Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1951) kompastui 16.6.2010 vakuutuksenottajana olevan kaupungin kunnossapitovastuulla olevalla jalkakäytävällä betonilaatoituksen painaumaan. Oman selvityksensä mukaan A kaatui polvilleen tai rähmälleen, josta ohikulkija auttoi hänet ylös. Koska luita ei tuntunut olevan rikki, A meni kotiin. Hän totesi, että hänellä oli mustelmia oikeassa rinnassa ja kyynärvarressa, oikeassa polvessa ja sääressä sekä oikean peukalon tyvessä. Muutama päivä kaatumisen jälkeen oikea jalkaterä turposi ja seuraavana päivänä turposi oikea nilkka. A hakeutui lääkäriin 28.6.2010, jolloin otetuissa jalkaterän ja nilkan röntgenkuvissa ei todettu murtumia. Koska kivut jatkuivat ja myös sääri oli turvoksissa ja mustelmilla, A hakeutui uudelleen terveyskeskukseen 5.7.2010. Tutkimuksissa todettiin aristusta pohkeen alaosissa ja sääriluun yläosissa edessä. Polvessa aristus painottui mediaaliseen nivelrakoon. Meniskiprovokaatiot olivat negatiiviset ja liikelaajuus täysi. Polvessa ei todettu turvotusta ja se oli stabiili. Röntgenkuvassa ei todettu oikeassa sääressäkään murtumia. Koska liikkuminen oli edelleen kivuliasta, säären yläosassa oli turvotusta ja polveen sattui, A hakeutui uudelleen terveyskeskukseen 27.7.2010. Tunnusteltaessa todettiin aristusta polvilumpion alapuolelta. Uusissakaan röntgenkuvissa ei todettu murtumia sääressä tai polvessa.

Kipujen jatkuessa A sai 1.11.2010 lähetteen oikean polven magneettikuvaukseen. 23.11.2010 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan A oli lyönyt samaisessa kaatumistapaturmassa myös vasemman polvensa, jossa oli ennestään tapaturman jälkitila 2000-luvun alkupuolelta. Vasen polvi oli tähystetty 2003 ja 2006 ja näissä tutkimuksissa oli löytynyt rustovaurioita, jotka sopivat trauman aiheuttamiksi.

A:n molempiin polviin tehtiin magneettikuvaus 1.12.2010. Oikeassa polvinivelessä todettiin kohtalainen nestelisä ja anteriorisesti lievää rasvakudoksen ödeemaa mahdollisesti trauman jäljiltä. Traumaattista luumuutosta ei todettu. Reisiluun rustopinnoilla sekä mediaalisesti että lateraalisesti todettiin signaalia paksuuden vaihtelua, vahvin rustovaurioalue oli reisiluun lateraalikondyylissä keskellä 1 cm alueella. Sisemmän nivelkierukan takasarvessa oli alapinnalle aukeava repeämä. Polvilumpiossa rustopinnoilla oli kohtalaista kondromalasiaa. Vasemmassa polvessa todettiin nivelessä kohtalainen nestelisä ja anteriorisesti vähäistä rasvakudoksen ödeemaa mahdollisesti trauman jäljiltä. Traumaattisia luustomuutoksia ei todettu. Reisiluun rustopinnoilla sekä mediaalisesti että lateraalisesti todettiin signaalinen paksuuden vaihtelu, vahvin rustovaurioalue oli reisiluun lateraalikondyylissä keskellä. Polvilumpiossa todettiin rustopinnoilla keskellä kooltaan kohtalainen fissuura, muuten nivelpinnat olivat normaalit.

Kipujen jatkuessa A:lle suositettiin 20.1.2011 fysioterapiaa polvien liikkuvuuden ylläpitämiseksi sekä hyaluronaattihoitoa vasempaan polveen. A:lle annettiin 16.2.2011 lähete molempien polvien tähystysleikkaukseen. Toimenpide suoritettiin 10.5.2011. Oikeassa polvessa todettiin kauttaaltaan synoviaalista ärsytystä ja polvilumpion alapinnalla ja samoin sulkuksessa III asteen rustovauriot sekä läppämäistä repeämää. Reisiluun mediaalikondyylissä todettiin niin ikään rusto­murtuman näköinen melko syvä, lähinnä tähtimäinen leesio. Sisemmän nivelkierukan takasarvessa todettiin instabiili repeämä alapinnalle aukeavana. Vasemmassa polvessa todettiin II asteen kondromalasiaa, mutta ei niin jyrkin reunoin kuin oikeassa. Reisiluun mediaalikondyylissä todettiin niin ikään rustomurtuma, joka ulottuu luunpintaan, vaurio oli vasemmassakin polvessa vähän tähtimäinen sopien esim. iskutrauman aiheuttamaksi. Ulomman nivelkierukan etusarvessa oli pieni repeämäkieleke, joka tasoitettiin. A oli toimenpiteen jälkeen sairauslomalla 24.6.2011 saakka.

Korvausta A:lle aiheutuneesta henkilövahingosta haettiin kaupungin vastuuvakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö katsoi, että kyseessä on vastuuvakuutuksen perusteella korvattava vahinko. Vakuutusyhtiö maksoi korvauksena kivusta ja särystä ja muusta tilapäisestä haitasta 500 euroa. Hoito- ja tutkimuskulut vakuutusyhtiö korvasi siltä osin, kuin katsoi niiden olevan syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan eli 21.1.2011 saakka. Vakuutusyhtiö antoi myös maksusitoumuksen polvien liikkuvuuden ylläpitämiseksi suositeltuun fysioterapiaan.

A oli hakenut korvausta myös ylimääräisistä kodinhoitokuluista, koska oli polvikipujen vuoksi tarvinnut apua kodinhoidossa ja kauppa-asioilla käymisessä. Vakuutusyhtiö hylkäsi korvaushakemuksen tältä osin katsoen, että kotiapu ei ole ollut korvattavan vamman johdosta välttämätön ja tarpeellinen. Kotiavun tarve ei ole johtunut yksinomaan nyt kyseessä olevasta henkilövahingosta.

Vakuutusyhtiö ei korvannut myöskään 10.5.2011 suoritettua toimenpidettä katsoen, että toimenpiteen tarve on johtunut A:n polvinivelien nivelrikosta ja rusto­pehmentymästä, joka on sairaus. Vakuutusyhtiö totesi, ettei toimenpide ole ollut lääketieteellisessä syy-yhteydessä 16.6.2010 sattuneeseen vahinkoon.

Valitus

A on tyytymätön vakuutusyhtiön maksamiin korvauksiin ja pyytää lautakunnan ratkaisua asiassa. Hän vaatii korvausta maksamistaan kotiapu- ja kuljetuspalveluista kahdeksan kuukauden ajalta 50 euroa kuukaudessa, sairaanhoito- ja lääke­kustannuksista 120 euroa sekä kivusta ja särystä 2.000 euroa tai vaihtoehtoisesti ansionmenetyksestä yhteensä 3.500 euroa. A kertoo kaatuneensa suoraan polvilleen vauhdista ja iskeneensä molemmat polvensa betonilaattaan. Samalla hän sai ruhjeita sekä oikeaan nilkkaan että oikeaan sääreen.

A toteaa, että hänellä ei ollut ennen kaatumista mitään kipuja tai liikkumisongelmia. Aikaisempi vasemman polven työtapaturmassa tullut vaurio oli korjattu ja polvi oli ollut kivuton jo vuosia. Kaikki tämä kipu polviin tuli nimenomaan ja vain ainoastaan 16.6.2010 sattuneen kaatumistapaturman seurauksena. Kipu teki A:sta lähes liikkumiskyvyttömän, koska hän ontui ja käytti keppejä päästäkseen edes jotenkin liikkeelle. Nyt kun leikkauksesta on jo kulunut useita viikkoja, hän on kutakuinkin kivuton ja reippaasti liikkuva eikä tarvitse enää apua kotitöissä yms.

A katsoo, että yhtiön päätös on ollut täysin kohtuuton ja mielivaltainen. Hän ihmettelee, millä perusteella vakuutusyhtiössä on tehty sairausdiagnoosi, kun sitä ei leikannut lääkärikään ole tehnyt.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa vahingonkorvauslakiin, vakuutusehtoihin ja tapahtumatietoihin. Yhtiö toteaa, että korvauksia kotiapu- ja kuljetuspalveluiden käytöstä aiheutuneista kustannuksista ei voida maksaa, koska ne eivät ole syy-yhteydessä 16.6.2010 sattuneeseen vahinkoon. Kivusta ja särystä vakuutusyhtiö on korvannut liikennevahinkolautakunnan suositusten mukaisesti luokan 2, lievät vammat, 500 euroa. Yhtiö katsoo, että aihetta lisäkorvauksen maksamiselle ei ole.

Lausuntopyynnössä ei ole esitetty selvitystä, mistä vaaditut 120 euron sairaanhoito- ja lääkekustannukset koostuvat. Tästä syystä vakuutusyhtiö ei voi ottaa niihin kantaa. Sairausloma polvileikkauksen jälkeen 10.5.–24.6.2011 ei ole syy-yhteydessä vahinkoon, joten ansionmenetyskorvausta ei voida maksaa. Ansion­menetyksestä ei myöskään ole esitetty selvitystä.

Vakuutusyhtiö toteaa, että vastuuvakuutuksesta on korvattu vahingosta aiheutuneet sairaanhoito- ja lääkärinpalkkiokulut siltä osin, kuin niiden on katsottu olevan syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Korvauksia on maksettu vahingon jälkeisistä lääkärikäynneistä oikean säären, jalkaterän, nilkan sekä molempien polvien kipujen syyn selvittämiseksi. Korvaukset hoitokuluista on evätty niiltä osin kuin on katsottu, että kivut eivät ole olleet seurausta kyseessä olevasta vahingosta, vaan jo ennen vahinkoa olemassa olleista sairauksista.

A:n oikea polvi kipeytyi muutama päivä kaatumisen jälkeen. Vasemman polven kivun alkamisen ajankohdasta ei ole tietoa. Vasemman polven kivuista on ensimmäisen kerran mainittu 23.11.2010 annetussa magneettitutkimuslähetteessä. Lähetteen mukaan A:n vasemmassa polvessa on todettu tapaturman jälkitila 2000-luvun alkupuolelta. Polvi on tähystetty vuosina 2003 ja 2006. Sekä vuonna 2003 tehdyssä vasemman polven tähystyksessä, että molempien polvien magneettikuvauksessa joulukuussa 2011 on todettu ruston rappeutuma sekä ruston pehmentymää. Myös 10.5.2011 suoritetun polvien tähystysleikkauksen leikkauskertomuksessa on leikkauksen syyksi todettu polvinivelten nivelrikko ja rustonpehmentymä. Nämä ovat sairauksia, jotka eivät liity 16.6.2010 sattuneeseen henkilövahinkoon. Tästä syystä vastuuvakuutuksesta ei ole korvattu kuluja tähystysleikkauksesta, eikä myöskään ansionmenetyskorvausta leikkauksen jälkeisen sairausloman ajalta voida maksaa.

A on lausuntopyynnössään ilmoittanut, että hänen vasempaan polveensa työtapaturmassa tullut vaurio on korjattu ja polvi on ollut kivuton jo vuosia. Vakuutusyhtiö huomauttaa, että sen tiedossa on syksyllä 2008 sattunut saman vakuutuksenottajan vastuuvahinko, jossa A on kaatunut ja loukannut mm. vasemman polvensa. Toimittamansa selvityksen mukaan hän on kyseisen vahingon jälkeen joutunut polvikivun vuoksi välillä liikkumaan kyynärsauvojen avulla. Vakuutus­yhtiö toteaa, että se voi tarvittaessa lausunnonpyytäjän suostumuksella toimittaa kyseiseen vahinkoon liittyvät materiaalit Vakuutuslautakuntaan.

Vakuutusyhtiö viittaa kivun ja säryn ja muun tilapäisen haitan osalta liikennevahinkolautakunnan normeihin sekä henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suosituksiin ja katsoo, että sen maksama 500 euron korvaus on riittävä. Lääkärinlausuntojen mukaan A:lle on aiheutunut vahingosta lähinnä ruhjeita, esimerkiksi luunmurtumia ei ole tullut eikä vahingon jälkeen ole tarvittu sairaalahoitoa. 26.8.2010 päivätyssä lääkärinlausunnossa diagnooseina ovat säären ja polven ruhjevamma ja nilkan ja jalkaterän nivelten ja siteiden nyrjähdys ja/tai venähdys. Muita oireita kuin polvikipu ei mainita lääkärinlausunnoissa lääkärissäkäynnin 5.7.2010 jälkeen. Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan polvikipujen jatkuminen ja toiminnallisen toipumisen pitkittyminen ovat johtuneet jo ennen vahinkoa olemassa olleista sairauksista. Vamman edellyttämän hoidon laadun ja keston ja tilapäisen haitan keston perusteella ei ole syytä korvata suurempaa summaa.

Vastuuvakuutuksesta voidaan korvata vahinkoa kärsineelle ulkopuolisen kodinhoitoavun käyttämisestä aiheutuneet kohtuulliset kustannukset. Näiden kustannusten korvattavuuden edellytys on, että ne ovat syy-yhteydessä korvattavaan vahinkoon. Korvattavuuden edellytyksenä on aina, että kotiavun tarve johtuu nimenomaan henkilövahingosta. Perusteet kotiavun tarpeelle tulee osoittaa lääkärinlausunnolla. Vakuutusyhtiö katsoo, että A:n kotiavun tarve ei ole ollut korvattavan vamman johdosta välttämätön ja tarpeellinen, eikä tarve johdu yksinomaan korvattavasta henkilövahingosta.

Arvioinnissa on otettu huomioon se, että jo ennen vahinkoa olemassa olleet sairaudet, eli polven nivelrikko ja rustonpehmentymä, ovat vaikuttaneet kotiavun tarpeeseen. Nämä sairaudet ovat pitkittäneet A:n toiminnallista toipumista vahingosta. Vahingosta on aiheutunut lähinnä ruhjevammoja, jotka ovat parantuneet nopeasti. Jos vastaava vahinko tapahtuisi henkilölle, jolla ei ole vastaavia sairauksia ennakkoon, ei vahingosta yhtiön näkemyksen mukaan seuraisi sellaisia toimintavaikeuksia, joiden johdosta tarvittaisiin kotiapua päivittäisistä toimista suoriutumiseen. Tästä syystä vaadittua korvausta kotiapu- ja kuljetuspalveluista ei voida vastuuvakuutuksen perusteella maksaa.

Vakuutuksenottajan vastine

Lautakunta on varannut vakuutuksenottajana olevalle kaupungille tilaisuuden antaa vastineensa asiassa.

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa pysyvänä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Harri Pihlajamäeltä.

Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset tai lääkärinlausunnot:

• E-lääkärinlausunto 26.8.2010
• sairauskertomusmerkintä 1.11.2010
• sairauskertomusmerkintä 23.11.2010
• E-lääkärinlausunto 20.1.2011
• sairauskertomusmerkintä 16.2.2011
• toimenpide/leikkauskertomus 10.5.2011
• lääkärintodistus A 10.5.2011
• E-lääkärinlausunto 17.5.2011

Pihlajamäki toteaa, että A:n tapauksessa 16.6.2010 sattuneeksi ilmoitettu vahinkotapahtuma on kuvattu seuraavasti: ”Kävelin jalkakäytävällä ja yhtäkkiä vain kaaduin, polvilleni tai rähmälleni, en tarkasti osaa sanoa. Ohikulkija auttoi minut ylös. Koska ei tuntunut luita olevan rikki ja jotenkin pääsin liikkumaan, en mennyt heti lääkäriin…” Ensimmäinen lääkärin vastaanotolla käynti lienee toteutunut 28.6.2010. Kyseisessä E-lausunnossa on vahinkotapahtumaa kuvattu seuraavasti: ”28.6. käynti. Kesäkuussa kävellessä kadulla kaatunut loukaten oikean jalkansa. Liikkumaan on kyennyt, mutta jalkaterä ja nilkka edelleen kipeät ja sääressä turvotusta. 5.7. käynti. Jalkaterän ja säären turvotukset laskeneet, mutta sääri yhä kipeä lateraalisesti pohkeesta ja tibian yläosasta. Myös polvi kipeytyi muutama päivä kaatumisen jälkeen. Lisäksi oikealla thenar-alueella kipua, aiemmin oli turvoksissakin…” .Röntgenkuvauksina on kuvattu oikea polvi, ranne, sääri, nilkka ja jalkaterä, joissa ei ollut  lausunnon mukaan tapaturmaperäisiä muutoksia.

Asiantuntijalausunnon mukaan A on ollut terveyskeskuslääkärin vastaanotolla 20.8.2010, jonka jälkeen hoitoon hakeutuminen on toteutunut useamman kuukauden jälkeen 20.1.2011. E-lääkärinlausunnon mukaan tuolloin on kiinnitetty huomiota molempien polvien oireiluun. Vasempaan polveen mainitaan tehdyn tähystystoimenpide aikaisemmin, ennen 16.6.2010 vahinkotapahtumaa vuonna 2003, jolloin on todettu reisiluun sisemmässä nivelnastassa nivelrustopinnan muutosta. Kyseisessä E-lääkärinlausunnossa kuvataan myös molempien polvien magneettikuvaus, josta on radiologin lausunto päivämäärältä. Vasemman polven magneettikuvauksessa mainitaan tulleen esiin kohtalainen nestelisä, etuosissa vähäistä rasvakudoksen korostunutta nestemäärää. Tapaturmaperäisiä luustomuutoksia ei ole tullut esiin. Reisiluun rustopinnoilla on tullut sekä polven ulommalla että sisemmällä puoliskolla esiin nivelrustopinnan muutoksia ja polvilumpion rustopinnoilla on myös tullut esiin muutosta. Oikean polven magneettikuvauksessa on ollut polven etuosissa rasvakudoksessa korostunutta nestemäärää. Tapaturmaperäistä rustomuutosta ei ole tullut esiin oikeassa polvessa. Reisiluun nivelrustopinnoilla on ollut ulommalla ja sisemmällä puolella paksuuden vaihtelua ja sisemmän nivelkierukan takasarvessa on ollut repeämämuutos ja polvilumpiossa myös kohtalaista nivelrustopinnan muutosta.

Pihlajamäki toteaa lausunnossaan, että A:n molempiin polviin on tehty tähystystoimenpide 10.5.2011, jossa toimenpidekertomuksen mukaan on oikeassa polvessa todettu polvilumpio-reisiluunivelessä nivelrustopinnan muutoksia, reisiluun sisemmässä nivelnastassa nivelrustopinnan muutosta ja sisemmässä nivelkierukassa repeämä ja lisäksi polven etuosassa on ollut nivelkalvon tulehdusta, jota on hoidettu poistamalla tulehtunutta nivelkalvoa. Vasemmassa polvessa on todettu nivelrustopinnan muutosta polvilumpiossa ja myös reisiluun sisemmässä nivelnastassa ja ulommassa nivelkierukassa on ollut pieni repeämämuutos.

Pihlajamäki toteaa, että edellä kuvatun mukaisesti A:n vasemmassa polvessa oli tähystystoimenpiteessä todettu nivelrustopinnan muutoksia jo vuonna 2003 tehdyssä tähystyksessä. Magneettikuvaukset toivat esiin viitettä nivelrustopinnan muutoksista, joita sittemmin myös tähystyksessä todettiin molemmissa polvissa. Kuvatunkaltaiset nivelrustopinnan laaja-alaiset, useammassa kohdassa molemmissa polvissa todetut muutokset viittaavat nivelrikkokehitykseen. E-lääkärin- lausunnossa 26.8.2010 kuvatun mukaisesti ensimmäisen lääkärikontaktin yhteydessä on kuvattu oikean jalkaterän ja nilkan olevan kipeät ja sääressä turvotusta. Polven oireilusta on mainittu vasta 5.7.2010 merkinnöissä, joissa mainitaan polven kipeytyneen muutama päivä kaatumisen jälkeen. Asiantuntijalausunnon mukaan tilankuvauksessa 28.6.2010 ei kuvata todetun vaikea-asteisempaan oikean polven tapaturmavammaan viittaavaa kuten veripolvea tai liikeradan vajetta oikeassa polvessa. Polvikipuilun mainittiin siis alkaneen myöhemmin tapaturmavamman jälkeen ja polvea on tutkittu 5.7.2010, jolloin tilankuvaus ei viittaa vaikea-asteisempaan tapaturmavammaan. Polven liikelaajuus kuvataan täydeksi, korostuneeseen nestemäärään tai veripolveen viittaavaa ei ole todettu ja polvi kuvataan vakaaksi ja epävakaisuustestauksissa kivuttomaksi E-lääkärinlausunnossa 26.8.2010.

Vasemman polven oireilusta mainitaan vasta sairauskertomusmerkinnässä 23.11.2010. Alkuvaiheen tilankuvaukset edellä kuvatun mukaisesti eivät viitanneet vaikea-asteiseen oikean polven tapaturmavammaan lainkaan. Molemmissa polvissa oli todettu nivelrikkokehitykseen viittaavia nivelrustopinnan muutoksia sekä magneettikuvauksessa että sittemmin tehdyssä tähystystoimenpiteessä. Rappeumaperäiseen kehitykseen liittyväksi sopivaa muutosta oli todettu myös nivelkierukoissa. Kummastakin polvesta oli poistettu osa nivelkierukkaa siinä todetun repeämämuutoksen vuoksi. Sairaus- ja rappeumaperäisen nivelrikkokehityksen heikentämä nivelkierukka voi revetä sinänsä tavanomaisen polven liikkeen yhteydessä ilman, että polveen kohdistuu mitään tapaturmaa. Käytettävissä olevilla asiakirjatiedoilla arvioiden pitkittyneeseen polvien tutkimusten ja hoidon tarpeeseen vakuutetun tapauksessa ovat 21.1.2011 jälkeen olennaisesti myötävaikuttaneet molemmissa polvissa sittemmin todettuun nivelrikkokehitykseen viittaavat muutokset. Tapaturmavamman 16.6.2010 osuus oireilusta on tullut vakuutuslaitoksen korvauksessa huomioiman ajanjakson aikana jo sivuutettua.

Asiantuntijalausunnossa todetaan lopuksi vielä, että alkuvaiheen sairauskertomusmerkinnät ja tilankuvaukset eivät viitanneet lainkaan vaikea-asteisempaan oikeaan polveen kohdistuneeseen tapaturmavammaan. Polven oireilun kuvattiin alkaneen vasta myöhemmin tapaturman jälkeen, joka on epätyypillistä polveen kohdistuneelle tapaturmalle ja viittaa siihen, että merkittävää vammamekanismia polveen ei ole kohdistunut. Polvessa myöhemmin magneettikuvauksessa 1.12.2010 ja sittemmin tähystystoimenpiteessä 10.5.2011 todetut muutokset sopivat syntyneiksi polven sairausperäisen nivelrikkokehityksen olennaisella myötävaikutuksella. Huomioiden alkuvaiheen sairauskertomusmerkintöjen kuvaus oirekehityksestä oikean polven suhteen ja vasemman polven oireilun mainitseminen sairauskertomuksessa vasta useampia kuukausia myöhemmin, ei polvien tähystystoimenpide ollut tarpeen vahinkotapahtuman 16.6.2010 vuoksi, vaan liittyy pitkittyneen polvien sairausperäisen oireilun tutkimukseen ja hoitoon.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Kunnan vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 33.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutettu henkilö-, esine- tai varallisuusvahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.

Keskeiset lainkohdat

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:

1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;

2) ansionmenetyksestä;

3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;

4) pysyvästä haitasta.

Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 a §:n mukaan ansionmenetyksestä määrätään korvaus ottamalla lähtökohdaksi arvio ansiotulosta, jonka vahinkoa kärsinyt olisi ilman vahinkotapahtumaa saanut.

Lain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.

Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahinkoa kärsineen ikä.

Ratkaisusuositus

Käsillä olevassa tapauksessa on kysymys siitä, johtuvatko vahingonkärsijä A:n molemmissa polvissa nivelrustopinnan laaja-alaiset, useammassa kohdassa todetut muutokset vastuuvakuutuksesta korvattavasta kaatumistapaturmasta vai polvien nivelrikkosairaudesta.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen mukaan A kaatui 16.6.2010 kävellessään laattakäytävässä olleeseen painuneeseen laattaan. Selvityksen mukaan A on kaatunut ”polvilleen tai rähmälleen”. A meni kaatumisen jälkeen ensin kotiinsa, koska hän ei aluksi olettanut, että kaatumisen yhteydessä sattui mitään vakavampaa. Kotona A havaitsi ruhjeita muun muassa oikeassa polvessaan ja muutama päivä kaatumisen jälkeen A:n oikea jalkaterä ja tämän jälkeen myös oikea nilkka turposivat. A hakeutui lääkäriin 28.6.2010, jolloin otettiin röntgenkuvat oikeasta jalkaterästä ja nilkasta. Kuvissa ei kuitenkaan todettu murtumia. Jalasta otettiin vielä kahdesti röntgenkuvat, joissa ei kummassakaan todettu murtumia A:n sääressä tai nilkassa.

Alaraajojen jatkuneen oireilun vuoksi A:n polvista otettiin magneettikuvat 1.12.2010.  Vasemman polven magneettikuvauksessa mainitaan tulleen esiin kohtalainen nestelisä, etuosissa vähäistä rasvakudoksen korostunutta nestemäärää. Tapaturmaperäisiä luustomuutoksia ei ole tullut esiin. Reisiluun rustopinnoilla on tullut sekä polven ulommalla että sisemmällä puoliskolla esiin nivelrustopinnan muutoksia ja polvilumpion rustopinnoilla on myös tullut esiin muutosta. Oikean polven magneettikuvauksessa on ollut polven etuosissa rasvakudoksessa korostunutta nestemäärää. Tapaturmaperäistä rustomuutosta ei ole tullut esiin oikeassa polvessa. Reisiluun nivelrustopinnoilla on ollut ulommalla ja sisemmällä puolella paksuuden vaihtelua ja sisemmän nivelkierukan takasarvessa on ollut repeämämuutos ja polvilumpiossa myös kohtalaista nivelrustopinnan muutosta.

Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n molempiin polviin on tehty tähystystoimenpide 10.5.2011, jossa toimenpidekertomuksen mukaan on oikeassa polvessa todettu polvilumpio-reisiluunivelessä nivelrustopinnan muutoksia, reisiluun sisemmässä nivelnastassa nivelrustopinnan muutosta ja sisemmässä nivelkierukassa repeämä ja lisäksi polven etuosassa on ollut nivelkalvon tulehdusta, jota on hoidettu poistamalla tulehtunutta nivelkalvoa. Vasemmassa polvessa on todettu nivelrustopinnan muutosta polvilumpiossa ja myös reisiluun sisemmässä nivelnastassa ja ulommassa nivelkierukassa on ollut pieni repeämämuutos.

Vakuutusyhtiö on katsonut, että tapauksessa on ollut kysymys vastuuvakuutuksesta korvattavasta tapaturmasta. Vakuutusyhtiö on korvannut A:lle vahingosta aiheutuneet sairaanhoito- ja lääkärinpalkkiot 21.1.2011 asti, eli siltä osin, kun ne yhtiön näkemyksen mukaan olleet syy-yhteydessä vahinkotapahtumaan. Lisäksi vakuutusyhtiö on maksanut A:lle korvausta kivusta ja särystä 500,00 euroa. Yhtiö on kuitenkin evännyt A:n hakemat korvaukset siltä osin, kun on katsottu, etteivät ne ole seurausta sattuneesta vahingosta vaan jo ennen vahinkoa olemassa olleista sairauksista.

A on maksettujen korvauksien lisäksi vaatinut korvausta kotiapu- ja kuljetuspalveluista kahdeksan kuukauden ajalta 50,00 euroa kuukaudelta, sairaanhoito- ja lääkekustannuksista 120,00 euroa sekä korvausta kivusta ja särystä 2000,00 euroa tai vaihtoehtoisesti ansionmenetyksestä yhteensä 3500,00 euroa.

Lautakunta toteaa, että voimassa olevan oikeuden mukaan henkilövahingon korvaamisen edellytyksenä on, että vahingonkärsineen vamman tai sairauden voidaan todeta olevan syy-yhteydessä vahingonaiheuttajan tekoon tai menettelyyn. Syy-yhteyden olemassaolon toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella kyseisessä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.

Käsillä olevassa tapauksessa Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa lääketieteellisen syy-yhteyden arvioinnista kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, dosentti Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki on katsonut lausunnossaan, että alkuvaiheen sairauskertomusmerkinnät ja tilankuvaukset eivät viitanneet lainkaan vaikea-asteisempaan oikeaan polveen kohdistuneeseen tapaturmavammaan. Polven oireilun kuvattiin alkaneen vasta myöhemmin tapaturman jälkeen, joka on epätyypillistä polveen kohdistuneelle tapaturmalle ja viittaa siihen, että merkittävää vammamekanismia polveen ei ole kohdistunut.

Asiantuntijalausunnon mukaan huomioiden alkuvaiheen sairauskertomusmerkintöjen kuvaus oirekehityksestä oikean polven suhteen ja vasemman polven oireilun mainitseminen sairauskertomuksessa vasta useampia kuukausia myöhemmin sekä polvissa todetun sairausperäisen nivelrikkokehityksen, ei polvien tähystystoimenpide ollut tarpeen vahinkotapahtuman 16.6.2010 vuoksi, vaan liittyy pitkittyneen polvien sairausperäisen oireilun tutkimukseen ja hoitoon.

Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevan selvityksen perusteella ja huomioiden asiantuntijalausunnossa lausutun lautakunta katsoo, että 16.6.2010 sattuneen tapaturman aiheuttamaa vammaa on korvattu riittävästi 21.1.2011 mennessä. Lautakunnan käsityksen mukaan tämän jälkeinen hoidon tarve, polvien tähystysleikkaus ja siitä johtunut työkyvyttömyys eivät ole enää syy-yhteydessä 16.6.2010 sattuneeseen tapaturmaan.

Valituksensa mukaan A on tyytymätön myös hänelle aiheutuneesta kivusta ja särystä maksettavan korvauksen määrään. Vakuutusyhtiö on päätöksessään katsonut asianmukaiseksi korvaukseksi kivusta ja särystä 500,00 euroa perustuen liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin sekä henkilövahinkoasian neuvottelukunnan suosituksiin. A korvausvaatimus hänelle aiheutuneesta kivusta ja särystä on 2.000,00 euroa.

Arvioidessaan vamman vahingonkärsijälle aiheuttamaa kipua ja särkyä ja muuta tilapäistä haittaa lautakunta on käyttänyt apunaan liikennevahinkolautakunnan antamia normeja ja ohjeita, joita yleisesti sovelletaan vahingonkorvauskäytännössä. Lautakunnan käsityksen mukaan kyseisiä normeja voidaan yleensä pitää vahingonkärsijälle kohtuulliseen lopputulokseen johtavina, ellei tapaukseen liittyvistä erityisistä asianhaaroista muuta ilmene. Ottaen huomioon A:lle aiheutuneen vamman laatu ja sen, ettei 10.5.2011 suoritetun molempien polvien tähystysleikkauksen ole voitu katsoa johtuneen aiheutuneesta tapaturmasta, lautakunta pitää A:lle suoritetun kivusta ja särystä maksetun korvauksen määrää vakiintunen korvauskäytännön mukaisena eikä suorita tältä osin lisäkorvausta.

A on vaatinut korvausta lisäksi maksamattomista lääke- ja hoitokuluista yhteensä 120,00 euroa sekä korvausta kodinhoitoavun käyttämisestä yhteensä 8 kuukauden ajalta 50,00 euroa kuukaudelta. Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevasta selvityksestä ei ilmene, mistä vaaditut kustannukset koostuvat tai että milloin ne ovat syntyneet. Näin ollen lautakunta ei voi ottaa kantaa niiden mahdollisesta korvattavuudesta. 

Vakuutuslautakunta ei ole käytettävissään olevan selvityksen perusteella voinut todeta myöskään, onko A:n kodinhoitoavun tarve johtunut 16.6.2010 sattuneesta kaatumistapaturmasta tai että mille ajanjaksolle kodinhoitoavun tarve on sijoittunut. Lautakunnalla käytettävistä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei niin ikään ilmene, että A olisi kaatumisensa johdosta tarvinnut ulkopuolista kodinhoitoapua.  

Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena, eikä suosita tapauksessa lisäkorvausta.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Korpiola ja Rusanen sekä varajäsenet Hirviniemi ja Pesonen. Sihteerinä toimi Hanén.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA