"Vakuutuksen saamisen edellytyksenä on, että vakuutettu on työssä ja työ- tai virkasuhteessa tai harjoittaa yritystoimintaa ja että vakuutettu ja kanssavakuutettu ovat 18-55 -vuotiaita ja terveitä.

 

Terveellä tarkoitetaan sitä, että vakuutettu ja mahdollinen kanssavakuutettu ei tällä hetkellä kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana eikä ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta.

Vakuutettu ja mahdollinen kanssavakuutettu ei myöskään ole koskaan aikaisemmin sairastanut aivoverisuonisairautta, sydäninfarktia tai syöpää.

 

Lääkärinhoito tarkoittaa mm. jatkuvaa lääkehoitoa, lääkärissäkäyntejä ja sairaalahoitoa.
Sairauksilla ei tarkoiteta tavanomaisia vilustumisia, vatsakipuja tai muita tilapäisiä ja lyhytaikaisia vaivoja.

 

Oletteko edellä selvitetyn mukaisesti terve? _ Kyllä."

 

Lomakkeella todetaan edelleen, että ellei hakija voi vastata kysymykseen kyllä, vakuutusta ei voida myöntää. Epäselvissä tapauksissa on kehotettu ottamaan yhteyttä vakuutusyhtiön palvelunumeroon. Vakuutuksenottaja vastasi tiedusteluun myöntävästi ja vakuutus myönnettiin hakemispäivästä 8.8.2006 lukien.

 

Vakuutuksenottaja kuoli 5.5.2007 keuhkokuumeen ja sepsiksen seurauksena. Kuolintodistuksen mukaan hän oli sairastanut aikaisemmin haimatulehduksia. Vakuutusyhtiön korvauskäsittelyä varten pyytämistä hoitoasiakirjoista ilmeni, että vakuutuksenottaja oli sairastanut useita alkoholipohjaisia haimatulehduksia, joiden vuoksi hän oli ollut sairaalahoidossa mm. marraskuussa 2004 sekä syyskuussa ja joulukuussa 2005. Hänelle oli tehty haiman pseudokystan vuoksi sappi- ja haimateiden kuvaus 1.2.2006, jolloin tiehyeen oli asennettu stentti. Stentti oli vaihdettu 15.5.2006.

 

Päätöksessä 3.7.2007 vakuutusyhtiö totesi vakuutuksen myöntämisen perustuneen vakuutetun vakuutushakemuksessa ilmoittamiin terveystietoihin. Vakuutuksen myöntämisen edellytyksenä on, että vakuutettu on terve, miltä osin vakuutusyhtiö viittasi vakuutuksenottajan vakuutushakemuksessa antamaan ilmoitukseen. Terveyskeskuksesta ja sairaalasta saatujen tietojen mukaan vakuutuksenottaja oli sairastanut useita sairaalahoitoa vaatineita haimatulehduksia 12 kuukauden jaksolla ennen vakuutuksen alkamista. Lisäksi hän oli ollut sairaalan seurannassa haimassa todetun pseudokystan vuoksi vakuutuksen alkaessa.

 

Jos haimatulehdukset sekä sairaalan seuranta olisivat olleet tiedossa vakuutusta haettaessa, ei sitä olisi voitu myöntää. Vakuutusyhtiö vetosi vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momenttiin katsoen olevansa vastuusta vapaa ja ilmoitti päättävänsä vakuutuksen vakuutuksenottajan kuolinpäivästä. Vakuutusyhtiö ilmoitti myös palauttavansa maksetut vakuutusmaksut.

 

Vakuutuksenottajan edunsaajat pyytävät vakuutusehtojen mukaisen kuolemantapauskorvauksen maksamista. Luottoneuvottelussa, jossa vakuutus otettiin, oli mukana pankin toimihenkilö, joka esitteli lainaturvan ja siihen liittyvät vakuutusehdot. Vakuutukseen kanssavakuutetuksi merkityn toisen henkilön S.H.:n kertoman mukaan toimihenkilö antoi lomakkeet luettavaksi ja täytettäväksi kysyen samalla, olivatko he terveitä. Toimihenkilö ei antanut asiakkaille mitään selvitystä vakuutushakemuksen terveysselvitys-kohdasta. S.H.:n mukaan vakuutuksenottaja tunsi itsensä tällöin terveeksi eikä ilmeisesti perehtynyt vakuutushakemuksen terveysselvityksen terveen määritelmään.

 

Vaikka vakuutuksenottaja oli ollut viimeisen 12 kuukauden aikana sairaalassa hoidettavana haimatulehduksen vuoksi, ei hänen ilmoitustaan terveydentilasta vakuutushakemusta tehtäessä voida varmaankaan pitää vilpillisenä menettelynä siinä mielessä kuin vakuutussopimuslain 24 §:n 1 momentissa tarkoitetaan. Menettelyä voidaan arvioida sellaisena vähäisenä huolimattomuutena, joka mainitaan vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentissa ja joka ei henkilövakuutuksessa vaikuta vakuutuksenantajan vastuuseen eikä vapauta vakuutuksenantajaa korvauksen suorittamisesta vakuutustapahtuman satuttua.

 

Mikäli vakuutuksenottajan tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin katsottaisiin tässä tapauksessa johtuneen vähäistä suuremmasta huolimattomuudesta, hakijat pyytävät, että tiedonantovelvollisuuden laiminlyönnin seuraamuksia soviteltaisiin vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin nojalla, koska korvauksen epääminen johtaisi ilmeiseen kohtuuttomuuteen vakuutuskorvaukseen oikeutettujen eli vakuutuksenottajan kuolinpesän osakkaiden kannalta.

Vakuutuskorvauksen menettäminen olisi kohtuuttoman ankara seuraamus taloudellisesti heikossa asemassa olevia vakuutuksenottajan lapsia kohtaan (ikä 21 vuotta, aloittamassa opiskelua; ikä 19 vuotta, aloittamassa opiskelua ja ikä 10 vuotta, jonka elatusvelvollinen vakuutuksenottaja oli).

 

Vakuutuksenottaja oli ottanut lainaturvavakuutuksen lastensa taloudellisen aseman turvaamiseksi. Edunsaajat eivät ole voineet vaikuttaa vakuutushakemuksen tekemiseen eikä sen yhteydessä mahdollisesti tapahtuneeseen laiminlyöntiin. Huomioon otettavaa on myös vakuutuksenottajan kuolinpesän heikko taloudellinen tilanne perukirjan mukaisesti.

 

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutuksenottajan vakuutushakemuksessa antamaan tietoon terveydentilastaan. Epäävä korvauspäätös ja vakuutuksen irtisanominen perustuu sairaalasta tilattuihin sairauskertomuksiin, joista ilmenee, että vakuutuksenottaja on vakuutusta edeltävien 12 kuukauden aikana sairastanut useita sairaalahoitoa vaatineita haimatulehduksia. Hoitojaksot ovat ajoittuneet väleille 6.9.-7.9.2005, 9.9.-13.9.2005, 21.12.-30.12.2005, 1.2.-3.2.2006 ja 15.5.-16.5.2006. Lisäksi hän on ollut vakuutuksen ottohetkellä sairaalan seurannassa haimassa todetun pseudokystan vuoksi. Näin useiden sairaalajaksojen aikaisen hoidon vuoksi vakuutuksenottajan voidaan kohtuudella edellyttää ymmärtäneen, että hän ei voi vastata terveysselvitykseen olevansa terve.

 

Vakuutusyhtiö katsoo, että vakuutuksenottaja on antanut virheellisiä ja epätäydellisiä tietoja terveydentilastaan vakuutusta hakiessaan. Sairauden laatu ja kesto huomioiden hän on laiminlyönyt hänelle kuuluvan tiedonantovelvollisuuden huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä. Vakuutussopimuslain 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan on annettava oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan vakuutushakemuksessa esittämiin kysymyksiin.

 

Mikäli vakuutuksenottaja olisi vakuutusta hakiessaan kertonut kaikki nämä seikat vakuutusyhtiölle, vakuutusta ei olisi lainkaan myönnetty. Sekä vakuutusehtojen että vakuutussopimuslain perusteella tämä johtaa siihen, että vakuutusyhtiö on korvausvastuusta vapaa. Useiden sairaalahoitojaksojen ja vakuutuksen ottohetkellä haiman pseudokystan seurannan vuoksi laiminlyönnin ei voida katsoa olevan vähäinen. Vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momenttia ei voida tässä soveltaa. Esittämillään perusteilla vakuutusyhtiö katsoo, ettei päätöstä ole syytä muuttaa.

 

Lautakunnalle on annettu jäljennöksiä vakuutuksenottajan kirurgian erikoisalan potilaskertomuksesta ajalta 7.12.2004 – 27.4.2007 ja tähystyskertomuksista ajalta 18.1.2006 – 26.3.2007.

 

 

Vakuutussopimuslain (543/94) 22 §:n mukaan vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee ennen vakuutuksen myöntämistä antaa oikeat ja täydelliset vastaukset vakuutuksenantajan esittämiin kysymyksiin, joilla voi olla merkitystä vakuutuksenantajan vastuun arvioimisen kannalta. Vakuutuksenottajan ja vakuutetun tulee lisäksi vakuutuskauden aikana ilman aiheetonta viivytystä oikaista vakuutuksenantajalle antamansa, vääriksi tai puutteellisiksi havaitsemansa tiedot.

 

Vakuutussopimuslain 24 §:n 1 momentin mukaan, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on henkilövakuutuksessa täyttäessään 22 §:ssä säädettyä velvollisuuttaan menetellyt vilpillisesti, ei vakuutussopimus sido vakuutuksenantajaa. Vakuutuksenantajalla on oikeus pitää suoritetut vakuutusmaksut, vaikka vakuutus raukeaisi.

 

24 §:n 2 momentin mukaan vakuutuksenantaja on vastuusta vapaa, jos vakuutuksenottaja tai vakuutettu on tahallisesti tai huolimattomuudesta, jota ei voida pitää vähäisenä, laiminlyönyt tiedonantovelvollisuutensa ja vakuutuksenantaja ei olisi lainkaan myöntänyt vakuutusta siinä tapauksessa, että oikeat ja täydelliset vastaukset olisi annettu. Jos vakuutuksenantaja tosin olisi myöntänyt vakuutuksen mutta ainoastaan korkeampaa maksua vastaan tai muutoin toisilla ehdoilla, kuin oli sovittu, vakuutuksenantajan vastuu rajoittuu siihen, mikä vastaa sovittua vakuutusmaksua tai niitä ehtoja, joilla vakuutus olisi myönnetty.

 

24 §:n 3 momentin mukaan, mitä 1 ja 2 momentissa säädetään, ei sovelleta, jos se johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

 

Lautakunta toteaa, että arvioitaessa vakuutussopimuslain 24 § 2 momentin mukaan, onko vakuutuksenottaja syyllistynyt tiedonantovelvollisuuden laiminlyömiseen, ja arvioitaessa hänen mahdollisen huolimattomuutensa laatua on mm. otettava huomioon hänen käytettävissään olleet tiedot ja vakuutusta haettaessa vallinneet olosuhteet. Lisäksi on kiinnitettävä huomiota vakuutuksenantajan esittämien kysymysten laatuun ja selkeyteen. Huolimattomuuden voidaan katsoa puuttuvan tai olevan vähäistä esimerkiksi, jos vakuutuksenantajan kysymys on ollut niin yleisluontoinen tai tulkinnanvarainen, että täsmällisen ja täydellisen vastauksen antaminen siihen on vaikeaa.

 

Vakuutuksenottaja on hakiessaan puheena olevaa lainaturvavakuutusta vahvistanut 8.8.2006 vakuutusyhtiölle, ettei hän kärsi mistään vaivasta, vammasta, taudista tai kroonisesta tai ajoittaisesta sairaudesta eikä ole sellaisen takia hakeutunut lääkärin tutkimuksiin tai hoitoon hakemuksen päiväystä edeltäneiden 12 kuukauden aikana ja että hän ei ole tietoinen tällaisen tutkimuksen tai hoidon tarpeesta. Lautakunnan käytettävissä olevien hoitoasiakirjojen mukaan vakuutuksenottaja on kuitenkin vakuutuksen hakemista edeltäneen vuoden aikana ollut kahteen otteeseen sairaalahoidossa toistuneiden haimatulehdusten vuoksi. Lisäksi hänelle on tehty sairaalassa 1.2.2006 haiman pseudokystan vuoksi sappi- ja haimateiden kuvaus ja asennettu stentti, joka on vielä vaihdettu 15.5.2006.

 

Vakuutuksenottajalla vakuutushakemusta edeltäneiden 12 kuukauden aikana olleiden toistuneiden sairaalahoitojen perusteella lautakunta katsoo, että vakuutuksenottaja on antanut vakuutusyhtiölle vakuutusta hakiessaan terveydentilastaan väärän tiedon huolimattomuudesta, jota on pidettävä vähäistä suurempana. Lausunnonpyytäjät ovat itsekin todenneet, ettei vakuutuksenottaja ilmeisesti ollut perehtynyt vakuutushakemuksessa esitettyyn terveen määritelmään, mikä lain mukaan olisi ollut hänen velvollisuutensa.

 

Lautakunnan käsityksen mukaan tässä tapauksessa on vakuutuksenottajan sairauden ja sen vaatimien hoitotoimenpiteiden laadun vuoksi ilmeistä, että oikeat terveydentilatiedot saadessaan vakuutusyhtiö ei olisi lainkaan myöntänyt hänelle lainaturvavakuutusta. Vakuutusyhtiö on näin ollen ollut vakuutussopimuslain 24 §:n 2 momentin nojalla vapaa vakuutussopimuksen mukaisesta vastuustaan.

 

Lausunnonpyytäjät ovat toissijaisesti vaatineet vakuutusyhtiön päätöksen sovittelemista vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin nojalla. Säännöksen soveltaminen edellyttää, että ratkaisu muutoin johtaisi vakuutuksenottajan tai muun vakuutuskorvaukseen oikeutetun kannalta ilmeiseen kohtuuttomuuteen.

 

Hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp) todetaan säännöksen yksityiskohtaisissa perusteluissa, että seuraamuksena vakuutuskorvauksen menettäminen ”…saattaa olla kohtuuttoman ankara varsinkin sellaista henkilöä kohtaan, jonka taloudellisen aseman turvaamiseksi vakuutus on otettu ja joka ei itse ole voinut vaikuttaa sopimuksen tekemiseen eikä sen yhteydessä tapahtuneeseen laiminlyöntiin. Esimerkiksi edunsaajana olevan lapsen jääminen ilman vakuutuskorvausta huoltajan kuoleman jälkeen voi olla ilmeisen kohtuutonta, vaikka huoltaja olisikin täyttänyt vakuutushakemuksen kyselylomakkeen puutteellisesti.” Hallituksen esityksessä on todettu sovittelun olevan eräissä poikkeustapauksissa mahdollista myös 24 §:n 1 momentissa tarkoitetuissa tapauksissa.

 

Tässä tapauksessa vakuutuksen edunsaajamääräyksenä on ollut ”omaiset”. Vakuutussopimuksella on pyritty vakuutuksenottajan asuntolainan takaisinmaksun turvaamiseen. Sopimusjärjestelyn mukaan vakuutuskorvaus olisi käytettävä asuntolainan lyhentämiseen.

 

Saadun selvityksen perusteella vakuutuksenottajalta on jäänyt kolme rintaperillistä, joista yksi on alaikäinen (s. 11.10.1997). Vakuutuksenottajan avioliitto oli purkautunut avioeroon jo vuonna 1992. Lautakunnalle annetusta asiakirjaselvityksestä ei ilmene, että lapset olisivat asuneet vakuutuksenottajan luona. Asiassa ei ole muutenkaan esitetty selvitystä siitä, että vakuutuksenottajan täysi-ikäisten perillisten olosuhteet olisivat olleet sellaiset, että heillä olisi ollut oikeus saada vakuutuksenottajalta elatusta koulutustaan varten.

 

Perukirjan mukaan kuolinpesän omaisuuden säästö on ollut 8.826,04 euroa. Vakuutuksenottajan osuus vakuutukseen liittyneestä asuntolainasta on ollut kuoleman aikaan 86.055,14 euroa. Kuolinpesään kuuluvan kiinteistön arvoksi on ilmoitettu 107.500,00 euroa.

 

Lautakunta katsoo, että vaikka vakuutuksenottajan edunsaajat eivät olekaan voineet vaikuttaa vakuutussopimuksen tekemiseen, vain sitä, että he vakuutuskorvauksen saamatta jäämisen vuoksi mahdollisesti eivät saa vakuutuksenottajan kuolinpesästä varoja, ei ole pidettävä olosuhteet huomioon ottaen laissa edellytetyllä tavalla ilmeisen kohtuuttomana. Näin ollen lautakunta katsoo, että tässä tapauksessa edunsaajien olosuhteista saadun selvityksen perusteella ei ole syytä vakuutussopimuslain 24 §:n 3 momentin nojalla kohtuullistaa 24 §:n  2 momentin pääsäännön mukaista seuraamusta. Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena.