Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1957) liukastui 13.3.2015 pihalla ja kaatui selkä edellä, jolloin hänelle aiheutui kylkiluunmurtumia. A haki yksityistapaturmavakuutuksesta päivärahakorvausta tapaturmasta aiheutuneesta ohimenevästä työkyvyttömyydestä. A toimii yrittäjänä katto- ja ränniasennuksia tekevässä yrityksessä.

Vakuutusyhtiö maksoi päivärahaa 31.5.2015 saakka. A:lle oli kirjoitettu sairauslomaa 31.7.2015 saakka, mutta vakuutusyhtiö katsoi, ettei työkyvyttömyys 1.6.2015 alkaen enää johtunut tapaturmasta vaan siitä riippumattomasta sairaudesta (alaraajasuonten ahtaumat).

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön kielteiseen päätökseen työkyvyttömyysajan 1.6. ̶ 31.7.2015 osalta ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. Alaraajojen verisuonitukosten takia kesäkuussa 2015 tehdyt toimenpiteet ovat onnistuneet eikä A ole ollut sairauslomalla alaraajojen takia. Työkyvyttömyys on johtunut kylkiluunmurtumista. Hoito viivästyi aluksi, mikä vaikeutti paranemista. A ei koko kesänä 2015 kyennyt tekemään katto- ja vesikourutuotteiden asentajan työtään.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö viittaa asiassa aiemmin annettuihin päätöksiin ja sisäisen muutoksenhakuelimensä ratkaisuun. A:lle on tapaturmavammojen jälkeen kirjoitettu sairauslomaa 14.3. ̶ 31.5.2015. B-lausunnossa 4.5.2015 on suositeltu sairausloman jatkamista riittävän toipumisen takaamiseksi 31.5.2015 saakka. Tämän jälkeisessä, 1.6.2015 päivätyssä B-lausunnossa on todettu, ettei A subjektiivisesti eli oman käsityksensä mukaan kykene asennustyöhön. Lisäksi A:lla on 29.5.2015 todettu merkittävät valtimonkovettumista johtuvat alaraajasuonten ahtaumat lähellä nivustasoa, jotka ovat osaltaan vaikuttaneet A:n työkykyyn. Alaraajasuonten ahtaumiin liittyviä toimenpiteitä on tehty A:lle 9.6. ja 16.6.2015. Ottaen huomioon B-lausunnossa 1.6.2015 A:n työkyvyttömyydestä lausutun sekä tapaturmasta riippumattomat alaraajasuonten ahtaumat ja niiden merkityksen A:n työkykyyn yhtiö katsoo, ettei A ole enää 31.5.2016 jälkeen ollut työkyvytön tapaturmaan liittyvistä syistä. 

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään B-lausunnot 4.5.2015, 1.6.2015 ja 1.7.2015, sairauskertomustekstejä 23.3. ̶ 17.6.2014 sekä A-todistukset 31.3.2015, 5.4.2015 ja 20.4.2015.

Sairaalahoitojaksoa 15. ̶ 23.3.2015 koskevan epikriisin 23.3.2015 mukaan A:lla on todettu vasemmalla VI ̶ VII kylkiluiden murtumat ja niihin liittyen veririnta, joka on hoidettu laskuputkella. Hoitojaksoa 25. ̶ 31.3.2015 koskevan epikriisin 31.3.2015 mukaan veririnta on uusinut, minkä vuoksi A on ollut uudelleen osastohoidossa. Tällä hoitojaksolla on laskuputken lisäksi käytetty liuotushoitoa. Kontrollikäyntiä 5.4.2015 koskevan sairauskertomustekstin mukaan veri- ja ilmarinnan on röntgenkuvauksessa todettu hävinneen täysin ja tulehdusarvot ovat olleet normaalit.

A on ollut sairauslomalla tapaturmasta alkaen. B-lausunnon 4.5.2015 mukaan A:lla on vielä ollut kylkiluiden murtumien jälkitilana merkittävää ponnistelukipuoiretta, joka on alentanut toimintakykyä. Ponnistelevan työn vuoksi on suositeltu riittävän toipumisen takaamiseksi sairausloman jatkoa 31.5.2015 saakka. B-lausunnon 1.6.2015 mukaan A on 29.5.2015 ollut kirurgian poliklinikalla tutkittavana alaraajasuonten ahtaumien takia ja hänelle on suunniteltu näiden löydösten vuoksi toimenpiteitä. Kylkikipuvaivaa on ollut edelleen eikä A ole kokenut kykenevänsä ränniasennuksiin. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu kyljen seudussa selkeä aristus. Keuhkoäänet ovat olleet symmetriset. Lisäksi on todettu oikealle painottuvaa pakaran seudun särkyä. Sairauslomaa on jatkettu 30.6.2015 saakka. Epikriisin 17.6.2015 mukaan A:lle on 9.6.2015 ja 16.6.2015 tehty verisuonikirurgisia toimenpiteitä. B-lausunnon 1.7.2015 mukaan vasemman kyljen kipu on edelleen tehnyt ränniasennukset mahdottomiksi. Kyljen seudussa on edelleen todettu aristusta ja johtoarkuutta on painellen tullut kyljen takaosiin. Sairauslomaa on jatkettu 1.8.2015 saakka.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta. Kivioja viittaa lausunnossaan tapahtumatietoihin ja A:ta koskeviin lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:lla on 13.3.2015 sattuneen tapaturman jälkeen todettu vasemman kahden kylkiluun murtuma, joihin on liittynyt hoitoa vaatinut veririnta.

Kivioja toteaa, että kylkiluun murtumat paranevat tavanomaisesti oireettomiksi 6 ̶ 8 viikossa. Murtumiin liittyvä verenvuoto (veririnta) voidaan hoitaa alkuvaiheessa menestyksellisesti laskuputkella. Tässä tapauksessa on käytetty veririnnan uusiuduttua myös liuotushoitoa. Jo 5.4.2015 on todettu kuvauksen ja laboratorioarvojen perusteella, että tilanne on normaalistunut. A:n tapauksessa ei ole esitetty objektiivista näyttöä sille, että pelkän kyljen kiputilan vuoksi sairauslomaa pitäisi jatkaa 31.5.2015 jälkeen. A on myös tuolloin ollut merkittävien verisuoniongelmien vuoksi muutenkin vajaakuntoinen. Kivioja katsoo, että A ei ole ollut kokonaan eikä osittain tapaturmaperäisistä syistä työkyvytön 1.6. ̶ 31.7.2015. Murtumat on katsottava parantuneiksi ottaen huomioon tapaturmasta kulunut aika.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A ollut 1.6. ̶ 31.7.2015 kokonaan tai osittain työkyvytön katto- ja vesikourutuotteiden asentajan työhön tapaturmasta 13.3.2015 johtuvista syistä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.

Ehtojen kohdan 2.3 (Päiväkorvaus) mukaan korvattavan vakuutustapahtuman aiheuttamasta täydellisestä työkyvyttömyydestä maksetaan sovittu päiväkorvaus ja osittaisesta työkyvyn menetystä vastaava osa. Työkyvyttömyys on täydellinen, jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, ja osittainen, jos vakuutettu on osittain kykenemätön tekemään niitä. Päiväkorvausta maksetaan aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä ja sen maksaminen päättyy viimeistään silloin, kun tapaturmasta on kulunut yksi vuosi.

Asian arviointi

Vakuutuslautakunnan käyttöön toimitettujen selvitysten mukaan A on 13.3.2015 liukastunut pihalla ja kaatunut selälleen, minkä seurauksena hänelle on aiheutunut kahden kylkiluun murtumat vasemmalle puolelle. Tilaan on liittynyt veririnta, jota on hoidettu sairaalassa laskuputkella ja liuotushoidolla. Kontrollikäynnillä 5.4.2015 veri- ja ilmarinnan on todettu hävinneen täysin ja laboratoriotutkimusten tulokset ovat olleet normaalit. Vakuutusyhtiö on maksanut A:lle päivärahaa täyden työkyvyttömyyden perusteella 31.5.2015 saakka.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon. B-lausunnossa 4.5.2015 katsottiin sairausloman jatkaminen 31.5.2015 vielä aiheelliseksi ponnistelevan työn vuoksi. B-lausunnon 1.6.2015 mukaan A on subjektiivisesti kokenut, ettei hän kykene ränniasennuksiin. Kyljessä on edelleen todettu selkeää aristusta. A:lla on lausunnon mukaan lisäksi todettu alaraajasuonten ahtaumia, joiden johdosta on suunniteltu verisuonikirurgisia toimenpiteitä. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan kylkiluun murtumat parantuvat tyypillisesti oireettomiksi 6 ̶ 8 viikon kuluessa. Lausunnon mukaan A:ta ei enää 31.5.2015 jälkeen voida pitää kokonaan tai osittainkaan työkyvyttömänä kylkiluun murtumiin liittyvistä syistä. A:ta koskevista lääkärinlausunnoista ei ilmene sellaista tilankuvausta, jonka perusteella murtumat eivät olisi toiminnallisesti parantuneet 31.5.2015 mennessä, minkä lisäksi A:n terveydentilaan ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta riippumattomat alaraajasuonten ahtaumat. Ottaen huomioon lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät seikat ja hankkimansa asiantuntijalausunnon Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä 31.5.2015 jälkeen jatkuneen työkyvyttömyysajan osalta vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön korvauspäätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov