Tapahtumatiedot
Vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu J.R. (s. 1978) loukkasi oikean polvensa 31.7.2012 tennistä pelatessaan. J.R. kuvaa tapaturmamekanismia seuraavasti: ”Vammamekanismi oli suurella vauhdilla tapahtunut polven yli rullautuminen, vääntyminen ja kaatuminen jalan tökätessä kiinni pelialustaan”. Vahinkoilmoituksen mukaan polvi meni niin sanotusti yli ja siitä kuului ääni.
J.R. hakeutui lääkärinhoitoon 7.8.2012 ja vielä uudelleen 15.8.2012, mutta vasta 14.12.2012 tehdyssä MRI-tutkimuksessa hänellä todettiin lumpion rustovaurio. J.R. haki maksusitoumusta vakuutusyhtiöltä polven tähystykseen rustovaurion korjaamiseksi matkustajavakuutuksen perusteella.
Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan polven oireilu ei ole syy-yhteydessä 31.7.2012 sattuneeseen tapaturmaan. Lisäksi yhtiö on todennut, että vakuutetun kuvaama vammamekanismi ei ole riittävä aiheuttamaan todettua rustovauriota. Yhtiö korvasi polven oireilun matkasairautena 90 päivän ajalta hoidon alkamisesta.
Asiakkaan valitus
J.R. oli tyytymätön vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta.
Valituksen mukaan vakuutusyhtiön korvauspäätös on ristiriitainen ja väärin perusteltu suhteessa asiassa esitettyihin lääkärinlausuntoihin, tutkimuslöydöksiin ja J.R:n omaan selvitykseen. J.R:n mukaan MRI-kuvauksen tulokset todentavat vammapohjaisen vaurion. Tapaturma on myös ollut erittäin suurienerginen ja riittävä vamman aiheuttamiseen.
Edellä mainituin perustein J.R. toistaa vaatimuksensa leikkauskulujen korvattavuudesta tapaturman lukuun.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot, käsittely-vaiheet sekä viittaa asiassa sille toimitettuihin selvityksiin sekä tapauksessa sovellettaviin vakuutusehtoihin.
Vastineessaan yhtiö katsoo edelleen, etteivät vakuutetun vasemman polven oireet eivät ole syy-yhteydessä 31.7.2012 sattuneeseen tapaturmaan. Vakuutusyhtiö ei myöskään katso tapaturmamekanismin olleen niin suurienerginen, että se olisi riittävä aiheuttamaan J.R:llä todetun rustovaurion. Yhtiön mukaan tätä päätelmää tukee myös se, ettei ensimmäisten lääkärinkäyntien yhteydessä ole mainittu tapaturmasta.
Yhtiö viittaa vastineessa lisäksi MRI-tutkimuksen löydöksiin, jotka viittaavat vanhempaan rustovaurioon.
Edellä mainituin perustein vakuutusyhtiö pitää päätöstään vakuutusehtojen mukaisena.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa lausuntoa J.R:lle 31.7.2012 sattuneen vahinkotapahtuman ja oikean polven rustovaurion välisestä lääketieteellisestä syy-yhteydestä asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.
Lausunnossaan asiantuntijalääkäri listaa käytettävissään olleet sairauskertomuskopiot ja muut lääkärin laatimat lääkärintodistukset sekä lausunnot.
Asiantuntijalausunnon mukaan tapauksessa ensimmäisen 31.7.2012 sattuneeksi ilmoitetun vahinkotapahtuman jälkeisen lääkärinvastaanoton sairauskertomusmerkintä ei viittaa vaikea-asteisempaan polven tapaturmavammaan. Polvessa ei ole todettu vaikea-asteisempaan tapaturmavammaan usein liittyviä muutoksia kuten liikeradan vajetta tai verenpurkautumaa polviniveleen. Kyseisen lääkärikontaktin merkinnöissä ei mainita lainkaan, että polveen olisi kohdistunut tapaturma.
Sittemmin polven magneettikuvauksessa on tullut esiin jänteen sairauteen viittaavia muutoksia. Tämänkaltaisia muutoksia sairauskertomusmerkintöjen mukaan pyrittiin ennen magneettikuvauksen tekemistä hoitamaan kortisonipuuduteinjektiolla. Magneettikuvassa oli myös viitettä polvilumpion nivelrustopinnan muutoksesta.
Pihlajamäen mukaan kuvatunkaltaisia muutoksia tavataan usein vakuutetun ikäluokkaa edustavilla henkilöillä polven rustopehmentymäsairauden seurauksena. Kuvatunkaltainen muutos on sittemmin korvaushakemuksessa kuvatun vahinkotapahtuman seurauksena epätodennäköinen. Muutoksen kehittyminen tapaturman seurauksena edellyttäisi voimakasta suoraan edestä polvilumpioon kohdistunutta iskuvammaa, josta ei ollut viitettä alkuvaiheen sairauskertomusmerkintöjen tilankuvauksissa. Magneettikuvaus toi esiin myös muutoksia lihaksessa, jotka myös ovat epätodennäköisiä kuvatunkaltaisen vammamekanismin seurauksena. Terve ja normaalirakenteinen lihas ei repeä kuvatunkaltaisessa tapahtumassa. Lihasrepeämiä syntyy erilaisten urheilusuoritusten yhteydessä usein ponnistuksiin liittyen ilman, että tilanteeseen liittyy mitään tapaturmaa. Tällöin lihasrepeämä kehittyy puhtaasti sisäsyntyisistä syistä.
Käytettävissään olevien tietojen perusteella Pihlajamäki arvioi, että nivelrustopinnan muutos, josta polven magneettikuvaus polvilumpioon liittyen on antanut radiologin lausunnon mukaan viitettä, on epätodennäköinen kuvatunkaltaisen vahinkotapahtuman seurauksena. Kuvatunkaltaisia muutoksia tavataan polvilumpion sairausperäiseen nivelrustopehmentymäsairauteen liittyen.
Näin ollen Pihlajamäen näkemyksen mukaan rustovaurion syy-yhteys vahinkotapahtumaan 31.7.2012 on epätodennäköinen. Kuvatun vahinkotapahtuman seurauksena ei polven tähystystutkimukselle ole perusteita, vaan tähystys liittyy pitkittyneen polvioireilun sairausperäisen syyn selvittelyyn.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Tapauksessa on riitaa siitä, onko J.R:lle sattunut 31.7.2012 tapaturma, joka energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan olisi ollut riittävä aiheuttamaan todetun vasemman polven rustovaurion vai onko kysymys sairausperäisestä oireilusta. Tapauksessa on riitaa myös siitä, tuleeko suunniteltu vasemman polven tähystys korvata 31.7.2012 tapaturman hoitokuluna.
Vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.
Kohdan 4.1.2 mukaan matkatapaturmaksi katsotaan myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä.
Ehtojen kohdan 4.2.5 mukaan, jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, ja haitan osalta korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.1.4 mukaisesti korvattavasta tapaturmasta.
Ehtokohdan 5.1.1 mukaan hoitokulut korvataan alkuperäisen tositteen perusteella siltä osin kuin niitä ei korvata jonkin lain nojalla. Sairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta ja tapaturman aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun kolme vuotta on kulunut tapaturman sattumisesta.
Asian arviointi
Vakuutettu J.R. on tennistä pelatessaan loukannut oikean polvensa 31.7.2012. J.R. hakeutui lääkärin ensikerran 7.8.2012. Lausunnon mukaan polvi on ollut jäykkä ja aiheuttajaksi epäilty rasitusvammaa golfista. Diagnoosiksi on merkitty määrittelemätön polvinivelen sisäinen vika. Oireilu jatkui ja J.R. hakeutui lääkäriin uudestaan 15.8.2012, jolloin ortopedin sairauskertomusmerkinnän mukaan on arvioitu polven oireiluun liittyvän vaikutelmaa popliteusjänteen tulehduksesta (popliteustendiniitistä), jota on hoidettu kortisonipuuduteinjektiolla. Polvessa todettiin 14.12.2012 magneettikuvassa polvilumpion ulommassa puolessa nivelrustossa halkeama, jonka ympärillä on ollut 7 mm:n laajuisella alueella rustomuutokseen viittaavaa signaalia. Magneettikuvan jälkeen diagnoosina oli ”(Tuore) polven nivelruston repeämä”.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen, ruumiinvamman aiheuttava odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Matkatapaturmaksi katsotaan kuitenkin myös yksittäisestä voimanponnistuksesta ja liikkeestä välittömästi aiheutunut lihaksen tai jänteen kipeytyminen, johon on annettu lääkärinhoitoa 7 vrk:n kuluessa kipeytymisestä. Ehdoissa todetaan kuitenkin, että jos vammaan tai kipeytymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan hoitokulujen, ja haitan osalta korvausta vain siltä osin kuin nämä ovat aiheutuneet kohtien 4.1.1–4.1.4 mukaisesti korvattavasta tapaturmasta.
Nyt käsillä olevassa tapauksessa lautakunta on hankkinut asiantuntijalausunnon professori Pihlajamäeltä J.R:llä 14.12.2012 todetun polven nivelruston repeämän ja kuvatun tapaturmamekanismin välisestä syy-yhteydestä ja siitä onko mekanismi ollut energiamäärältään ja muilta ominaisuuksiltaan ollut riittävä mahdollisesti aiheuttamaan repeämän vai onko repeämän syntyyn olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika. Pihlajamäen näkemyksen mukaan rustovaurion syy-yhteys vahinkotapahtumaan 31.7.2012 on epätodennäköinen. Pihlajamäki katsoo, ettei kuvatun vahinkotapahtuman seurauksena polven tähystystutkimukselle ole perusteita. Sen sijaan tähystys liittyy pitkittyneen polvioireilun sairausperäisen syyn selvittelyyn.
Käytettävissään olevan selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta katsoo, että J.R:n polven oireilussa kysymys on ollut vakuutusehtojen tarkoittamasta matkasairaudesta eikä tapaturmasta. Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaan sairauden aiheuttamat hoitokulut korvataan enintään siihen asti, kun 90 päivää on kulunut hoidon alkamisesta.
Lopputulos
Edellä mainituin perustein Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena, eikä suosita sitä muutettavaksi
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Norros, puheenjohtaja
Hanén, sihteeri
Jäsenet:
Eskuri
Karimäki
Korpiola
Rusanen