Haku

VKL 518/13

Tulosta

Asianumero: VKL 518/13 (2014)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 25.11.2014

Jalkaterään osuneet iskut. Hoitokulujen korvaaminen. Tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika.

Tapahtumatiedot

Vakuutettu (syntynyt 1944) on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta vasemman jalkaterän hoidosta aiheutuneista kuluista. Vakuutetulle on sattunut joulukuussa 2012 kaksi tapaturmaa. Ensimmäisessä tapaturmassa 4.12.2012 vakuutetun vasemman jalan päälle putosi halko ja toisessa tapaturmassa 17.12.2012 vakuutettu löi vasemman jalkansa keinutuolin jalkaan. Vakuutettu on tositteiden perusteella käynyt lääkärissä 22.1.2013 ja 22.1.2013.

Vakuutusyhtiö on korvannut hoitokuluja 6.5.2013 saakka. Myös käynnin 8.5.2013 kulut vakuutusyhtiö on todennut korvaavansa magneettitutkimuksen tulosten kuulemiskäyntinä. Tämän jälkeisen hoidontarpeen vakuutusyhtiö katsoo johtuvan tapaturmasta riippumattomasta tilasta vasemmassa jalkaterässä, pohjelihasjänteen kiinnityskohdan turvotuksesta eli tulehtumasta.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu vaatii korvauksia maksettavaksi tapaturmien perusteella myös 6.5.2013 jälkeiseltä ajalta.

Vakuutettu toteaa hakeutuneensa lääkäriin kun samaan jalkaterään sattui toinenkin tapaturma eli vakuutettu törmäsi keinutuolin jalkaan. Lääkärikäynnillä lääkäri määräsi röntgeniin, jossa ei vakuutetun mukaan näkynyt mitään poikkeavaa. Lääkäri oli todennut iskun osuneen hermoon ja siihen tulisi lääkärin mukaan kasvamaan tietynlainen patti, jonka leikkaaminen olisi hyödytöntä. Lääkäri määräsi odottamaan, koska tällaiset vammat paranevat hitaasti. Kipujen jatkuttua vakuutettu tilasi ajan erikoislääkärille, joka myös käski odottelemaan. Toinen lääkäri määräsi magneettikuvaukseen.

Vakuutetun mielestä kyse ei ole lihasrappeumasta, vaan suoraan vasemman jalan sisäosaan kohdistuneesta terävästä iskusta, joka osui suoraan hermoon ja on aiheuttanut jatkuvan kivun. Kipu alkoi tapaturman jälkeen ja vakuutettu katsoo sen tapaturman aiheuttamaksi ja kuuluvan korvausten piiriin myös jatkossa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö katsoo saamiensa lääketieteellisten selvitysten perusteella yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi vammaksi vasemman jalkaterän alueen ruhjetasoisen vamman. Yhtiön mukaan yleisen lääketieteellisen kokemuksen ja tietämyksen mukaan ruhjevammat paranevat muutamissa viikoissa. Jos paraneminen pitkittyy, on taustalla usein tapaturmasta riippumaton vaiva. Vakuutusyhtiön mielestä ruhjevamman osuus oireilusta on ohi ja riittävästi korvattu 6.5.2013 mennessä. Tämän jälkeisen oireilun yhtiö katsoo johtuvan tapaturmasta riippumattomasta tilasta, tulehtumasta ja osteokondraalisesta vauriosta.

Selvitykset

Lautakunnalla on käytettävissään sairauskertomusmerkinnät 25.4.2013 ja 8.5.2013 sekä magneettikuvauslausunto 7.5.2013. Lisäksi lautakunnalle on toimitettu kuitti käynniltä 22.1.2013, jolla laskutettu myös jalkaterän ja varpaiden natiivirtg (lausuntoa ei käytettävissä) sekä kuitti vastaanottokäynniltä 19.2.2013 (lausuntoa tai merkintää käynnistä ei käytettävissä).

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, ortopedian ja traumatologian dosentti Aarne Kiviojalta, jolla myös liikennelääketieteen erityispätevyys.

Kivioja toteaa lausunnossaan, että magneettikuvauksessa ei ole todettu merkittäviä tapaturmaperäisiä löydöksiä eikä siinä ole voitu vahvistaa kliinisessä tutkimuksessa todettua kasvava pahkuraa. Ilmoitetun iskun kohdalla veneluu on ollut ehjä eikä jalkapohjan peitinkalvossa ole todettu vauriota.

Kiviojan mukaan koska hoitoonhakeutumisviive on ollut ainakin kaksi kuukautta, on kliinisessä tutkimuksessa voitu todeta ainoastaan ruhjeen jälkitila. Kliinisen kuvan perusteella on ollut aiheellista tehdä magneettikuvaus, jossa ei ole voitu osoittaa ilmoitettuihin tapaturmiin selkeästi sopivia muutoksia. Vakuutetulla on kuitenkin todettu magneettikuvauksessa useita vahinkotapahtumista 4.12.2012 ja 17.12.2012 riippumattomia pieniä muutoksia.

Yleisen lääketieteellisen tietämyksen perusteella on Kiviojan mukaan katsottavissa, että vakuutetulla todetuista löydöksistä taaemman säärilihaksen (tibialis posterior) jänteen paksuuntuma on mahdollisesti syntynyt kuvatun tapaturmamekanismin aiheuttamana. Kuvauksen perusteella jänne oli signaaliltaan normaali eli kyseessä on ollut mahdollisesti ruhjeen jälkitila.

Vamman paranemisen pitkittymiseen on yleisen lääketieteellisen tietämyksen mukaisesti asiaa arvioituna olennaisesti vaikuttanut tapaturmista riippumattomat seikat, kuten jännetuppien tulehdus (tenosynoviitti), nestelisä alemmassa nilkkanivelessä (subtalonivelessä), kantaluun rappeumaperäinen rakkula (synoviaalikysta) sekä sääriluun alaosan paikallinen luu-rustovaurio.

Kiviojan mielestä vakuutetun hoitokulut ovat tapaturmaperäisin syin perusteltuja 8.5.2013 saakka.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, johtuuko vakuutetun vasemman jalkaterän hoidon tarve 6.5.2013 jälkeisellä ajalla tapaturmista joulukuussa 2012 ja onko vakuutettu oikeutettu korvaukseen hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksestaan.

Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 (Rajoitukset vakuutustapahtuman korvattavuuteen) mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 (Rajoitukset korvauksen maksamiseen) mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksesta maksetaan korvausta vakuutussopimukseen sovellettavien vakuutusehtojen mukaisessa laajuudessa. Vakuutusehtojen mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta. Ehtojen mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista. Jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan vakuutusehtojen mukaan hoitokuluja vain siltä osin kuin hoidon on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asiassa käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen perusteella vakuutetulle on joulukuussa 2012 sattuneista tapaturmista aiheutunut ruhjevamma. Tapaturmien jälkeen vakuutetulla on todettu tapaturmaperäisenä taaemman säärilihaksen jänteen paksuuntuma vasemman jalkaterän alueella. Paksuuntumaa voidaan lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan pitää ruhjeen jälkitilana. Sairauskertomusmerkintöjen tai magneettikuvauksen tutkimustulosten perusteella ei ole todettavissa muuta tapaturmaperäistä vammaa.

Vakuutetulla on ruhjeen jälkitilan lisäksi todettu tapaturmista riippumattomia löydöksiä, kuten jännetuppien tulehdusta sekä luu-rustovaurio. Näiden löydösten aiheuttama oireilu ja hoidon tarve ei ehtojen mukaisesti tule korvattavaksi yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Lautakunta katsoo pyytämäänsä asiantuntijalausuntoon viitaten, että vakuutetun tapaturmaperäisen vamman eli ruhjevammasta aiheutuneen jännevaurion paranemisen pitkittymiseen on todennäköisesti olennaisesti olleet myötävaikuttamassa vakuutetulla todetut edellä mainitut tapaturmasta riippumattomat sairausperäiset löydökset. Ilman myötävaikuttavia tekijöitä jänteen vamma olisi todennäköisesti parantunut 8.5.2013 mennessä.

Lopputulos

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä ehtojen mukaisena eikä suosita lisäkorvausten maksamista.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Rissanen, puheenjohtaja
Allenius, sihteeri

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Nikander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia