Tapahtumatiedot
Vakuutettu (s. 1954) liukastui 22.2.2009 terassilla ja kaatui selälleen loukaten oikean olkapäänsä. Vakuutettu haki pysyvän haitan korvausta tapaturmavakuutuksesta.
Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt maksamasta korvausta pysyvästä haitasta. Yhtiön mukaan vakuutetun oikeassa olkapäässä ei ole todettu oireita selittäviä tapaturmaperäisiä muutoksia. Lääketieteellisen kokemuksen mukaan kuvatulla vammamekanismilla terveeseen olkapäähän tulisi vain venähdysvammaan verrattava vamma, joka paranee itsestään muutamassa viikossa eikä jätä pysyvää haittaa. Olkapään vamman paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai oire, josta ei tapaturmavakuutuksen ehtojen mukaan suoriteta korvausta.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu on ilmoittanut olevansa tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen. Toinen vakuutusyhtiö oli maksanut samasta tapaturmasta pysyvän haitan korvauksen haittaluokan 2 mukaisesti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö on vastineessaan todennut, että vakuutetun oikean olkapään oireet ovat sairausperäisiä. Olkapään ultraäänitutkimuksessa on havaittu ylemmän lapalihasjänteen kiinnitysalueella kalkkia, joka on sairausperäinen muutos. Olkapäässä ei ole todettu tapaturmaperäisiä löydöksiä.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on ollut käytössään lähete ja lausunto röntgen- ja ultraäänitutkimuksista 2.3. ja 3.3.2009, B-lääkärinlausunto 14.10.2010 ja sairauskertomustieto 16.7.2013.
Röntgen- ja ultraäänitutkimuslähetteen 2.3.2009 mukaan vakuutettu on 22.2.2009 liukastunut terassin rapulla ja kaatunut selälleen oikean käden varaan. Pahin vaiva on oikeassa olkapäässä, yösärkyä eikä tahdo nousta ylös. Raajan lähentäminen on 20 astetta yli vaakatason ja loitontaminen kivulla vaakaan. Rotaatiovoima on jonkin verran alentunut molempiin suuntiin. Diagnoosina on S43.4, olkanivelen nyrjähdys tai venähdys.
Röntgentutkimuksessa 3.3.2009 ei ole todettu murtumia eikä rappeumamuutoksia. Ultraäänitutkimuksessa on todettu ylemmän lapalihasjänteen kiinnitysalueella hieman kalkkia. Jännerepeämiä ei ole todettu.
Lääkärinlausunnon 14.10.2010 mukaan vakuutettu pystyy käyttämään oikeaa yläraajaa vaakatason alapuolella olevissa liikeradoissa ja myös voiman käyttö täällä on hyvää. Kaikki liikkeet yli vaakatason sekä kiertoliikkeeseen liittyvänä ovat ongelmallisia ja kivuliaita. Oikealla aktiivinen liike koukistukseen ja vaakatasoon, loitontamissuunta vaakatasoon. Kiertoliikkeet ovat huomattavan rajoittuneet. Saa yläkautta vietyä käden vain noin päälaelle, ei tästä alemmaksi. Alakautta käden vienti alaselkään onnistuu. Puristusvoima on hyvä ja perifeerinen motoriikka säilynyt.
Sairauskertomuksen 16.7.2013 mukaan oikea olkavarsi nousee etukautta 120 astetta ja sivukautta 90 astetta. Ulkokierto on 80 astetta, aristaa. Kliinisesti rannekanava-ahtauma.
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja on lausunnossaan todennut, että vakuutetun olkapään toiminnasta ennen vammautumista ei ole esitetty tietoa. Vamman jälkeen otetuissa röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Ultraäänitutkimuksessa todettu kalkki viittaa pitkäaikaiseen kiertäjäkalvosimen ärsytystilaan, johon tunnetusti voi liittyvä vaivoja käsi vaakatasossa tai sen yläpuolella toimittaessa.
Kivioja on katsonut, että koska vammaperäisiä muutoksia ei ole esitetty, on olkapäähän kohdistunut venähdystyyppinen vamma, joka tavanomaisesti paranee 6-8 viikossa oireettomaksi. Vaivojen jatkuminen ja olkapään toiminnanvajaus johtuvat siten todennäköisimmin perussairaudesta, lähinnä kiertäjäkalvosimen rappeumasta.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetun oikean olkapään toiminnanvajaus syy-yhteydessä 22.2.2009 sattuneeseen tapaturmaan ja onko vakuutetulle aiheutunut tapaturmasta pysyvää haittaa.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 4 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassa ollessa vakuutetulle sattuneesta tapaturmasta aiheutunut pysyvä haitta.
Vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan, jos tapaturmasta aiheutuneeseen vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, suoritetaan haittakorvausta vain siltä osin kuin se on aiheutunut tästä tapaturmasta.
Vakuutusehtojen kohdan 6 mukaan pysyvällä haitalla tarkoitetaan tapaturman aiheuttamaa lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määrättäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita, kuten ammattia tai harrastuksia.
Haitan suuruus määrätään sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen mukaisesti. Haitan suuruus määrätään tapaturman sattuessa voimassa olleen haittaluokituksen perusteella. Vammat on jaettu haittaluokkiin 1-20. Haittaluokka yksi vastaa viiden prosentin lääketieteellistä haittaa ja seuraavat luokat kukin viisi prosenttiyksikköä korkeampaa haittaa.
---
Jos vakuutetulla on korvattavasta tapaturmasta riippumaton vika tai sairaus, haittaa arvioidaan vain tästä tapaturmasta aiheutuneen vamman perusteella.
---
Korvausta ei kuitenkaan makseta haitasta, joka ilmenee vasta kolmen vuoden kuluttua tapaturmasta.
Haitasta maksetaan kertakorvaus sen jälkeen, kun haitta on muodostunut pysyväksi.
Sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen (23.12.1986/1012) yläraajaa koskevan kohdan 2 mukaan haittaluokka on 2, jos olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 120 astetta ja haittaluokka on 3, jos olkavarsi nousee sivutietä korkeintaan 90 astetta.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan vakuutettu on 22.2.2009 kaatunut selälleen oikean käden varaan ja loukannut olkapäänsä. Vakuutettu on hakeutunut ensimmäisen kerran lääkäriin 2.3.2009, jolloin olkapäässä on todettu liikerajoitusta. Röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa 3.3.2009 ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Sen sijaan ultraäänitutkimuksessa on todettu ylemmän lapalihasjänteen kiinnitysalueella kalkkia, mikä viittaa pitkäaikaiseen kiertäjäkalvosimen ärsytystilaan. Magneettitutkimusta ei ole voitu tehdä, koska vakuutetulla on ahtaan paikan kammo. Tilakuvauksen 16.7.2013 mukaan vakuutetun oikeassa olkavarressa on liikerajoitusta siten, että olkavarsi nousee etukautta 120 astetta ja sivukautta 90 astetta.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että vakuutetulle on tapaturman 22.2.2009 seurauksena aiheutunut olkapään venähdysvamma, joka tavanomaisesti paranee oireettomasti 6-8 viikossa. Vakuutetun olkapäässä ei ole todettu tapaturmaperäisiä muutoksia. Sen sijaan olkapäässä on pitkäaikaiseen kiertäjäkalvosimen ärsytystilaan ja rappeumaan viittaavia muutoksia, kuten kalkkia. Asiantuntijalääkärin lausunnon perusteella näihin sairausperäisiin muutoksiin liittyy tunnetusti vastaavanlaisia vaivoja ja liikerajoituksia, joita vakuutetulla on kuvattu.
Lautakunta katsoo, että vakuutetun olkapään toiminnanvajaus on seurausta tapaturmasta riippumattomista sairausperäisistä tekijöistä, eikä se ole syy-yhteydessä 22.2.2009 sattuneeseen tapaturmaan.
Lopputulos
Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Pöllänen
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov