Haku

VKL 515/15

Tulosta

Asianumero: VKL 515/15 (2016)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 15.06.2016

Privat olycksfallsförsäkring. Hur stort är det bestående men som kvarstår hos den försäkrade till följd av olycksfallet? Icke förbenad nyckelbensfraktur.

Uppgifter om händelseförloppet

Enligt A:s (f. 1945) skadeanmälan snavade han på mattan 30.7.2014. Han föll och bröt högra nyckelbenet. Ingen operation utfördes. Nyckelbenet har inte förbenats. Försäkringsbolaget betalade 22.9.2015 ersättning enligt invaliditetsklass 1 till A för det bestående men som olycksfallet förorsakat.

Kundens klagomål

A hänvisar till ett läkarutlåtande E som daterats 18.8.2015 och yrkar att ersättning för bestående men ska betalas enligt invaliditetsklass 3. Efter att nämnden delgett ett sakkunnigutlåtande som den inhämtat har A till nämnden sänt en skrivelse där det sägs att A har nästan ständig värk och att axeln hela tiden är öm. I axeln knäpper det vid rörelse. Det är svårt att gå med kryckor. 

Försäkringsbolagets bemötande

Invaliditetsklassen för det bestående men som olycksfallet har förorsakat A är 1, enligt försäkringsbolagets bemötande. Axelns rörlighet har inte försämrats märkbart. Axeln har läkt till en stabil falsk led som tål belastning. Fastän vissa rörelser förorsakar värk är situationen överlag god och armen kan användas. Skadan stör inte nämnvärt vid användning av kryckor. A:s övre extremiteter fungerar bra, och skadan stör inte vardagslivet desto mer. Armarna rör sig fritt upp, och frakturområdet var inte beröringskänsligt.

Medicinsk utredning

Försäkringsnämnden har tillgång till det 18.8.2015 daterade läkarutlåtandet E, vilket utgör medicinsk utredning. 

Enligt en anteckning i läkarutlåtandet E om A:s besök hos ortoped 19.1.2015 har A ett flertal underliggande sjukdomar. Vid ett fall [30.]7.2014 hade han fallit och stött högra axeln, men han hade inte gått till läkare genast. Han genomgick 17.12.2014 en röntgenundersökning vid polikliniken för lungsjukdomar på grund av misstänkt nyckelbensfraktur. Vid undersökningen konstaterades en lateral icke förbenad nyckelbensfraktur.

När A 19.1.2015 kom till mottagningen satt han i rullstol. Han rörde sig med hjälp av armbågskryckor på grund av höftartros. I högra skulderledsregionen hade han inga smärtor och han kunde använda armen fritt, skadan stör inte mycket när han går med armbågskryckorna. Vid palpering var nyckelbenet enligt anteckningarna förhållandevis stabilt men det hade helt klart förskjutits bakåt. Nyckelbenet ömmade inte vid palpering. Röntgenundersökningen visade att nyckelbenet hade gått av helt i den laterala änden, med diastas (dvs. avstånd mellan frakturändarna) och en förskjutning som motsvarar ungefär benets tjocklek.

Enligt det 18.8.2015 daterade läkarutlåtandet E är det fråga om en snygg och stabil oförbenad nyckelbensfraktur. En operation skulle inte göra frakturen så mycket bättre. Eftersom A:s allmäntillstånd inte är [riktigt] bra beslöts det att den konservativa behandlingen skulle fortgå.

A:s allmäntillstånd och allmänkondition är dåliga på grund av sjukdomar och av andra orsaker. Därför placerades A inte i kö för att få konstgjorda leder (båda höfterna och vänster knä) inopererade, vilket skulle vara det enda sättet att förbättra hans livskvalitet. A rör sig med rullstol och behöver hjälp med många fysiska aktiviteter. Han kommunicerar och till exempel äter själv. De övre extremiteterna fungerar ännu relativt bra.

Sviterna av frakturen skulle kunna medföra knäppningar och smärtor vid vissa rörelser, de stör inte vardagslivet särskilt mycket. Enligt den senaste undersökningen rörde sig A:s armar fritt uppåt och frakturområdet var inte beröringskänsligt. Enligt den behandlande läkaren var det fråga om en lindrig funktionsnedsättning, och läkaren bedömde att invaliditetsklassen är 3.

Sakkunnigutlåtande

Försäkringsnämnden har i ärendet bett att få ett medicinskt sakkunnigutlåtande av medicine licentiat Matti Karjalainen som är specialist i kirurgi, ortopedi och traumatologi. Karjalainen konstaterar i sitt utlåtande att en lateral nyckelbensfraktur konstaterades hos A vid röntgenundersökningen fyra och en halv månad efter skadefallet. Enligt utlåtandet bedöms det bestående men som sviterna efter den icke förbenade nyckelbensfrakturen ger upphov till på basis av social- och hälsovårdsministeriets förordning om invaliditetsklassificeringen enligt lagen om olycksfallsförsäkring (1649/2009, 29.12.2009). I punkt 1.3 (Övre extremiteterna som helhet) i bilaga 1 till förordningen konstateras det att invaliditetsklassen är 0–3 vid lätt funktionsnedsättning. Kriterierna för lätt funktionsnedsättning är enligt samma punkt följande: den grova kraften något nedsatt, fingerfärdigheten något nedsatt, men personen kan dock använda extremiteten för att skriva, knäppa knappar och sy, rörelseförmågan något begränsad. I A:s fall placerar sig menet i skalans nedre del, och på basis av uppgifterna om tillståndsgranskningen är invaliditetsklassen 1.

Beslutsrekommendation

Frågeställning

I ärendet är det fråga om storleken på det bestående men som kvarstår hos A till följd av olycksfallet 30.7.2014.

Tillämpliga försäkringsvillkor

72.4 Bestående men

Med bestående men avses det medicinskt uppskattade allmänna menet, som till följd av skadan förorsakas den försäkrade. Vid fastställandet av menet beaktas endast skadans art, inte individuella förhållanden såsom yrke eller fritidsintressen.

72.4.1 Storleken av det bestående allmänna menet fastställs enligt av social- och hälsovårdsministeriet givet beslut om invaliditetsklassificering, som grundar sig på lagen om olycksfallsförsäkring. Storleken av menet fastställs i stöd av den invaliditetsklassificering som är gällande då olycksfallet inträffat. Skadorna är indelade i invaliditetsklasser 1–20 sålunda att invaliditetsklass 20 (100%) motsvarar fullt men.

Bedömning

Enligt de försäkringsvillkor som tillämpas på fallet avses med bestående men det medicinskt uppskattade allmänna menet, som till följd av skadan förorsakas den försäkrade. Vid fastställandet av menet beaktas endast skadans art, inte individuella förhållanden såsom yrke eller fritidsintressen. När menet fastställs beaktas inte de defekter eller sjukdomar som den försäkrade har och som inte beror på det ersättningsgilla olycksfallet. Enligt försäkringsvillkoren fastställs storleken av det bestående allmänna menet enligt ett av social- och hälsovårdsministeriet givet beslut om invaliditetsklassificering, som grundar sig på lagen om olycksfallsförsäkring. I det här fallet bedöms menet på basis av social- och hälsovårdsministeriets förordning om invaliditetsklassificeringen enligt lagen om olycksfallsförsäkring 1649/2009.

Enligt den utredning som lagts fram för Försäkringsnämnden har A:s nyckelbensfraktur inte förbenats. Enligt läkarutlåtandet E stör frakturen, som bildar en stabil falsk led med rätt så kraftig ärrbildning, inte A i stor utsträckning i vardagslivet. I vissa rörelser kan smärta och knäppningar förekomma. I läkarutlåtandet E konstateras det att den senaste undersökningen visade att armarna rör sig fritt uppåt och att frakturområdet inte är beröringsömt.

I punkt 1.3  (Övre extremiteterna som helhet) i social- och hälsovårdsministeriets förordning om invaliditetsklassificeringen enligt lagen om olycksfallsförsäkring (1649/2009) sägs det att dessa bedömningsgrunder används, om en jämförelse med de detaljerade skadebeteckningarna inte ger ett resultat som beskriver

menet. I det här fallet ska det bestående menet bedömas utgående från punkten ’Övre extremiteterna som helhet’. Nämnden konstaterar att kriterierna för lätt funktionsnedsättning i övre extremiteterna (invaliditetsklassen 0–3) är följande: ”den grova kraften något nedsatt, fingerfärdigheten något nedsatt, men personen kan dock använda extremiteten för att skriva, knäppa knappar och sy, rörelseförmågan något begränsad”.

Till följd av olycksfallet 30.7.2014 kvarstår en lätt funktionsnedsättning i A:s högra arm. Med beaktande av utredningen om frakturens tillstånd och dess inverkan på A:s möjligheter att använda armen samt utredningen om armens rörlighet placerar sig det men som kvarstår efter olycksfallet i nedre delen av den skala som beskriver lätt funktionsnedsättning i övre extremiteterna. På basis av den medicinska utredning som lagts fram i ärendet och det inhämtade sakkunnigutlåtandet anser Försäkringsnämnden att det inte har visats att det bestående men som sviterna efter den icke förbenade frakturen av högra nyckelbenet ger upphov till skulle vara större än invaliditetsklass 1. Nämnden rekommenderar inte tilläggsersättning i ärendet.

Slutresultat

Försäkringsnämnden rekommenderar inte tilläggsersättning för det bestående menet.   

Försäkringsnämnden var enig.

 

FÖRSÄKRINGSNÄMNDEN

 

Ordförande Melander

Sekreterare Korkeamäki

 

Ledamöter:

Ahlroth

Helenius

Kummoinen

Niklander

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia