Tapahtumatiedot

Vakuutettu M.P. varasi matkan Chicagoon ja Miamiin 5.7.2012. Suunniteltu matka–aika oli 30.7. – 12.8.2012. M.P:llä todettiin 11.7.2012 vaikea uniapnea, johon aloitettiin välittömästi hoito. Lääkäri ei pitänyt matkaa suositeltavana, minkä vuoksi M.P. joutui 17.7.2012 perumaan matkansa.

Korvausta matkan peruuntumisesta aiheutuneista kuluista haetaan matkustajavakuutuksen perusteella.

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiön mukaan matkan peruuntumisen syynä ei ole ollut äkillinen sairaus, joka olisi alkanut matkan varaamisen jälkeen. Tämän vuoksi vakuutusyhtiö ei ole korvannut matkan peruuntumista.

Valitus

M.P. hakeutui 27.6.2012 hoitoon Helsingin uniklinikalle jatkuvan väsymyksen vuoksi. Lääkäri määräsi hänet unitutkimukseen, joka suoritettiin 4.–5.7.2012 välisenä yönä lääkärikeskuksen tiloissa. M.P. kävi uniklinikalla kuulemassa unitutkimuksen tulokset. Hänessä todettiin vaikea–asteinen uniapnea, jonka hoidoksi hänelle määrättiin CPAP–laite. M.P. sai CPAP–laitteen pian käynnin jälkeen. Totuttautuminen uuteen laitteeseen oli hänelle erittäin vaikeaa, minkä vuoksi hän kävi 16.7.2012 uudelleen lääkärin vastaanotolla. Lääkäri totesi tuolloin, ettei matka Yhdysvaltoihin ole näissä olosuhteissa suositeltavaa, koska M.P:lle määrättiin unilääkettä nukahtamisvaikeuksien vuoksi. Matka ei ollut suositeltava siksi, että unilääkkeen ja CPAP–laitteen yhteiskäyttö on riskialtista. Jos unilääkettä ottanut nukuksissa oleva henkilö poistaa CPAP–laitteen naamarin itseltään ja saa sen jälkeen uniapneakohtauksen, voi olla hengenvaarallista, jos hän ei herää apneasta. M.P:lle määrättiin sairauslomaa 16.7.–12.8.2012 väliseksi ajaksi.

M.P:n tila paheni ja hän hakeutui uudelleen 19.7.2012 lääkärin vastaanotolle, jolloin hänelle määrättiin lisää lääkitystä. M.P. hakeutui kahdeksi vuorokaudeksi sairaalaan yksityispotilaaksi. Tämän jälkeen M.P. tottui käyttämään CPAP–laitetta vaikeuksitta ja lopetti kaikkien nukkumiseen vaikuttavien lääkkeiden nauttimisen.

M.P:n matkaa Yhdysvaltoihin ei ole estänyt uniapnea, jota hän on ilmeisemmin potenut vuosia. Matkan on estänyt uuden CPAP–laitteen käyttämiseen liittyneet vaikeudet ja siitä aiheutunut voimakas ahdistustila. Tämä on alkanut lentolippujen ostamisen jälkeen. Vakuutusyhtiön päätös on virheellinen ja sen tulee suorittaa M.P:lle korvausta matkan peruutuskuluista.

Vakuutusyhtiön vastine

Sairauskertomuksen 27.6.2012 mukaan M.P. on mennyt tutkimuksiin väsymyksen vuoksi. Diagnoosiksi on merkitty uniapnea. Sairaskertomuksen 11.7.2012 mukaan laaja unipolygrafia on tehty 4.5.7.2012 ja siinä on todettu selvä ja vaikea–asteinen obstruktiivinen uniapnea. Sairauskertomuksessa 16.7.2012 on todettu, että potilaalla on ahdistusta, joka on vaikeuttanut unessa pysymistä. M.P:lle on määrätty sairauslomaa 16.7.­12.8.2012. Lisäksi matkustamista USA:han ei ole tässä suositeltu.

Sairauskertomuksessa 19.7.2012 todetaan, että potilas ei tahdo saada nukutuksi ja on kovasti ahdistunut ja pelkää käyttää unilääkettä. Potilaalla on todettu vaikea–asteinen uniapnea ja lisäksi unettomuutta ja nyt ahdistusta ja hieman panikointia. Klaustrofobiataipumusta on ollut jo aiemmin. Potilas on toivonut pääsevänsä muutamaksi yöksi sairaalahoitoseurantaan. Potilaan kanssa on puhuttu bentsodiatsepiinien vaikutuksista ja haitoista ja hän on niistä tietoinen.

Sairauskertomuksessa 20.8.2012 todetaan, että potilas on nyt käyttänyt CPAP–laitetta säännöllisesti. Alkuvaiheen ahdistuksen hän on pystynyt prosessoimaan eikä tarvitse rauhoittavaa lääkitystä.

Vakuutusehdoissa todetaan, että vakuutuksesta korvataan vakuutetun matkan peruuntuminen eli Suomesta matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti vakuutetun äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein. Vakuutusehdoissa todetaan edelleen, että matkan peruuntumista ei korvata, jos peruuntumiseen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen tekemistä matkan varaamista tai maksamista. Matkan peruuntumista ei korvata myöskään jos syynä on vakuutetun pelko sairauden tartuntavaarasta tai muu pelkotila.

M.P. on käynyt lääkärissä 27.6.2012 väsymyksen vuoksi. Ongelmana on väsymys, jonka taustalla löytyy vahvasti viitteitä uniapneaan ja diagnoosiksi on annettu uniapnea. CPAP–hoitoa on esitetty harkittavaksi, jos diagnoosi varmistuu. M.P. on tämän myös sairauskuluvakuutuksen korvaushakemuksessa itse todennut eli korvaushakemukseen on merkitty, että hänellä on kesäkuussa 2012 todettu uniapnea. Lisäksi M.P:llä on todettu ahdistusta ja pelkotiloja liittyen todettuun uniapneaan ja ahdistuksen hoitoon käytettäviin ja unilääkkeisiin liittyen.

Selvitysten mukaan M.P. on varannut ja maksanut matkan 5.7.2012. Vakuutusehtojen mukaan matkan peruuntumista ei korvata myöskään jos syynä on vakuutetun pelko sairauden tartuntavaarasta tai muu pelkotila. Käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ilmenee, että M.P:llä on todettu ahdistusta, joka on vaikeuttanut unessa pysymistä (sairauskertomus 16.7.2012). Lisäksi sairauskertomuksessa 19.7.2012 on todettu, että M.P. ei tahdo saada nukutuksi ja on kovasti ahdistunut ja pelkää käyttää unilääkettä. Vaikea-asteisen uniapnean lisäksi on todettu unettomuutta ja nyt ahdistusta ja hieman panikointia. Lisäksi on todettu, että M.P:llä on ollut hieman klaustrofobiataipumusta jo aiemmin. M.P. on toivonut pääsevänsä muutamiksi öiksi sairaalahoitoseurantaan. Lisäksi sairauskertomuksesta ilmenee, että M.P:n kanssa on keskusteltu bentsodiatsepiinien vaikutuksista ja haitoista ja hän on niistä tietoinen. Sairauskertomuksen mukaan M.P. on pelännyt tehokkaampaa lääkettä, koska sillä on enemmän sivuvaikutuksia myös uniapneaa ajatellen.

Lääketieteellisten selvitysten perusteella vakuutusyhtiö katsoo, että kyseessä ei ole vakuutusehtojen tarkoittama äkillinen vakava sairastuminen. Kyseessä on ymmärrettävä reaktio muuttuneeseen terveydentilaan ja sen edellyttämiin hoitoihin, mutta koska M.P:n tila ei ole vaatinut psykiatrikonsultaatiota, erikoislääkärin konsultaatiota tai muuta jatkohoitoa, katsoo vakuutusyhtiö, että kyseessä ei ole ollut sellainen vakuutusehtojen edellyttämä vakava sairastuminen, jonka aiheuttama matkan peruuntuminen korvataan. Tätä tukee myös se, että M.P. on pystynyt ilman erikoislääkärin hoitoa tai jatkohoitoa käsittelemään alkuvaiheen ahdistuksen.

M.P:n ahdistuneisuustila ennen matkalle lähtöä ei ole ollut sellainen, että se on pakottavasti estänyt matkalle lähdön. Kyseessä on vakuutusehtojen mukainen muu pelkotila, minkä johdosta matkan peruuntumista ei myöskään korvata. M.P:n tila on ollut hänen varatessaan ja maksaessaan matkan sellainen, että hänen olisi täytynyt käsittää, ettei hän voi lähteä matkalle 30.7.2012. Tämä jo siksi, että hänelle oli juuri diagnosoitu uniapnea ja suunniteltu tämän johdosta hoitotoimenpiteitä. Sairauskertomuksessa 27.6.2012 on todettu, että mikäli diagnoosi varmistuu, CPAP–hoitoa on esitetty harkittavaksi. Tämän vuoksi CPAP–laitteen käyttö ei ole tullut M.P:lle yllätyksenä. Yleisen elämänkokemuksen perusteella voidaan todeta, että CPAP–laitteen käyttöön liittyy usein alussa ongelmia ja tämän vuoksi laitteen käyttöä ja sen vaikutuksia alussa seurataan tarkasti. Juuri diagnosoitu uniapnea on myös edellyttänyt tehtyjen hoitotoimenpiteiden vaikutusten seurantaa.

Kyseessä ei ole ollut äkillinen sairaus, joka olisi alkanut vasta matkan varaamisen tai maksamisen jälkeen eikä myöskään tilan äkillinen huonontuminen, vaan matkan peruuntumisen syy on ilmennyt ennen matkan varaamista tai maksamista tai matkan peruuntumisen syy on ollut muu pelkotila. Matkustajavakuutuksesta ei voida korvata matkan peruuntumisesta aiheutuneita kustannuksia. Koska matkan peruuntumisesta aiheutuneita kustannuksia ei voida korvata matkustajavakuutuksesta, ei myöskään viivästyskorkoja voida korvata.

Jos lautakunta kuitenkin katsoo, että vahinko on matkustajavakuutuksen perusteella korvattava, vakuutusyhtiö huomauttaa, että korvausvaatimuksia ei ole tutkittu yhtiössä määrän osalta. Näin ollen lausunnon tulee koskea vain korvattavuutta, ei korvauksen määrää.

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 8.2.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun matkan peruuntuminen eli Suomesta matkalle lähdön estyminen, joka on aiheutunut pakottavasti

– vakuutetun äkillisestä sairastumisesta, tapaturmasta tai kuolemasta. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

– vakuutetun suomessa olevaan omaisuuteen kohdistuneesta huomattavasta omaisuusvahingosta.

Vakuutetulla on lisäksi oikeus korvaukseen, jos matkan peruuntuminen on aiheutunut pakottavasti vakavasta, odottamattomasta ja äkillisestä sairastumisesta, vakavasta tapaturmasta tai kuolemasta, jonka kohteena on vakuutetun aviopuoliso tai samassa taloudessa asuva avopuoliso, lapsi, otto– tai kasvattilapsi, avio– tai avopuolison lapsi, lapsenlapsi, vanhemmat, appi–, otto– tai isovanhemmat, sisarukset, puolison sisarukset, miniä tai vävy taikka yksi matkakumppani, jonka kanssa vakuutettu on kahdestaan varannut Suomesta täältä alkavan matkan. Pakottavuus arvioidaan lääketieteellisin perustein.

Peruuntumisesta korvataan etukäteen maksetut kulut, joista vakuutettu on matkanjärjestäjän ehtojen mukaan vastuussa seuraavasti:

– Valmismatkalain mukaisten pakettimatkojen peruuntumisissa korvataan yleisten valmismatkaehtojen mukaisesti toimistokulut.

– Yleisissä valmismatkaehdoissa tarkoitettujen erityisehtojen mukaisten matkojen peruuntumisessa korvataan kohtuulliset kulut enintään 25 %:in matkan hinnasta.

Muiden kuin edellä mainittujen matkojen peruuntumisesta korvataan vakuutetun itse varaamien lento–, laiva–, juna– tai bussimatkojen ja majoitusten etukäteen maksettuja sopimusten mukaisia peruuntumiskuluja enintään 1.000 euroon asti yhtä matkaa ja vakuutettua kohti.

Matkan peruuntumista ei korvata, jos

– vakuutus on tehty myöhemmin kuin kolme vuorokautta ennen matkan alkamista

– peruuntumisen syy on ilmennyt ennen vakuutuksen tekemistä

– peruuntumisen syy on ilmennyt ennen matkan varaamista tai maksamista tai

– äkillinen sairastuminen on aiheutunut lääkeaineen väärinkäytöstä tai alkoholin tai huumaavan aineen käytöstä

– syynä on vakuutetun pelko sairauden tartuntavaarasta tai muu pelkotila.

Ratkaisu

Tapauksessa on kiista matkan peruuntumisesta aiheutuneiden kustannusten korvattavuudesta.

Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetun matkan peruuntuminen, joka on aiheutunut pakottavasti vakuutetun äkillisestä sairastumisesta. Matkan peruuntumista ei korvata, jos peruuntumisen syy on ilmennyt ennen matkan varaamista tai maksamista tai syynä on vakuutetun pelkotila.

Lautakunnan käytettävissä olevista lääkärinlausunnoista käy ilmi, että M.P. on käynyt 27.6.2012 lääkärissä väsymyksen vuoksi. Diagnoosiksi on merkitty uniapnea ja diagnoosin varmistamiseksi M.P:lle on tehty 4.–5.7.2012 koko yön unirekisteröinti. Uniapneadiagnoosi on varmistunut 11.7.2012. M.P:lle on määrätty sairauslomaa 16.7.2012 tapahtuneen lääkärikäynnin yhteydessä, jolloin lääkäri on myös pitänyt matkustamista epäsuotavana.

Lautakunnalle osoitetun valituksen mukaan vakuutetun matkalle lähtöä ei ole estänyt uniapnea, jota M.P. on ilmeisemmin potenut vuosia vaan matkan on estänyt uuden CPAP–laitteen käyttämiseen liittyneet vaikeudet ja siitä aiheutunut voimakas ahdistustila. CPAP–laitteen käyttämiseen liittyvät vaikeudet ja siitä johtuva ahdistus ei ole vakuutusehtojen tarkoittama äkillinen sairastuminen. Vakuutusehtojen mukaan vakuutuksesta ei myöskään korvata vakuutetun pelkotilasta johtuvaa matkan peruuntumista. Tämän vuoksi M.P:n matkan peruuntuminen ei ole johtunut vakuutusehdoissa korvattavaksi määritellystä syystä.

Näillä perusteilla lautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön päätös on vakuutusehtojen mukainen.

Tämän ratkaisun antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen Sihteerinä toimi Mäenpää.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA