Tapahtumatiedot

A (syntynyt 1951) oli varannut yhdessä matkakumppaninsa kanssa Italian matkan 1.5.2011. Matkan oli tarkoitus alkaa 2.9.2011. Matkan varaamisen yhteydessä A oli ottanut myös matkavakuutuksen, joka sisältää peruutusturvan, jos peruutus on aiheutunut pakottavasti vakuutetun sairastumisen seurauksena. Sairauskertomustietojen mukaan A oli ollut lääkärintutkimuksissa 5.7.2011 alkaen tuki- ja liikuntaelinvaivojen johdosta. Hänellä oli ollut kiputiloja vasemmassa jalassa, lonkassa, nivustaipeessa ja polvessa. 5.7. hänelle oli annettu injektio trochanter-bursan seutuun. Polven ja lonkan vaivat olivat jatkuneet. 25.8.2011 on merkitty myös ristiselkäkipua, joka oli arvioitu iskiastyyppiseksi. A oli peruuttanut matkan 24.8.2011 ja hakenut korvausta matkavakuutuksen perusteella.

Tämä asia on käsitelty yhdessä A:n matkakumppania koskevan asian VKL 518/12 kanssa.

Vakuutusyhtiön päätös

Yhtiö on antanut korvauspäätöksen 30.8.2011. Yhtiö viittaa ehtoon, jonka mukaan vakuutuksesta ei korvata matkan peruuntumista, jos vakuutettu joutuu peruuttamaan tai keskeyttämään matkan syystä, joka johtuu lääketieteellisestä tilasta tai mistä tahansa lääketieteelliseen tilaan liittyvästä sairaudesta, josta vakuutettu tiesi tai josta hänen olisi pitänyt tietää ennen vakuutuksen voimaantuloa. Toimitetun selvityksen mukaan matkan peruuntumiseen johtaneet sairaudet olivat senlaatuisia, että A:n on pitänyt tietää niistä matkaa varatessaan. Näin ollen kysymys ei ole vakuutuksesta korvattavasta matkan peruuntumisesta.

Valitus

A on tyytymätön yhtiön päätökseen ja vaatii yhtiötä korvaamaan oman osuutensa matkan varaushinnasta. Matkan varaamisen ja matkalle lähdön välillä oli neljä kuukautta. Lääkäri oli esittänyt matkan peruuttamista. A:lle oli tullut akuutti niveltulehdus. Elokuussa lääkäri suositteli matkan peruuttamista useamman tunnin auto- ja lentomatkan vuoksi, sekä Italiassa ilman lämpötila säätiedotusten mukaan oli poikkeuksellisen kuuma, 28–34 astetta.

Vakuutusyhtiön vastine

Yhtiö on antanut vastineen 19.11.2012. Yhtiö katsoo ensisijaisesti, että A ei ole ollut terveydentilansa vuoksi pakottavasti estynyt matkustamasta. Hoitava lääkäri on suositellut matkan perumista, sillä fyysinen rasitus provosoi A:lla todettua kiputilaa. Fyysisen rasituksen välttäminen ei ole pakottava este matkustamiselle, eikä A siten ole ollut pakottavasti estynyt matkustamasta. Toissijaisesti yhtiö katsoo, että A on perunut matkansa jo ennen sen varaamista tiedossaan olleiden sairauksien vuoksi. Matkan peruuntumiseen johtaneet sairaudet ovat olleet iskiaskivut ja nivelrikko, jotka A:lla ovat olleet tiedossa jo ennen matkan varaamista. Kyseessä ei tälläkään perusteella ole vakuutuksesta korvattava matkan peruuntuminen.

Lautakunnan käytettävissä oleva selvitys

Lautakunnalla on ollut käytettävissä:

• korvaushakemus
• sairauskertomus 17.5.2010 sekä 5.7.–25.8.2011
• matkustusasiakirjoja
• vakuutusehdot

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen osan A mukaan vakuutuksesta korvataan enintään korvaustaulukossa määritellyn enimmäissumman verran sellaisia kuluja, jotka aiheutuvat matkustamisesta, majoituksesta, käyttämättömistä palveluista, retkistä ja matkoista matkakohteessa ja jotka vakuutettu on jo maksanut tai sitoutunut maksamaan ja joista vakuutettu ei voi saada rahoja takaisin. Korvattavan matkan peruuntumisen tai keskeytymisen tulee olla aiheutunut pakottavasti seuraavista syistä:

• Vakuutettu kuolee, sairastuu tai vammautuu.

Rajoitusehdon mukaan vakuutuksesta ei korvata, ”jos vakuutettu joutuu peruuttamaan tai keskeyttämään matkan syystä, joka johtuu lääketieteellisestä tilasta tai mistä tahansa lääketieteelliseen tilaan liittyvästä sairaudesta, josta vakuutettu tiesi tai josta hänen olisi pitänyt tietää ennen vakuutuksen voimaantuloa”.

Ratkaisu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:n matkan peruuntuminen aiheutunut hänen sairaudestaan pakottavasti, sekä siitä, onko matkan peruuntumisen syy ollut ehdoissa määritellyin tavoin A:n tiedossa ennen vakuutuksen voimaantuloa 1.5.2011.

Lautakunnan käytettävissä olevista sairauskertomuksesta 12.8.2011 ilmenee, että lääkärin suosituksen mukaan A:n pitäisi olla rauhassa ja hän ei saisi kuormittaa jalkaa. Hän ei pysty kävelemään pitkää aikaa. Sairauskertomusmerkinnästä 25.8.2011 ilmenee, että lääkäri on suositellut A:n olemista kotona rauhassa lepotilassa: ”Fyysilinen kuormitus provosoi kipua. Suositellen olla kotona, rauhoissa, lepotila. Aloitetut nyt Lyrica 75 mg kahdesti päivässä. Kokeilla sitä, ja tarvittaessa otta panadoli lisäksi”.

Asiakirjoista ei sinänsä käy ilmi, että kukaan lääkäri olisi nimenomaisesti kieltänyt matkalle lähtemisen taikka arvioinut, että matkalle lähteminen olisi estynyt pakottavasta syystä. Lautakunnan käsityksen mukaan A ei kuitenkaan ole voinut sairauskertomuksista ilmenevien tilankuvaustensa perusteella lähteä ulkomaanmatkalle, kun lääkärit ovat suositelleet hänen olevan kotona lepotilassa ja fyysinen kuormitus provosoi kipua. Matkan peruuntumisen on siis näin ollen katsottava aiheutuneen pakottavasti A:n kiputiloista.

Ratkaistavaksi jää tämän jälkeen, onko matkan peruuntumisen syy ollut A:n tiedossa jo ennen vakuutuksen voimaantuloa siten kuin vakuutusehdoissa on määritelty.

Lautakunnan käytettävissä olevasta 17.5.2010 päivätystä sairauskertomusmerkinnästä ilmenee, että A:lla oli ollut oikean nivusen seudussa kipua. Hänellä oli ollut myös alaselkäongelmaa aiemminkin. Kipu oli tuntunut reiden alueella, polvitaipeessa, säären etusisäpuolella ja jalkaterässä. Säären sisäsyrjällä oli tuntunut puutunutta aluetta. Diagnoosiksi oli asetettu lanneselän kipu ja iskiaskipu. Seuraava käytettävissä oleva sairauskertomusmerkintä on vasta 1.5.2011 tapahtuneen matkan varaamisen ja vakuutuksen ottamisen jälkeiseltä ajalta eli 5.7.2011. Kuten edellä on todettu, kiputilat ovat tällä kertaa olleet vasemmassa jalassa ja lonkassa sekä myöhemmin elokuussa enenevässä määrin myös alaselässä. Käytettävissä olevan selvityksen valossa on ilmeistä, että A:lla on ollut jo pitkään tuki- ja liikuntaelinsairauksia, joiden johdosta hänellä on ollut vaihtelevia kiputiloja. Lautakunnan käsityksen mukaan on ilmeistä, että A:n on pitänyt tietää hänen kiputilojensa erittäin todennäköisesti aiheutuvan samoista tuki- ja liikuntaelinsairauksista, joiden johdosta A oli ollut tutkimuksissa jo noin vuosi ennen matkan varaamista.

Vakuutusehdoissa on kuitenkin määritelty, että vakuutuksesta ei korvata tilannetta, jos ”vakuutettu joutuu peruuttamaan tai keskeyttämään matkan syystä, joka johtuu lääketieteellisestä tilasta tai mistä tahansa lääketieteelliseen tilaan liittyvästä sairaudesta, josta vakuutettu tiesi tai josta hänen olisi pitänyt tietää ennen vakuutuksen voimaantuloa”. Esillä olevassa tapauksessa ainoa näyttö A:lla olleista tuki- ja liikuntaelinsairauksien oireista on perustunut yli vuotta ennen vakuutuksen ottamista olleeseen sairauskertomusmerkintään 17.5.2010. Tällöin on ollut kysymys oikean nivusen kiputilasta.

Lautakunnan käsityksen mukaan vakuutusehdossa on edellytetty, että A:n mahdollinen tuki- ja liikuntaelimistön sairaus on ollut yhdistettävissä johonkin lääketieteelliseen tilaan (oireiluun), josta A olisi ollut tietoinen ennen matkan varaamista ja vakuutuksen voimaantuloa. Käytettävissä olevan selvityksen mukaan A:n tuki- ja liikuntaelinsairauksista aiheutuneet oireet olivat päättyneet vuonna 2010. Asiassa ei ole edes väitetty, että A:lla olisi ollut matkaa varatessaan 1.5.2011 tiedossaan ne oireet, jotka sittemmin elokuussa ovat johtaneet matkan peruuntumiseen. Lautakunta katsoo, ettei vakuutusyhtiöllä ole siten ollut ehtojen mukaista oikeutta evätä korvausta.

Lautakunta suosittaa yhtiötä maksamaan korvausta matkan peruuntumisen johdosta.

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Saarikoski.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA