2004 saakka, vaikka alusta asti on ollut selvää, että tapauksessa hoidetaan sairautta eikä venähdysvammaa. Tuon ajankohdan jälkeen hoitokulut johtuvat muusta kuin tapaturmavamman hoidosta eikä lonkan hoitoa enää korvata tästä vakuutuksesta.
 
Lääketieteellinen selvitys

Sairauskertomusmerkintöjen 3.2.2004 mukaan vakuutettu on tullut näyttämään vasenta reittä, johon on tullut toissa päivänä kipu lunta luodessa. Kipupaikka on ollut vasemman reiden yläosassa selkeästi nivustaipeen alapuolella. Kysymyksessä on epäilty olevan reisiluun sarvennoisen limapussintulehdus, joka olisi ärtynyt lumitöistä. Sairauslomaa on kirjoitettu 1.2.-7.2.2004.
 
Sairauskertomusmerkintöjen 10.2.2004 mukaan kyseinen alue on ärtynyt uudelleen. Kliinisesti tilanteen on katsottu vaikuttavan varsin selvältä reisiluun sarvennoisen limapussintulehdukselta. Sairauslomaa on jatkettu 8.2.-16.2.2004.
 
Sairauskertomusmerkintöjen 23.3.2004 mukaan lonkka on nyt jälleen ärtynyt ja kipu säteilee reittä alemmas jonkin verran.
 
Ajalta 7.4.2004-14.3.2006 olevien sairauskertomusmerkintöjen mukaan vakuutetulla on ollut useita käyntejä lääkärin vastaanotolla vasemman lonkan kivun ja todetun reisiluun sarvennoisen limapussintulehduksen vuoksi. Otetussa lonkkakuvassa helmikuussa 2005 on todettu iänmukainen löydös, alkavaa lievää kulumaa. Vasemman lonkan ultraäänitutkimuksessa syyskuussa 2005 on todettu lähinnä reisiluun sarvennoisen limapussintulehdus –löydös.
 
Vasemman lonkan ja reiden röntgentutkimusta 26.4.2006 koskevan lausunnon mukaan lonkkanivelessä on aivan alkavanasteisesti nivelraon alaosan madaltuneisuutta ja pientä reunaterävöitymistä nivelkuopankaton reunassa. Reisiluun isossa sarvennoisessa on vaikutelma reilun sentin kokoisesta kirkastumasta.
 
26.4.2006 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu on 1.2.2004 kolannut lunta pihassa, jolloin kola on äkkiä pysähtynyt ja tuupannut voimakkaasti vakuutetun vasemman lonkan seutuun, joka on ollut siitä lähtien kivulias.
 
Vasemman lonkan seudun vahvakenttämagneettikuvausta 21.6.2006 koskevan lausunnon mukaan löydöksenä on vasemmalla puolella litteä kroonistunut reisiluun sarvennoisen limapussintulehdus.
 
21.6.2006 päivätyn lääkärinlausunnon mukaan vakuutettu on kertonut saaneensa vaivan alun lyötyään vasemman reisiluun ison sarvennoisen alueen kaatumisen yhteydessä. Kroonisen vaivan vuoksi vakuutetulle on tehty hoidonvaraus limapussin poistoa varten.
 
Asiantuntijalausunto

Lautakunnan pyynnöstä antamassaan lausunnossa lääketieteen tohtori, ortopedian ja traumatologian dosentti Timo Niinimäki toteaa, että tiedot vammamekanismista olivat vaihtelevia, ensin oli venähdys, myöhemmin kolahdus sarvennoisseutuun ja viimeiseksi tuotiin esiin kaatuminen. Lievimmälläkin mekanismilla täyttää vakuutusehdoissa olevan äkillisen liikkeen aiheuttaman tahtomattoman kipeytymisen kriteerit ja kuuluu vakuutuksen piiriin.
 
Niinimäki toteaa, että trokanterbursiitilla tarkoitetaan ison sarvennoisen seudussa reisiluun ulkosyrjällä olevan limapussin tulehdusta, joka aiheuttaa alueella kipua. Tavallisin syy on mekaaninen kolaus tai hankaus. Kipua samalla alueella voivat myös aiheuttaa selän välilevyjen ja lonkkanivelen sairaudet. Toistuvat kortisonipistokset limapussin seutuun aiheuttavat limapussin paksuuntumisen ja ehkä ärtymistaipumuksenkin. Sen vuoksi kuvantamisdiagnostiikka on vain viitteellistä. Kolahduksen tai venähdyksen aiheuttama trokanterbursiitti paranee yleensä nopeasti ja ongelmitta. Tässä vakuutusyhtiö on korvannut 6 viikon ajalta, mitä voi pitää riittävänä, sen jälkeen jatkuvat kivut eivät ole syy-yhteydessä tapaturmaan 1.2.2004.
 
Lausunnonpyytäjän lisäkirjelmä
 
Vakuutettu toteaa, että alkuperäisessä vahinkoilmoituksessa on epähuomiossa jäänyt pois, että samalla lumikola kolhaisi vasempaan lonkkaan, kun vasen jalka lipsahti. Tämä ilmenee lääkärintodistuksista 26.4.2006, 24.5.2006 ja 21.06.2006. Näistä ilmenee, että lonkan kipu johtuu vieläkin tapaturmasta, joka sattui 1.2.2004, eikä se ole mikään sairaus. Kolatessaan lumikolalla pihaa 1.2.2004 vasen jalka lipsahti ja samalla lumikola kolhaisi vasempaan lonkkaan, joka on edelleen kipeä. Kaikki mahdolliset kuvaukset on tehty eikä niissä ei löydy mitään perustelua sairaudesta.
 
Vakuutuslautakunnan lausunto
 
Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta tapaturmien aiheuttamista vammoista vakuutukseen sovellettavien sopimusehtojen mukaisessa laajuudessa.
 
Vakuutetun yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 1.1 mukaan tapaturma on äkillinen tapahtuma, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Tapaturmaksi katsotaan myös lihaksen tai jänteen venähdysvamma, joka on aiheutunut äkillisestä liikkeestä tai voimanponnistuksesta ja jonka pääasiallisena syynä ei ole ollut vakuutetun sairaus tai ruumiinvika.
 
Vakuutusehtojen kohdan 12 mukaan jos korvattavaan vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja invaliditeetin korvausta vain siltä osin kuin ne ovat aiheutuneet tästä tapaturmasta.
 
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän tämän näyttää, vakuutuksenantajan velvollisuutena on tämän jälkeen osoittaa, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
 
Lautakunta toteaa, että yksityistapaturmavakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kussakin yksittäisessä tapauksessa käytettävissä oleviin tietoihin.
 
Lautakunta katsoo vahinkotapahtumasta 1.2.2004 esitettyjen kuvausten perusteella, että vakuutettu on kolannut lunta pihalla, jolloin hänen vasen jalkansa on lipsahtanut ja samalla lumikola on kolhaissut hänen vasempaan lonkkaansa. Vasen lonkka on kipeytynyt ja tutkimuksissa on todettu reisiluun sarvennoisen limapussintulehdus, joka on sittemmin kroonistunut. Vakuutusyhtiö on suorittanut korvauksia venähdysvamman lukuun 14.3.2004 saakka.
 
Hankkimaansa asiantuntijalausuntoon viitaten lautakunta toteaa, että lääketieteellisen tietämyksen mukaan tavallisin syy reisiluun sarvennoisen limapussintulehdukseen on mekaaninen kolaus tai hankaus. Kipua samalla alueella voivat myös aiheuttaa selän välilevyjen ja lonkkanivelen sairaudet. Kolahduksen tai venähdyksen aiheuttama reisiluun sarvennoisen limapussintulehdus paranee yleensä nopeasti ja ongelmitta. Vakuutetulla ei ole lääketieteellisissä selvityksissä esitetty olevan sellaista sairautta tai vikaa, jonka voitaisiin arvioida olennaisesti myötävaikuttaneen hänellä todettuun vasemman reisiluun sarvennoisen limapussintulehdukseen tai sen paranemisen pitkittymiseen.
 
Lautakunta katsoo, että vakuutettu on 1.2.2004 sattuneessa vahinkotapahtumassa saanut vasemman lonkan venähdyksen ja kolahduksen, joka on myös todennäköisesti aiheuttanut vasemman reisiluun sarvennoisen limapussintulehduksen. Vaikka tällainen kolahduksen tai venähdyksen aiheuttama reisiluun sarvennoisen limapussintulehdus yleensä paraneekin nopeasti ja ongelmitta, vakuutetun tapauksessa se ei kuitenkaan ole parantunut vielä vakuutusyhtiön korvaamassa ajassa 14.3.2004 mennessä.
 
Kun otetaan huomioon, ettei tähän vamman paranemisen pitkittymiseen ole osoitettu olennaisesti myötävaikuttaneen tapaturmasta riippumattoman sairauden tai vian, lautakunta katsoo, että vakuutetulle 14.3.2004 jälkeen sairaanhoidon tarvetta aiheuttaneet pitkittyneet vasemman lonkan seudun vaivat ja kroonistunut reisiluun sarvennoisen limapussitulehdus ovat syy-yhteydessä hänelle 1.2.2004 sattuneeseen vahinkotapahtumaan.
 
Selostamillaan perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetulle tulee suorittaa yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvaus vasemman reisiluun sarvennoisen limapussintulehduksen johdosta myös 14.3.2004 jälkeiseltä ajalta vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Hemmo ja jäsenet Helle, Kauppila, Korpiola ja Koskiniemi. Sihteerinä toimi Immonen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia