Haku

VKL 515/11

Tulosta

Asianumero: VKL 515/11 (2013)

Vakuutuslaji: Yksityistapaturmavakuutus

Ratkaisu annettu: 04.02.2013

Lakipykälät: 28

Vakuutustapahtuman aiheuttaminen Törkeä huolimattomuus Liikennevahinko Ylinopeus Vakuutettu vammautui suistuttuaan moottoripyörällä tieltä Hoitokulujen ja pysyvän haitan korvaukset

Tapahtumatiedot

Korvaushakemuksen 27.11.2009 mukaan vakuutettu (syntynyt 1975) menetti moottoripyöränsä hallinnan ja ajautui ulos tieltä 2.8.2009. Vakuutettu on selvitysten mukaan ajanut noin 100 km/h alueella, jossa nopeusrajoitus on ollut 40 km/h.

Liikennevakuutuksesta maksettuja korvauksia on vähennetty puolella vakuutetun oman myötävaikutuksen perusteella. Liikennevakuutuksesta 11.2.2011 annetun korvauspäätöksen mukaan vakuutetulle on maksettu korvausta pysyvästä haitasta yhteensä haittaluokan 15 mukaan.

Vakuutettu on hakenut korvausta yksityistapaturmavakuutuksestaan pysyvästä haitasta ja liikennevakuutuksesta maksamatta jääneistä hoitokuluista.

 

Vakuutusyhtiön päätös   

Päätöksessä 27.9.2010 vakuutetulle on ilmoitettu, ettei korvausta hoitokuluista makseta, sillä ehtojen mukaisesti vakuutetulla olisi ollut oikeus korvaukseen liikennevakuutuksen perusteella. Lisäksi päätöksellä on todettu, että pysyvän haitan korvausta tullaan vähentämään puolella törkeän huolimattomuuden takia. Vakuutusyhtiö on käsitellyt asiaa uudelleen ja antanut asiasta päätöksen myös 10.2.2011, jolla aiempaa päätöstä ei kuitenkaan ole muutettu.

Asiaa on käsitelty myös yhtiön sisäisessä muutoksenhaussa, jonka perusteella on annettu päätös 10.2.2011. Sisäisen muutoksenhaun ratkaisuna on ollut, että tehdyt ratkaisut ovat olleet asianmukaisia ja oikeita eikä muutosta ole suositettu.

Vakuutusyhtiö on yksityistapaturmavakuutuksen perusteella korvannut päätöksillä 5.10.2010 ja 3.3.2011 vakuutetun pysyvää haittaa yhteensä haittaluokan 15 mukaisesti. Korvauksista on vähennetty puolet törkeän huolimattomuuden perusteella.

 

Valitus

Vakuutettu haluaa vakuutusyhtiön maksavan hänelle yksityistapaturmavakuutuksen perusteella pysyvän haitan korvauksen 100 %:n mukaan viivästyskorkoineen sekä lopun 50 % hoitokuluista viivästyskorkoineen. Liikennevakuutus on maksanut 50 % hoitokuluista. Vakuutettu on tyytymätön tehtyyn vähennykseen.

Kätensä toiminnallisesta tilasta vakuutettu toteaa, että hänen seisoessaan suorana käsi roikkuu alaspäin. Käsi ei nouse etu-taka-sivusuunnassa lainkaan. Käsi liikkuu ainoastaan lapaluuta liikuttaessa. Vakuutetun mielestä kädestä on enemmän haittaa nyt, kuin jos se olisi amputoitu. Päivittäisessä elämässä vammat vaikuttavat muun muassa hampaiden pesuun, suihkutoimiin ja pukeutumiseen. Kaupassa käynti onnistuu ns. jäykkäreunaisella kassilla mutta ei muovipussilla pakkaamisen takia. Vaatehuolto on vaikeaa ja miltei mahdotonta. Ulkona liikkuminen kävellen on mahdollista lyhyillä matkoilla, mutta jos on epätasaista tai vähänkään pidempi matka, alkaa lonkka vihloa ja kipeytyy. Vakuutettu ei voi enää juosta. Tärkeät harrastukset ovat jääneet pois yksikätisyyden ja lonkan kipeyden ja jäykkyyden takia. Autolla hän voi liikkua, mutta kodin siivous on hankalaa yhdellä kädellä.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutetulle on korvattu yksityistapaturmavakuutuksen perusteella pysyvää haittaa haittaluokan 15 mukaisesti. Korvausta on alennettu puolella törkeän huolimattomuuden perusteella. Vakuutusyhtiö ei ole maksanut korvausta siltä osin kuin vakuutetulla olisi ollut oikeus korvaukseen jonkin lain perusteella. Näin ollen vakuutetulle ei ole maksettu korvausta aiheutuneista hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksen perusteella.

Haitta-arviossa on yhtiön mukaan katsottu, että koko oikea yläraaja on jäänyt olkahermopunosvaurion hermosiirreleikkauksen jälkeen motorisesti toimimattomaksi ja tunnottomaksi. Tila vastaa yhtiön mukaan oikean yläraajan amputoitumista, joten sen osalta yhtiö on katsonut haittaluokaksi haittaluokan kaksitoista. Lisäksi haitta-arviossa yhtiö on huomioinut säärihermon ottamisen aiheuttaman säären tunnottomuuden haitan ja vasemman reiden ja lantion alueen vammat. Pysyväksi haitaksi vakuutusyhtiö on siten arvioinut kaikki seikat huomioiden haittaluokan 15. Tästä korvauksesta yhtiö on vähentänyt 1/2 törkeän huolimattomuuden perusteella, sillä vakuutettu on yhtiön mielestä ottanut tietoisesti suuren loukkaantumisen riskin kiihdyttäessään moottoripyöränsä yli 100 km/h ajonopeuteen alueella, jossa suurin sallittu nopeus on 40 km/h.

Vakuutuksesta ei ole korvattu tapaturmasta aiheutuneita hoitokuluja, sillä hoitokulut olisivat olleet korvattavia liikennevakuutuslain perusteella. Ilman vakuutetun törkeää huolimattomuutta hoitokulut olisi korvattu kokonaan liikennevakuutuksen perusteella. Vakuutusehtojen mukaan korvausta tapaturmasta ei suoriteta siltä osin, kuin vakuutetulla on tai olisi ollut oikeus korvaukseen jonkin lain perusteella. Mikäli korvausta olisi suoritettu hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksen perusteella, olisi korvauksista tehty 1/2 vähennys törkeän huolimattomuuden perusteella ja aiheutuneista hoitokuluista olisi korvattu vain puolet. Tämän osuuden vakuutettu on saanut jo liikennevakuutuksen perusteella, joten korvausta ei tälläkään perusteella tule suorittaa yksityistapaturmavakuutuksesta.

Edellä mainituista syistä vakuutusyhtiö katsoo vakuutetun saaneen vahingosta vakuutusehtojen mukaiset korvaukset eikä syitä aikaisemman päätöksen muuttamiselle ole.

 

Vakuutetun lisäkirjelmä

Onnettomuudessa ei ole vakuutetun mielestä otettu huomioon mahdollista pyörän teknistä vikaa tai vakuutetun mahdollista sairauskohtausta tai verensokerin aiheuttamaa tajunnan heikentymistä. Pelkästään ylinopeuden takia ei vakuutetun mielestä onnettomuutta olisi tapahtunut. Lisäksi vakuutettu huomauttaa, että poliisikuulustelu tapahtui hänen ollessaan kovan kipulääkityksen alaisena terveysasemalla.

Vakuutettu toteaa myös, ettei vakuutusyhtiön vakuutusehdoista löydy kohtaa, jonka mukaan ylinopeuden perusteella voitaisiin vähentää maksettavaa korvausta. Ehdoista löytyy vain kohta lääkkeiden, huumeiden ja alkoholin osalta.

Vakuutetun mielestä hänen tapaustaan ei ole selvitetty kunnolla ja hän katsoo kokeneensa vääryyttä asiassa.

 

Lääketieteellinen selvitys

E-lääkärinlausunnon 27.1.2011 mukaan hermonsiirre oli otettu oikeasta pohkeesta. Siirre on otettu kolmesta eri haavasta, seurauksena tunnottomuus suraliksen hermottamalla alueella, nilkan ekstensio-fleksioliikkeet normaalirajoissa, haittaa tunnottomuudesta on. Yläraaja on tunnoton ja kokonaistilanne vastaa amputaatiota, haitta-aste 12. Suralistunnottomuuden haittaluokka on 2.

E-lääkärinlausunnon 10.9.2010 mukaan ongelmana on lantion alueen leikkaushaavan kipeytyminen hyvin herkästi. Kahdella jalalla pystyy seisomaan kivutta ja tasaisella pystyy kävelemään. Kyykkyyn menoa tai juoksua ei pysty harrastamaan. Raajat ovat yhtä pitkät. Lonkassa fleksio 90 asteeseen, ojennus vapaa, rotaatiot käytännössä lähes nolla. Tuntohäiriö on jalkaterässä. Radiologisesti murtuma on luutunut. Kyseessä oli keskivaikea haitta, haittaluokka 6.

 

Asiantuntijalausunto

Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa professori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Lausunnon mukaan traumatietokonekerroskuvauksessa on todettu vasemmassa olkapäässä olkaluun sijoiltaanmeno ja lantion vasemmalle puolelle paikantuva murtuma, joka ulottuu lonkan nivelmaljakkoon. Vasemman olkapään sijoiltaanmeno on asetettu paikoilleen yleisanestesiassa tehdyssä toimenpiteessä. Oikean yläraajan aktiivisen liikkeen puuttumisen taustalla on epäilty hermopunoksen vauriota. Oikeassa axillaris-valtimossa on todettu verisuonivaurio, 5 cm:n tukos, joka on hoidettu verisuonikirurgisin toimenpitein. Vasemman suoliluun siiven murtuma, jonka murtumalinja kulkee lonkkamaljakon kautta, on hoidettu leikkauksella 10.8.2009.

Alkuvaiheen tilankuvauksissa oikean yläraajan tilaa kuvataan seuraavasti: "Oikea käsi täysin liikkumaton ja tunnoton. Oikeassa yläraajassa hermopunosvaurio, minkäänlaista liikettä ei ole." Hermopunosten magneettikuvauksessa on todettu oikealla hermopunosalueella kaulan ja hartian liitoskohdan alueella korostunutta nestemäärää pehmytkudoksissa ja korostunutta nestemäärää myös hermopunosalueella oikealla viitaten hermopunoksen etäisemmän osan vammaan. ENMG- tutkimuksessa oikeassa yläraajassa on 15.10.2009 lausunnon mukaan yritetty mitata keskihermon, kyynärhermon ja värttinähermon motorisia ja sensorisia johtonopeuksia ja vasteita, mutta lausunnon mukaan mistään käden motorisista ja sensorisista hermoista ei ole saatu vasteita mitattua. Neulatutkimuksessa tutkituissa lihaksissa on ollut käynnissä oleva akuutti vaurio, yhtään toimivaa yksikköä ei ole tullut esille. Lausunnon mukaan noin puolen vuoden kuluttua akuutista vammasta on mahdollisesti todettavissa toipumista.

Sittemmin käsikirurgin tilankuvauksessa 8.1.2010 todetaan oikean yläraajan olevan "täysin veltto ja motorisesti toimimaton deltasta distaalisesti". Trapezium-lihaksen mainitaan toimivan. Tilankuvauksen mukaan jonkinlaista sensoriikkaa kädessä on kyynärvarren tasolla. Oikean yläraajan hermopunosvaurion vuoksi on suunniteltu leikkaushoitoa ja 4.3.2010 on tehty leikkaustoimenpide, jossa on käytetty myös hermosiirteitä.

Myöhemmin mainitaan tehdyksi ENMG-tutkimus, joka lienee kontrollitutkimus leikkaustoimenpiteen jälkeen. Kyseisessä tutkimuksessa ei ole tullut esiin toimivia yhteyksiä E-lausunnon 27.12.2010 merkintöjen mukaan. ENMG-tutkimuslausuntoa ei asiakirjoihin ole oheistettu, joten erityisen tarkkaa kuvaa kyseisen ENMG-tutkimuksen tutkimuslöydöksistä ei ole mahdollista näillä tiedoilla muodostaa. Kyseisen käden peukalossa ja sormissa mainitaan todetun pientä koukistusvoimaa. Ranteen koukistuksella ei kyseisen E-lääkärinlausunnon mukaan ole minkäänlaista funktionaalista merkitystä. E-lääkärinlausunnon 27.12.2010 mukaan oikea yläraaja on tunnoton.

Tilankuvauksen 27.1.2011 mukaan kyseisen käden peukalossa on hienoista koukistusliikettä ja lisäksi on todettu hyvin pientä sormien koukistusaktiviteettia. Suralis-hermosiirre on otettu oikeasta pohkeesta ja hermosiirteen ottamisen seurauksena jalkaterällä on ihotuntopuutos Suralis-hermon hermottamalla alueella. Nilkan ojennus-koukistusliikkeiden mainitaan olevan normaalin rajoissa. Leikkauksella 10.8.2009 hoidettu lantionmurtuma on sittemmin röntgenkuvauksessa todettu luutuneeksi. Lantionmurtuman leikkauksen jälkitilaa kuvaavassa tilankuvauksessa mainitaan raajojen olevan yhtä pitkät. Lonkan koukistus onnistuu 90 asteeseen, ojennus on vapaa ja kiertoliikkeet puuttuvat vasemmasta lonkasta.

Johtopäätöksinään Pihlajamäki esittää, että asianomaisen tapauksessa on oikealla hartiatasolla hermopunoksen vaurio, jota on hoidettu leikkauksella 4.3.2010. Vasemmassa olkapäässä on todettu olkaluun sijoiltaanmeno, joka on asetettu paikoilleen alkuvaiheen hoitotoimien yhteydessä yleisanestesiassa. Vasemman puolen lantionmurtuma on hoidettu leikkauksella 10.8.2009 ja sittemmin murtuman on todettu luutuneen. Tuoreimmat käytettävissä olevat tilankuvaukset on esitetty E-lääkärinlausunnossa 10.9.2009, E-lääkärinlausunnossa 27.12.2010 sekä E-lääkärinlausunnossa 27.1.2011.

Vertaamalla sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaa haittaluokitusta käytettävissä oleviin tilankuvauksiin voidaan arvioida, että hartiapunoksen lähes täydellistä halvausta koskeva tila oikeassa yläraajassa on kyseessä. Asianomainen mainitaan oikeakätiseksi. Kyseisen käden peukalossa ja sormissa mainitaan todetun pientä koukistusvoimaa. Ranteen koukistuksella ei kyseisen E-lääkärinlausunnon mukaan ole minkäänlaista funktionaalista merkitystä. Tilankuvauksen 27.1.2011 mukaan kyseisen käden peukalossa on hienoista koukistusliikettä ja lisäksi on todettu hyvin pientä sormien koukistusaktiviteettia. Lantionmurtuman leikkauksen jälkitilaa kuvaavassa tilankuvauksessa mainitaan raajojen olevan yhtä pitkät. Lonkan koukistus onnistuu 90 asteeseen, ojennus on vapaa ja kiertoliikkeet puuttuvat vasemmasta lonkasta. Jäykkä ja liikkumaton lonkkanivel ei ollut kyseessä. Vasemman lonkkanivelen liikeradoissa kuvattiin todetun vajetta lähinnä kiertoliikkeisiin liittyen.

Käytettävissä olevien asiakirjatietojen perusteella arvioiden ei Pihlajamäen mukaan vakuutusyhtiön määrittämää kokonaishaittaa, haittaluokkaa 15 (viisitoista), korkeampaan haittaluokkaan ylletä.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Oma myötävaikutus

Vakuutetun on yksityistapaturmavakuutuksessa arvioitu omalla törkeän huolimattomalla menettelyllään myötävaikuttaneen vahingon syntyyn ja korvausta on alennettu puolella tämän johdosta. Vakuutettu on tyytymätön vakuutusyhtiön päätökseen. Vakuutetun mukaan mahdollisen teknisen vian tai sairauden vaikutusta vahingon syntymisessä ei ole huomioitu. Vakuutettu on myös sitä mieltä, ettei ylinopeus oikeuta vähennyksen tekemiseen.

Vakuutussopimuslain 28 §:n 3 momentin mukaan, jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutuksenantajan vastuuta voidaan vähentää sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista. Samoin vakuutetun vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen kohdan 6.2.1 mukaan vakuutusyhtiö on vastuusta vapaa, jos vakuutettu on tahallisesti aiheuttanut vakuutustapahtuman. Jos vakuutettu on aiheuttanut vakuutustapahtuman törkeästä huolimattomuudesta, vakuutusyhtiön vastuuta voidaan alentaa sen mukaan kuin olosuhteet huomioon ottaen on kohtuullista.

Vakuutetun on kuvattu lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan 2.8.2009 ajaneen tieltä ulos huomattavalla ylinopeudella. Vakuutetun on arvioitu ajaneen noin 100 kilometrin tuntivauhtia alueella, jossa nopeusrajoitus on 40 kilometriä tunnissa. Vakuutettu on epäillyt mahdollista sairauskohtausta tai teknistä vikaa, mutta tätä tukevaa selvitystä ei ole esitetty.

Vakuutussopimuslain perusteluissa, hallituksen esityksessä vakuutussopimuslaiksi (HE 114/1993 vp), on todettu, että törkeästä huolimattomuudesta voi olla kyse esimerkiksi, jos vakuutettu laiminlyömällä tietoisesti normaalit varotoimet saa aikaan tilanteen, jossa vahingonvaara on suuri. Lautakunta toteaa, että tapaturman sattumisolosuhteista käytettävissä olevan selvityksen perusteella vakuutettu on vahinkotilanteessa ottanut tietoisen riskin oman turvallisuutensa osalta. Vakuutetun ajonopeus on huomattavasti ylittänyt alueella sallitun enimmäisajonopeuden ja siten vakuutetun toimintaa on lautakunnan käsityksen mukaan pidettävä törkeän huolimattomana. Korvauksesta tehtyä vähennystä on lautakunnan aiempi korvauskäytäntö sekä asiassa esiin tuodut seikat huomioon ottaen pidettävä kohtuullisena.

Pysyvä haitta

Vakuutettu on saanut sekä liikennevakuutuksen että yksityistapaturmavakuutuksen perusteella haittaluokan 15 mukaisen pysyvän haitan korvauksen. Molemmissa vakuutuksissa korvaussummasta on vähennetty puolet vakuutetun oman myötävaikutuksen johdosta. Vakuutettu on tyytymätön pysyvästä haitasta yksityistapaturmavakuutuksesta maksettuun korvaukseen.

Ehtokohdan 3.9 mukaan vakuutusturvasta maksetaan korvausta vakuutetulle sattuneen tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta. Korvausta maksetaan, jos tapaturman aiheuttaman pysyvän haitan haittaluokka on vähintään haittaluokka 2 (10 %). Korvaamisen edellytyksenä on, että tapaturma on sattunut vakuutusturvan voimassaoloaikana.

Pysyvä haitta on lääketieteellisesti arvioitu yleinen haitta, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle. Haittaa määriteltäessä otetaan huomioon vamman laatu, mutta ei vammautuneen yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia tai harrastuksia. Pysyvän haitan suuruus määritellään sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslain haittaluokituksista antaman päätöksen (1012/86) mukaan. Yksi haittaluokka vastaa viiden (5) prosentin haitta-astetta. Korvaus on määritellyn haittaluokan mukaisen prosenttiluvun osoittama osa vakuutusmäärästä. Mikäli tapaturman aiheuttama pysyvä haitta on vähintään haittaluokan 10 (50 %) mukainen pysyvä haitta, maksetaan korvaus kaksinkertaisena. Jos haitta-aste nousee ennen kuin kolme (3) vuotta on kulunut siitä, kun pysyvästä haitasta annettiin ensimmäisen kerran päätös, maksetaan haittaluokan korotusta vastaava lisäkorvaus.

Vakuutetulle on jäänyt tapaturmasta 2.8.2009 oikean käden hermopunosvaurio, minkä johdosta vakuutetun oikea käsi on lautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan lähes toimimaton. Tästä aiheutuu vakuutetulle päivittäisessä elämässä monia rajoitteita. Lisäksi vakuutetulla on ollut lantiomurtuma vasemmalla puolella. Murtuma on kuvattu luutuneeksi mutta liikerajoitteita on jäänyt. Vakuutettu kuvaa lonkan aiheuttavan ongelmia kävelymatkojen osalta eikä juokseminen ole mahdollista. Vakuutetun hoidossa on käytetty hermosiirteitä, minkä johdosta vakuutetulle on aiheutunut myös tunnottomuutta jalkaterään. Lääkärinlausunnoissa vakuutetulle aiheutunut jalkaterän tunnottomuuden haitta on arvioitu haittaluokkaan 2, käden haitta haittaluokkaan 12 ja lonkan aiheuttama haitta haittaluokkaan 6.

Vakuutusehtojen mukaan sovellettavaksi tulee sosiaali- ja terveysministeriön tapaturmavakuutuslakiin perustuva haittaluokituspäätös 1012/86. Haittaluokituspäätöksen yläraajoja koskeva kohta koskee oikeaa tai parempaa yläraajaa. Päätöksen mukaan tulee käyttää yksityiskohtaista luokitusta, jos se on mahdollista. Olkavarren amputaatiosta aiheutuva haitta kuuluu haittaluokkaan 11 ja koko yläraajan amputaatio vastaa haittaluokkaa 12. Hartiapunoksen täydellinen halvaus vastaa haittaluokkaa 12.

Yläraaja kokonaisuutena -arviointiperiaatetta käytetään arviointiperusteena vain, ellei yksityiskohtaiseen vammaluetteloon vertaamalla voida päästä tulokseen. Yläraaja kokonaisuutena -periaate määrittää vaikeaksi toiminnanvajavuudeksi tilan, jossa yläraajan voima on huomattavasti alentunut ja näppäryys menetetty, mutta raajaa voi käyttää tukemiseen tai työntämiseen. Vaikea toiminnanvajavuus vastaa haittaluokkaa 9-10. Erittäin vaikea toiminnanvajavuus vastaa tilaa, jossa yläraaja on täysin kelvoton tai jopa haittaavampi kuin yläraajan amputaatio. Erittäin vaikea toiminnanvajavuus vastaa haittaluokkaa 11-12.

Vasempaan lonkkaniveleen ulottuvan lantionmurtuman jälkitilaa arvioitaessa ensisijaisesti huomioitavaksi tulevat haittaluokituksen lonkkanivelen toimintaa koskevat kohdat. Haittaluokitus määrittää haittaluokaksi 5, kun lonkkanivel on jäykkä ja asento siinä hyvä. Lonkkanivelen vaikea toiminnanvajavuus kuuluu haittaluokkaan 8-10. Hyvin toimiva lonkan tai polven tekonivel vastaa haittaluokkaa 4.

Alaraajat kokonaisuutena -arviointiperustetta käytetään vain, ellei yksityiskohtaiseen vammaluokitteluun vertaamalla voida haitan suuruutta selvittää. Lievä alaraajojen toiminnanvajavuus vastaa haittaluokkaa 0-5. Lievä toiminnanvajavuus on kyseessä, kun kävely on lievästi ontuvaa, liikkuminen epätasaisella on lievästi rajoittunut. Keskivaikea toiminnanvajavuus kuuluu haittaluokkaan 6-10. Keskivaikea toiminnanvajavuus on kyseessä, kun esiintyy ontumista, merkittävää liikerajoitusta, jatkuva kävely on vaikeaa tai hidasta, apuneuvo on tarpeen lyhyilläkin matkoilla.

Vakuutetun jalkaterän tunnottomuuden aiheuttaman haitan arvioinnissa haittaluokituspäätöksen alaraajoja koskevan A3 kohdan mukaisesti haittaluokka voi olla välillä 0-5.

Haittaluokituspäätöksen 2 §:n mukaan kahden tai useamman sairauden tai vamman aiheuttama haitta on yleensä pienempi kuin yksittäisten haittojen summa. Kohtuullinen pienennys on eräissä tapauksissa pääteltävissä kaavasta K = A + B - A x B / 20. Kyseisessä kaavassa K on kokonaishaitan luokka sekä A ja B ovat eri sairauksien tai vammojen taulukon mukaiset haittaluokat.

Lautakunta arvioi sen käytettävissä olevan selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella vakuutetulle käden toiminnanvajavuudesta aiheutuvan haitan haittaluokkaan 12. Tämä on haittaluokka riippumatta siitä, arvioidaanko haittaa amputoinnin, täydellisen halvauksen tai erittäin vaikean toiminnanvajavuuden kautta. Vakuutetun lonkkamurtuman jälkitilan aiheuttama haitta on lautakunnan käsityksen mukaan selvitykset huomioon ottaen arvioitavissa haittaluokkaan 4. Haittaluokka viisi vastaisi jäykkää lonkkaniveltä ja haittaluokka kuusi keskivaikeaa toiminnanvajavuutta, jollaisista ei vakuutetun tapauksessa ole kyse. Jalkaterän tunnottomuuden aiheuttama haitta asettuu lautakunnan käsityksen mukaan välille 0-2. Vakuutetulle tapaturmasta aiheutunut kokonaishaitta haittaluokituspäätöksen 2 §:n mukaisesti arvioituna ei siten lautakunnan käsityksen mukaan ja sen hankkimaan asiantuntijalausuntoon viitaten ylitä vakuutetulle jo maksettua haittaluokan 15 mukaista korvausta.

Hoitokulujen korvaaminen yksityistapaturmavakuutuksesta

Vakuutettu haluaa yksityistapaturmavakuutuksesta korvauksen niistä hoitokuluista, joita ei ole korvattu liikennevakuutuksesta. Vakuutetulle on maksettu tapaturman 2.8.2009 johdosta hoitokuluista korvausta liikennevakuutuksen perusteella, mutta korvauksesta on vähennetty puolet vakuutetun oman myötävaikutuksen perusteella. Yksityistapaturmavakuutuksesta korvauksia hoitokuluista ei ole maksettu.

Vakuutusehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutusturvasta korvataan ehdoissa jäljempänä mainitut sairauden tai tapaturman hoidosta syntyneet kohtuulliset kulut siltä osin kuin niistä ei ole tai ei olisi ollut oikeutta korvaukseen jonkin lain perusteella.

Lautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä hoitokulujen korvaamisen osalta vakuutusehtojen mukaisena. Vakuutetulla olisi ollut oikeus täyteen korvaukseen liikennevakuutuksen perusteella ilman vakuutetun oman menettelyn johdosta tehtyä vähennystä. Yksityistapaturmavakuutuksen edellä mainitun ehtokohdan mukaisesti lain, tässä tapauksessa liikennevakuutuslain, perusteella korvattavaksi kuuluvia kuluja ei korvata tapaturmavakuutuksesta.

Edellä mainituin perustein lautakunta pitää vakuutusyhtiön vakuutetun oman myötävaikutuksen perusteella tekemää vähennystä, haittaluokka-arviota sekä hoitokulujen korvaamisesta antamaa päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Ahlroth, Kummoinen ja Lehti sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Allenius.


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia