Haku

VKL 518/15

Tulosta

Asianumero: VKL 518/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 17.08.2016

Lakipykälät: 69, 70

Kyynärpään murtuma. Pysyvä haitta. Haittaluokka. Viivästyskorko.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1962) putosi 1.9.2013 tikkailta, jonka seurauksena hänelle aiheutui oikean kyynärpään murtuma. Korvausta vahingon seurauksena aiheutuneesta pysyvästä haitasta on haettu yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on maksanut pysyvän haitan korvauksen sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa 1649/2009 tarkoitetun haittaluokan 4 mukaan. Yhtiö on myöhemmin korottanut haitan haittaluokkaan 7.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A katsoo, että pysyvä haitta tulee korvata haittaluokan 8 mukaisena ja että lisäkorvaukselle tulee maksaa viivästyskorkoa 3.7.2015 alkaen.

A toteaa, että hänelle on tapaturman seurauksena aiheutunut kyynärlisäkkeen murtuma, jonka hoito on vaatinut kolme leikkaustoimenpidettä. Murtuma ei ole luutunut kunnolla. Kyynärpäähän on jäänyt liikerajoitusta ja rasitus- ja lepokipua ja oikean käden lihasvoima on vasempaan verrattuna alentunut 70 %, mikä on merkittävä ero etenkin ottaen huomioon, että A on oikeakätinen. Ojennusvajaus on noin 15 astetta ja taivutusliike onnistuu enää vain noin 95 asteeseen.

Tapaturmavammasta on aiheutunut merkittävää, jokapäiväistä elämää vaikeuttavaa toiminnanvajavuutta. A ei vamman vuoksi kykene enää tekemään mitään raskasta. Monet A:n vastuulle aiemmin kuuluneet kotiaskareet, kuten lumityöt ja pienet remontit, ovat jääneet A:n puolison vastattavaksi. Autolla ajaminen rasittaa kättä niin paljon, että lähinnä 3 kilometrin päässä lähikaupassa käyminen onnistuu. Esimerkiksi lääkepurkin tai maitopurkin avaaminen on hankalaa. Koska oikeasta lonkasta otettiin 30.1.2014 tehdyn leikkauksen yhteydessä kristasiirre kyynärpäähän, A kävelee hitaasti ontuen ja käyttää kyynärsauvaa. Lihasten surkastumisen ja painon alenemisen myötä A kaatuu herkästi varsinkin kipulääkettä otettuaan. Normaalit päivittäiset toiminnot, kuten hiusten peseminen, ovat ajoittain hankalia, ja puoliso joutuu tarvittaessa auttamaan. A on joutunut luopumaan moottoripyöräilyharrastuksestaan ja jopa tavallinen pyöräily on nykyään hankalaa, kun tangon tärinä puuduttaa oikean käden.

A katsoo, että hänelle aiheutunut haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua yläraajan keskivaikeaa toiminnanvajausta. Vamman vakavuus huomioon ottaen haittaluokka tulee määritellä skaalan yläosasta ja vastaa luokkaa 8. Vakuutusyhtiö on antanut päätöksensä pysyvästä haitasta 3.6.2015. Yhtiö olisi jo tuolloin käytettävissä tai hankittavissa olleen selvityksen perusteella voinut tehdä ratkaisun vaatimuksen mukaisesta korvauksesta. Lisäkorvaukselle tulee maksaa viivästyskorkoa 3.7.2015 lukien.

A on toimittanut lautakunnalle valituksen myös ammattiliiton ryhmätapaturmavakuutuksen perusteella tehdystä korvauspäätöksestä haittaluokan osalta. Tämä valitus on lautakunnan käsiteltävänä diaarinumerolla VKL 517/15.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö ilmoittaa oikaisseensa asiassa aiemmin antamiaan korvauspäätöksiä ja korvanneensa uudella, 5.11.2015 päivätyllä päätöksellä pysyvän haitan kertakorvauksen haittaluokan 7 mukaan. Lisäkorvaukselle ei ole maksettu viivästyskorkoa, koska yhtiö katsoo, että haittaluokan 7 mukainen pysyvä haitta on voitu määrittää vasta A:n Vakuutuslautakunnalle toimittaman ratkaisusuosituspyynnön mukana olleiden lisäselvitysten perusteella. Lääkärinlausunnoissa 19.2.2015 ja 24.3.2015 on mainittu, että röntgenkuvan perusteella luutuminen olisi vielä kesken tai että luutumisessa olisi ollut ongelmia. Röntgentutkimuslausuntoa 13.1.2015 ei ole toimitettu yhtiölle 14.1.2015 ja 16.4.2015 esitetyistä pyynnöistä huolimatta. Korvauspäätös 3.6.2015 on siten tehty puutteellisen selvityksen perusteella ja sillä oletuksella, että A:n tila tulisi vielä kohenemaan. Röntgenlausunto on saapunut vakuutusyhtiöön 19.10.2015, jolloin 5.11.2015 maksetulle lisäkorvaukselle ei tule maksaa viivästyskorkoa.

Yhtiö katsoo, että A:lle on jäänyt kyynärpäävamman seurauksena pysyvä haitta, joka muodostuu liikerajoituksesta ja alentuneesta lihasvoimasta. Yhtiö toteaa, ettei A:lla ole objektiivisesti todettu kipuoireyhtymää. Haittaa arvioitaessa sovelletaan haittaluokka-asetuksen 1649/2009 kohtaa yläraajat kokonaisuutena. A:lle jäänyt pysyvä haitta vastaa kohdassa tarkoitettua yläraajan keskivaikeaa toiminnanvajausta ja sen sisällä haittaluokkaa 7.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 13.1.2015 (lausunnon viimeinen sivu) ja 19.11.2015, B-lausunto 31.3.2015 sekä sairauskertomustekstejä ja kuvantamistutkimuslausuntoja ajalta 1.9.2013 ̶ 19.11.2015.

Kirurgian poliklinikan sairauskertomustekstin 1.9.2013 mukaan A on pudonnut tikapuilta 2 metrin korkeudesta ja hänelle on aiheutunut kyynärpään vamma. Röntgentutkimuksessa on todettu kyynärlisäkkeen murtuma, joka on toimenpidekertomuksen 4.9.2013 mukaan hoidettu leikkauksella. Kontrollikäynnillä 19.12.2013 murtuma on näyttänyt luutuneelta ja kiinnitysmateriaali on ollut paikoillaan. Kiinnitysmateriaali on poistettu toimenpiteessä 10.1.2014. Yksityisen ortopedin sairauskertomustekstin 27.1.2014 mukaan kiinnitysmateriaalin poiston jälkeen tehdyssä tietokonetomografiatutkimuksessa on todettu luutumaton murtuma. Tämän johdosta on tehty uusintaleikkaus 30.1.2014, jossa murtuma on korjattu luusiirteellä. Kontrollikäyntiä 28.2.2014 koskevan sairauskertomustekstin mukaan haavat ovat parantuneet ja röntgentutkimuksessa on todettu, että kiinnitysmateriaali on paikoillaan.

Uusintaleikkauksen jälkeen A:n käteen on jäänyt kipuoireistoa ja liikerajoitusta. Kirurgin vastaanottokäynnillä 1.7.2014 on kliinisessä tutkimuksessa todettu kyynärnivelen ojennusvajausta 10 astetta ja koukistusliike 90 astetta. Olka- ja kyynärvarren lihakset ovat olleet heikot. Vastaanottokäynnillä 13.1.2015 on tehty lähete kipupoliklinikalle. Samana päivänä tehdyssä röntgentutkimuksessa on todettu, että kyynärlisäkkeen fiksaatiomateriaali on säilyttänyt aiemman asentonsa ja että murtuman rako näyttää nyt luutuneen. A on 24.3.2015 ollut tutkittavana kipupoliklinikalla. A:lle on ohjelmoitu jatkotutkimukseksi hermoratatutkimus ja aloitettu kipuoireiston laannuttamiseksi kipulaastarihoito. Kipupoliklinikkakäyntiä koskevan sairauskertomustekstin mukaan viimeisimmässä röntgentutkimuksessa on nähty viitteitä edelleen jatkuneesta luutumisongelmasta. Kirurgin laatiman B-lausunnon 31.3.2015 mukaan kyynärvarren ojennusvajaus on ollut 15 astetta ja taivutus 95 astetta, kyynärvarren kierrot ovat olleet hyvät, käden puristusvoima heikko ja olkavarsi sentin vasenta ohuempi. Vastaanottokäynnillä 10.4.2015 kyynärnivelen liikeala on ollut 20 ̶ 120 astetta, kyynärvarren kierrot ovat olleet täydet ja puristusvoima alentunut. Olkanivelen taivutus ja sivunosto ovat onnistuneet 90 asteeseen, hauiksen pitkän pään jänne on ollut katkennut. Kipupoliklinikan kontrollikäynnillä 20.5.2015 kyynärnivelen taivutus- ja ojennusvajeet ovat olleet 10 astetta, ihon väri on ollut normaali, kyynärpäässä ei ole todettu turvotusta, poikkeavia ihon muutoksia tai kosketuksen aiheuttamaa kiputuntemusta kylmälle tai kuumalle. Olkanivelen taivutus ja sivunosto ovat onnistuneet 160 asteeseen. Tehdyssä hermoratatutkimuksessa ei ole todettu poikkeavaa. Kirurgin vastaanottokäynnillä 19.11.2015 kyynärnivelen liikeala on ollut ennallaan, kyynärpään alueella ei ole ollut kosketusyliherkkyyttä ja murtuman kiinnitykseen käytetyt piikit ovat olleet tunnettavissa. Olkanivelen taivutus ja sivunosto ovat onnistuneet 90 asteeseen, A on saanut käden vietyä suuhun ja hieman hankalasti päälaelle niska suorana. Jatkohoidoksi on määrätty fysioterapia käden toimintojen kohentamiseen.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmeneviin tietoihin ja toteaa, että A:lla on vahingon jälkeen todettu oikean kyynärlisäkkeen murtuma. Vahingon jälkitilasta aiheutuva pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) perusteella. Karjalainen katsoo, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokituksessa tarkoitettua yläraajan lievää toiminnanvajausta (karkea voima vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus vähän rajoittunut; haittaluokka 0 ̶ 3). Haitta asettuu asteikon yläosaan ja vastaa haittaluokkaa 3. Kyynärnivelen tila ja pysyvä haitta ovat vakiintuneet 30.12.2014.

Karjalainen toteaa, että olkanivelen rakenteiden ja jänteiden rappeumista johtuva oireisto ja yleinen yläraajan käyttämättömyydestä johtuva toimintakyvyn alentuminen eivät johdu vahinkotapahtumasta. Vahinkotapahtuman yhteydessä ei ole todettu syntyneen hermorakenteiden vaurioita. Vammaan ei liity erityistä kivuliaisuutta tai alueellista monimuotoista kipuoireyhtymää, joten haittaa ei ole kivuliaisuuden johdosta aiheellista korottaa yli haittaluokka kolmen. Karjalainen pitää vakuutusyhtiön maksamaa pysyvän haitan korvausta riittävänä.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan mukainen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman seurauksena sekä siitä, onko A:lla oikeus vaatimaansa viivästyskorkoon.

Sovellettavat lainkohdat, vakuutusehdot ja säännökset

Vakuutussopimuslain (28.6.1994/543) 69 §:n mukaan korvauksen hakijan on annettava vakuutuksenantajalle sellaiset asiakirjat ja tiedot, jotka ovat tarpeen vakuutuksenantajan vastuun selvittämiseksi ja joita häneltä kohtuudella voidaan vaatia ottaen myös huomioon vakuutuksenantajan mahdollisuudet hankkia selvitys. 70.1 §:n mukaan vakuutuksenantajan on suoritettava vakuutustapahtumasta johtuva vakuutussopimuksen mukainen korvaus tai ilmoitettava, ettei korvausta suoriteta, joutuisasti ja viimeistään kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut 69 §:ssä tarkoitetut asiakirjat ja tiedot. 70.3 §:n mukaan viivästyneelle korvaukselle on maksettava korkolaissa (633/82) säädetty viivästyskorko.

Vakuutusehtojen kohdan ”Vakuutusehdoissa käytettyjä käsitteitä” mukaan tapaturma on äkillinen, ruumiinvamman aiheuttama odottamaton tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta ja ulkoisen tekijän vaikutuksesta. (…)

Ehtojen kohdan 3.9 (Turva tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan varalta) mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. (…) Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman asetuksen (1649/2009) mukaan. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 haittaluokkataulukon kohdan 1.3 (Yläraajat kokonaisuutena) mukaan kyseessä on lievä toiminnanvajaus ja haittaluokka 0 ̶ 3, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, ja liikkuvuus on vähän rajoittunut. Kyseessä on keskivaikea toiminnanvajaus ja haittaluokka 4 ̶ 8, kun voima on melkoisesti alentunut (vahingoittuneen on vaikea pidellä lujasti työkalua ja nostaa noin 10 kilon painoista esinettä), näppäryys on huomattavasti alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin syödä ja kammata, ja liikkuvuus on paljon rajoittunut.

Asian arviointi

Vakuutuksesta korvattavalla pysyvällä haitalla tarkoitetaan pysyvää yleistä haittaa, jonka arvioinnissa ei oteta huomioon vakuutetun ammattia tai harrastuksia. Haitta määritetään sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 mukaan. 

Vakuutuslautakunnan käytössä olevan selvityksen mukaan A on pudonnut tikapuilta 1.9.2013 ja hänelle on aiheutunut oikean kyynärlisäkkeen vamma. Vamma on vaatinut kolme leikkaustoimenpidettä. A:n kyynärpäähän on vammojen jälkitilana jäänyt ojennus- ja taivutusvajetta sekä kipua. Lisäksi oikean yläraajan lihasvoima on alentunut yläraajan käytön puutteen seurauksena. Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja arvioi, että vakuutusyhtiön maksama haittaluokan 7 (yläraajan keskivaikea toiminnanvajaus) mukainen korvaus on riittävä eikä asiassa ole perusteltua suorittaa lisäkorvausta.

A on vielä vaatinut viivästyskorkoa 3.6.2015 jälkeen maksettavalle lisäkorvaukselle. Vakuutusyhtiö on maksanut 3.6.2015 haittaluokan 4 mukaisen korvauksen ja 5.11.2015 lisäkorvausta siten, että kokonaishaittakorvaus on haittaluokan 7 mukainen. Vakuutusyhtiö on katsonut, ettei sillä vielä 3.6.2015 ole ollut selvitystä, joka olisi osoittanut haitan muodostuneen pysyväksi. Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että vielä kipupoliklinikkakäynnin sairauskertomustekstissä 24.3.2015 todetaan kyynärpäässä olevan viimeisimmän röntgentutkimuksen perusteella edelleen luutumisongelmaa. Röntgentutkimuslausunnon 13.1.2015 mukaan murtuman rako on kuitenkin tuolloin näyttänyt luutuneelta. Vakuutusyhtiö on aiemmista pyynnöistään huolimatta saanut röntgenlausunnon tiedokseen vasta, kun Vakuutuslautakunta on pyytänyt yhtiöltä vastinetta A:n valituksen perusteella. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiöllä on päätöstä 3.6.2015 tehdessään käytössään olleen aineiston perusteella ollut aihetta olettaa, ettei A:n vamman tila ole vielä ollut pysyvä ja että vamman osalta on ollut vielä odotettavissa paranemista. Vamman todellinen tila on selvinnyt, kun yhtiö on saanut käyttöönsä röntgentutkimuslausunnon 13.1.2015. Lausunto on saapunut vakuutusyhtiöön 19.10.2015 ja lisäkorvaus maksettu 5.11.2015. Vakuutuslautakunta katsoo, että lisäkorvaus on maksettu vakuutussopimuslain 70.1 §:n mukaisessa määräajassa eikä vakuutusyhtiöllä siten ole velvollisuutta viivästyskoron maksamiseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

 

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

 

Jäsenet:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Sibakov

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia