Tapahtumatiedot

Vakuutuksenottaja A (syntynyt vuonna 1962) oli varannut 12.8.2012 ulkomaanmatkan ajalle 3.11.2012-9.11.2012. A perui matkan 23.10.2012 mielenterveysongelmien vuoksi. A:lla oli ollut masennusjaksoja vuodesta 2005 alkaen ja 31.10.2012 hänellä diagnosoitiin kaksisuuntainen mielialahäiriö. A oli hakenut korvausta matkan peruuntumisesta matkavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö oli evännyt korvauksen 21.1.2013 päivätyllä korvauspäätöksellä. Vakuutusyhtiö oli katsonut, ettei kyseessä ollut uudesta sairaudesta tai aikaisemmin olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, eikä vakuutusyhtiö suorittanut korvausta.

Asiakkaan valitus

A on lausunut 4.2.2014 päivätyssä valituksessaan, että krooninen masennus paheni lokakuussa 2012 äkillisesti ja odottamattomasti. Sairauden pahentuminen aiheutti 31.10.2012 uuden diagnoosin. Kyse oli uudesta sairaudesta. Työkyvyttömyyden peruste muuttui 31.10.2012 kesken sairauslomajakson. Masennusta oli hoidettu vuosia lääkityksellä, eikä se ollut aiheuttanut ennen syksyä 2012 sairausloman tarvetta eikä se ollut myöskään estänyt matkustelua.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on lausunut vastineessaan, että lääkärinlausuntojen mukaan matkan peruuntumisen syynä oli vakuutetun krooninen masennusoire, joka oli jatkunut vuosia ja jo pitkään ennen kyseessä olevan matkan varaamista. Oireet olivat pahentuneet keväästä 2012 lähtien. Sillä, että sairauden diagnoosi oli vaihdettu keskivaikeasta masennuksesta kaksisuuntaiseksi mielialahäiriöksi, ei ole merkitystä sairauden äkillisen ja odottamattoman pahenemisen arvioinnissa, koska samat oireet olivat jatkuneet vakuutetulla jo vuodesta 2005 alkaen. Vakuutetulla on sairaus, joka on jatkunut jo vuosia ja pahentunut vähitellen. A:n sairaushistoria huomioiden oireiden pahentuminen matkan varaamisen jälkeen ei ollut odottamatonta.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko vakuutetun matkan peruuntumisen syynä vakuutetun ennen matkan varaamista olleen sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.3.2 mukaan matkan peruuntuminen korvataan, kun se johtuu vakuutetun tai hänen lähiomaisensa kuolemasta, vakavasta tapaturmasta tai vakavasta, odottamattomasta ja äkillisestä sairastumisesta, joka pakottavasti estää matkalle lähdön. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Matkan peruuntuminen korvataan myös silloin, kun peruuntumisen syynä on

- ennen matkan varaamista olleen vakuutetun sairauden äkillinen ja odottamaton paheneminen, joka pakottavasti estää matkalle lähdön.

…

Korvauksen maksamisen edellytyksenä on, että matkavakuutus on tehty viimeistään kolme vuorokautta ennen matkan alkamista ja peruuntumisen syy ei ole ilmennyt ennen vakuutusturvan tekemistä tai matkan varaamista. Lisäksi edellytetään, ettei peruuntumisen syy ole ilmennyt ennen vakuutusmaksun maksamista niissä matkustajaturvissa, joissa maksaminen on voimaantulon edellytys. Matkan peruuntuessa matka tulee peruuttaa matkan järjestäjälle.

Asian arviointi

Vakuutuksenottaja A oli varannut 12.8.2012 ulkomaanmatkan ajalle 3.11.2012-9.11.2012. A perui matkan 23.10.2012 mielenterveysongelmien vuoksi. A:lla oli ollut masennusjaksoja vuodesta 2005 alkaen ja 31.10.2012 hänellä diagnosoitiin kaksisuuntainen mielialahäiriö. A oli hakenut korvausta matkan peruuntumisesta matkavakuutuksestaan. Vakuutusyhtiö oli katsonut, ettei peruuntuminen johtunut uudesta sairaudesta tai aikaisemmin olleen sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta eikä vakuutusyhtiö suorittanut korvausta.

Vakuutuslautakunta toteaa, että hyvässä hoitotasapainossa olevan perussairauden pahenemista voidaan yleensä pitää ehtojen mukaisena äkillisenä sairastumisena. Näin ollen asiassa on kyse sen arvioimisesta, oliko perussairaus ollut hyvässä hoitotasapainossa ennen matkan varaamista ja oliko sairauden paheneminen odottamatonta.

19.9.2012 päivätyn sairauskertomuksen mukaan A:n masennusoireet olivat pahentuneet edeltävän viikon aikana. A:lle oli lisäksi ilmestynyt punoittavia paukamia iholle, rintapuristusoireita ja A oli huomannut purevansa hampaitaan yhteen, mistä seurasi kasvokipua. A:lla oli ollut käytössään masennuslääkitys vuodesta 2007 saakka. A oli jättänyt lääkityksen pois tammikuussa 2012, koska lääkityksestä huolimatta hänellä esiintyi masennusjaksoja, eikä hän kokenut saavansa lääkityksestä hyötyä. A:n mukaan masennuskausia oli ollut viime vuosina useammin. A oli kokenut nykyisin enemmän ärtymystä ja hän pelkäsi menettävänsä malttinsa työssä, joka oli entistä kuormittavampaa. A sai BDI-kyselyssä tuloksen 30, joka viittasi vaikeaan masennukseen. Diagnoosina oli keskivaikea masennus. 25.9.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lla oli ollut masennuskausia vuodesta 2005 alkaen ja masennuskaudet tulivat rajuina kaksi kertaa vuodessa keväisin ja syksyisin.

11.10.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan A:n mieliala vaihteli ja diagnoosina oli keskivaikea masennustila ilman somaattista oireyhtymää. A lähetettiin psykiatrin konsultaatioon. 28.11.2012 päivätyn sairauskertomusmerkinnän mukaan A:lla oli ollut jo vuosia ongelmia työssä jaksamisessa, erityisesti oppilaiden aggressiivinen käytös oli ahdistanut. Oireet eivät kuitenkaan olleet aiheuttaneet työkyvyttömyyttä aikaisemmin. A jäi sairauslomalle 19.9.2012 voimakkaan ahdistuksen ja mielialaongelmien vuoksi. 31.1.2013 päivätyn, psykiatrian erikoislääkärin kirjoittaman lausunnon mukaan A:lle asetettiin diagnoosi kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ensimmäisen kerran 31.10.2012. A kertoi peruneensa matkan 23.10.2012, jolloin hänellä ei ollut vielä todettu kaksisuuntaista mielialahäiriötä.

Vakuutuslautakunta katsoo, ettei 31.10.2012 diagnosoitu kaksisuuntainen mielialahäiriö ole uusi aikaisemmasta sairaushistoriasta täysin riippumaton sairaus. A:lla ei ollut esitetyn selvityksen perusteella kuitenkaan diagnosoitu kaksisuuntaista mielialahäiriötä ennen lokakuuta vuonna 2012 ja hän oli pystynyt matkustelemaan normaalisti. Ottaen huomioon, ettei vuonna 2005 alkanut masennusoireilu ollut aiheuttanut työkyvyttömyyttä ennen 19.9.2012 alkanutta sairauslomajaksoa, ei kaksisuuntaisen mielialahäiriön puhkeaminen ollut lautakunnan näkemyksen mukaan sillä tavoin ennalta arvattava, että peruuntumisen syyn voitaisiin katsoa olleen A:n tiedossa jo matkan varaamisen hetkellä 12.8.2012.

Vakuutuslautakunta katsoo asiassa esitetyn selvityksen perusteella, että vakuutetun vuodesta 2005 saakka jatkunut masennusoireilu oli pahentunut matkan varaamisen jälkeen syksyllä 2012 siinä määrin, että A:lle asetettiin 31.10.2012 diagnoosi kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä. Näin ollen kyse oli vakuutusehtojen tarkoittamasta ennen matkan varaamista olleen vakuutetun sairauden äkillisestä ja odottamattomasta pahenemisesta, joka oli pakottavasti estänyt matkalle lähdön. Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta suosittaa vakuutusyhtiötä suorittamaan korvauksen matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Norros

Sihteeri Nikunlassi

Jäsenet:

Karimäki

Korpiola

Rusanen

Toimi