Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1949) oli 18.5.2013 kompastunut lattialla olleeseen laukkuun ja ottanut vasemmalla kädellä vastaan hellan kulmasta, jolloin hänen vasemmas­ta olkapäästään oli kuulunut paukahdus. Vakuutetulla todettiin olkapään kiertä­jäkalvosimen repeämä. Vakuutettu haki korvausta olkapään hoitokuluista yksi­tyistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta olkapään hoitokuluja 27.5.2013 jäl­keiseltä ajalta, koska yhtiön mukaan ne ovat aiheutuneet tapaturmasta riippu­mattomasta tilasta. Vahinkotapahtuma ei ole ollut erityisen voimakasenerginen, eikä vakuutetulla todetun kiertäjäkalvosimen repeämän voida katsoa aiheutu­neen kuvatun vammamekanismin seurauksena.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on vaatinut, että yhtiö maksaa hänelle korvausta olkapään hoitoku­luista. Vahinkotapahtuma on ollut riittävän voimakasenerginen aiheuttamaan vakuutetulla todetut vammat. Vakuutettu oli kompastunut ruokakassiin ja heit­tänyt vasemman käden tiskipöydän reunaan suojellakseen päätään siten, että hän oli ollut koko painollaan käden varassa. Vakuutettu oli lentänyt samalla ta­valla kuin esimerkiksi katualueella tapahtuvan liukas­tumisen yhtey­dessä. Kuva­tunlainen kaatuminen johtaa normaalisti isojen luiden pirstaleiseen murtumaan tai luun katkeamiseen. Kaatumisen yhteydessä olkapäässä ja hauiksen alueella kuului pamahdus, eikä käsi enää noussut ylös. Kädessä oli erittäin tuskalliset ki­vut heti va­hinkotapahtuman jälkeen.

Vakuutetulla on todettu myös hauislihaksen repeämä, jota ei voida pitää kiertä­jäkalvosinoireyhtymän tyypillisenä seuraamuksena. Vakuutetun hauislihak­sessa ei ole aikaisemmin ollut minkäänlaisia oireita.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että kuvattu tapaturmamekanismi on ollut energiamäärältään ja ominaisuuksiltaan varsin lievä. Sellainen ei tyypillisesti aiheuta olkapäähän venähdysvammaa pahempaa vammaa ja pidempään jatku­via kiputiloja ilman, että niihin on olennaisesti myötävaikuttanut jokin tapatur­masta riippumaton perussairaus tai ruumiinvika. Vakuutetun vasen olkapää on kipuillut vuosia aiemmin. Tapaturman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa on todettu kiertäjäkalvosimen repeämä, joka sopii olemaan rappeumaperäinen vaiva. Leik­kauslausunnon mukaan toimenpiteessä oli poistettu olkapäästä ruuveja, mikä myös viittaa aiempaan leikkaukseen ja aiempiin vammoihin. Lääkäriasiakirjojen mukaan vakuutetun hauislihasjänne ei ollut revennyt vaan luksoitunut. Myös tä­hän luksoitumiseen on vaikuttanut olkapään kunto ennen tapaturmaa.

Yhtiö on lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon saatuaan muuttanut korvauspäätöstään ja korvannut vakuutetulle vasemman olkapään hoidosta ai­heutuneita kuluja 28.5.2013 asti.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään vakuutetun olkapään hoitoa koskevia sairaus­kertomustietoja ajalta 24.5. -26.9.2013

Sairauskertomusmerkinnän 24.5.2013 mukaan vakuutetun vasemman käden si­vunosto ja taivutus ovat 20 asetetta, ulkokiertoa ei ole ja olkapään ulkosivulla on kipua.

Vasemman olkanivelen röntgentutkimuksessa 24.5.2013 on tehty olkanivelen ja ol­kalisäke-solisluunivelen rappeumaan sopiva löydös. Lisäksi subakromiaalitilan on havaittu madaltuneen, mikä voi röntgenlausunnon mukaan viitata kiertäjäkal­vosimen rappeumaan tai re­peämään.

Vasemman olkanivelen ultraäänitutkimuksessa 27.5.2013 on todettu alemman la­palihaksen alueelle ulottuva ylemmän lapalihaksen jänteen repeämä, olkalisä­ke-solisluunivelen reunakerrostumia ja nivelkapselin paksuuntumista.

Sairauskertomusmerkinnän 11.7.2013 mukaan vasemman käden sivunosto on 30 astetta, taivutus 40 astetta ja ulkokierto puuttuu täysin. Röntgenkuvauksessa on todettu ol­kaluun pään hankaavan olkalisäkkeeseen ja olkanivelessä vähäistä ni­velrikkoa.

Vakuutetun olkapää leikattiin 26.9.2013. Leikkauskertomuksen mukaan olkaluun pään rustopinta on ohentunut ja hapsuuntuva. Olkanivelen puolella rusto on pa­rempikuntoista. Olkanivelen rustorengas on kiinni, ja hauisjänne on pois si­joiltaan. Toimenpiteessä poistettiin aiemmin asetetut ruuvit ja kiinnitettiin ylem­män lapa­lihaksen jänteen vetäytynyt repeämä.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja trauma­tologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen on lausunnossaan toden­nut, ettei terve jänne- tai nivelrakenne vaurioidu kuvatulla vammamekanis­milla, vaan vahinkotapahtuman yhteydessä vakuutetun olkapäähän on voinut aiheutua venähdysvamma. Vakuutetulle tehdyssä röntgentutkimuksessa on todettu olka­luun siirtymä, joka viittaa kiertäjäkalvosimen rappeumaan ja repeämään sen taustalla, sekä lieviä olkanive­len nivelrik­komuutoksia. Ultraäänitutkimuksessa on todettu laajan kiertäjäkalvosimen repeämän lisäksi rap­peumamuutoksista johtu­via olkalisäke-solisluunivelen reuna­kerrostumia ja nivel­kapselin pak­suuntumista. Vakuutetun olkapään kiertäjäkalvosimen jänteen re­peämä on aiheutunut ennen tapatur­maa kehittyneestä kiertäjäkalvosimen rappeumasta, jonka seurauksena olkaluu on vetäytynyt ylöspäin, sekä siihen liit­tyvästä jännehankaumasta. Vahin­kotapahtumaan liittyvä venähdys ei ole olen­naisesti muuttanut olkapään tilaa.

Karjalaisen mukaan vamman hoitokuluina on perusteltua korvata 27.5.2013 suoritettu ultraäänitutkimus ja sen jälkeinen hoitopuhelu.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulla todettu vasemman olkanivelen kier­täjäkalvosimen repeämä syy-yhteydessä 18.5.2013 sattuneeseen tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sai­rausperäisistä muutoksista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtu­masta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rap­peutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampai­den kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuu­tustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikutta­neet vamman syntyyn tai sen pa­ranemisen pitkittymi­seen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakor­vausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteelli­sen tie­tämyksen perus­teella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutusta­pahtumasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan to­deta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden totea­minen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoi­hin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaik­kea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuva­tun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistet­tuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutettu loukkasi vasemman olkapäänsä 18.5.2013, kun hän kompastui lattial­la olleeseen laukkuun ja otti vasemmalla kädellä vastaan hellan kulmasta. Vakuu­tetulla todettiin tapa­turman jälkeen olkanivelen kiertäjäkalvo­simen repeä­mä, joka korjattiin leikkauks­ella 26.9.2013.

Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosi­men kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtu­mien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50­-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suu­reksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oi­reita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeu­man olemassaoloa ei voida sulkea pois.

Lautakunta toteaa, että vakuutetun kuvaama tapaturmamekanismi on suhteelli­sen lievä eikä se lää­ketieteellisen tietämyksen pe­rusteella ole yksi­nään voinut ai­heuttaa tapa­turman jälkeen todet­tuja olkanivelen jännevaurioita. Näiden vam­mojen syntymi­seen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa vahinkotapahtu­masta riippuma­ton jännekudosta hei­kentänyt rappeuma. Lautakunta katsoo, että kuvattu tapaturmamekanismi sopii aiheuttamaan olka­päähän lähinnä ohi­menevän venähdystyyppisen vamman, jonka osuus ol­kapään oireilus­ta on tullut riittävästi korvatuksi 28.5.2013 mennessä.

Vakuutetulle tehdyissä olkanivelen röntgen - ja ultraäänitutkimuksissa on todet­tu olkaluun siirtymää, olkalisäke-solisluunivelen reunakerrostumia ja nivelkapse­lin paksuuntumista, jotka ovat rappeumaperäisiä muutoksia. Lauta­kunnan käsi­tyksen mukaan nämä tapaturmas­ta riippumattomat rappeuma­peräiset teki­jät ovat olennaisesti myötä­vaikuttaneet hoidon tarpee­seen.

Vakuutettu on valituksessaan tuonut esille, että hänellä on todettu myös hauisli­haksen repeämä. Leikkauskertomukseen 26.9.2013 on kirjattu, että hauisjänne on pois sijoiltaan. Lautakunta toteaa, ettei kuvattu vammamekanismi ole riittävä aiheuttamaan terveen hauisjänteen sijoiltaanmenoa, vaan vamman syntyyn ovat myös tältä osin olennaisesti myötävaikuttaneet tapaturmas­ta riippumattomat rappeuma­peräiset teki­jät.

Edellä mainituilla perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutetun olkapään pitkit­tynyt hoidon tarve ei ole lääketieteellisessä syy-yhteydessä kyseessä olevaan ta­paturmaan. Vakuutuslautakunta ei suosita lisäkorvausta 28.5.2013 jälkeiseltä ajalta.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausta.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Lehti

Niklander