Tapahtumatiedot
Korvaushakemuksen tietojen mukaan vakuutettu, syntynyt 1944, kompastui mökin kuistilla 27.6.2012 ja putosi maahan noin puolen metrin korkeudelta. Vakuutettu sai vasemman lonkan pertrokanteerisen (reisiluun yläosan) murtuman. Vakuutettu leikattiin seuraavana päivänä, jolloin suoritettiin DHS-naulaus.
Vakuutettu on saanut kielteisen korvauspäätöksen 5.6.2013 päivärahakorvauksesta 19.8.2012 jälkeiseltä ajalta. Vakuutetun uudelleenkäsittelypyynnön johdosta annetussa uudessa päätöksessä 6.3.2014 ratkaisu ei ole muuttunut.
Asiakkaan valitus
Vakuutettu pyytää Vakuutuslautakuntaa antamaan lausunnon siitä, tuleeko vakuutusyhtiön suorittaa päivärahakorvausta 19.8.2012 jälkeiseltä ajalta. Vakuutettu vaatii vakuutusyhtiötä maksamaan päivärahakorvausta 26.6.2013 saakka 27.6.2012 sattuneen tapaturman perusteella.
Vakuutettu toteaa vakuutusyhtiön arvioineen eläkeläisen työkyvyttömyyttä sen mukaan, minkälaisen esteen vamma aiheuttaa päivittäisissä toiminnoissa kotona ja vallitsevissa olosuhteissa. Jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, maksetaan korvauksena vakuutussopimuksen mukainen päiväraha. Vakuutusyhtiö on vakuutetun mukaan todennut päätöksessään, että aikaväli 28.6.2012- 19.8.2012 on riittävä aika olla poissa kevyestä työstä, jollaiseksi eläkeläisen työ voidaan katsoa ja pelkästään se, että kaikki harrastukset eivät ole mahdollisia, ei tee eläkeläistä työkyvyttömäksi tehtäviinsä.
Vakuutettu viittaa 25.3.2013 päivättyyn lääkärinlausuntoon, jonka mukaan hänellä on todettu pertrokanteerinen murtuma, johon on tehty DHS-naulaus 28.6.2012. Kuntoutuminen on lähtenyt käyntiin hyvin, mutta joulukuussa 2012 lonkka on alkanut kipuilla enenevästi. Lausunnossa todetaan ekstension olevan täysi, fleksio 110 astetta, oikeaan puoleen verrattuna rajoittunut, ulkorotaatio 40 astetta, sisärotaatio 15 astetta, kivulias.
Vakuutettu toteaa lonkassa olevan edelleen rasituskipua, joka tuntuu jo kävellessä murtuman ollessa lonkkanivelen lähettyvillä. Hän joutuu käyttämään kipulääkitystä kipujen hillitsemiseksi. Lonkkakipu haittaa kotitöitä ja harrastuksia sekä osa-aikaisesti muutamana päivänä viikossa vakuutetun tekemää rakennus- ja talkootyötä.
Vakuutetun mielestä aiheutuva toiminnanrajoitus oikeuttaa vaatimuksen mukaiseen päivärahakorvaukseen. Vakuutettu katsoo olleensa vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla kykenemätön eläkeläisen päivittäisiin toimiin 26.6.2013 saakka.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiön mielestä vakuutettu ei ole ollut työkyvytön eläkeläisen päivittäisiin toimiin 19.8.2012 jälkeisenä aikana. Vakuutettu ei ole ollut vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla työkyvytön, vakuutetulle ei ole aiheutunut sellaista toiminnanrajoitusta, jonka perusteella hänen olisi katsottava olleen vakuutusehtojen tarkoittamalla tavalla kykenemätön eläkeläisen päivittäisiin toimiin.
Vakuutusyhtiö toteaa, että vakuutusehtojen mukaan työkyvyttömyyttä on arvioitava suhteessa vakuutetun tavanomaisiin työtehtäviin. Vakuutusehtojen mukaan päivärahakorvausta suoritetaan vain siltä osin kuin työkyvyttömyyden on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta tapaturmasta.
Vakuutusyhtiön mukaan vakuutetun ollessa eläkkeellä arvioidaan hän toimintakykyään suhteessa eläkeläisen normaaleina pidettäviin päivittäisiin toimiin. Tapaturman aiheuttamaa työkyvyttömyyttä arvioidaan ja se ratkaistaan sen mukaan, minkälaisen esteen tapaturmasta aiheutunut vamma aiheuttaa päivittäisissä toiminnoissa kotona ja vallitsevissa olosuhteissa. Jos vakuutettu on kokonaan kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään, maksetaan korvauksena vakuutussopimuksen mukainen päiväraha.
Yhtiön mielestä vakuutettu on kyennyt liikkumaan ja tekemään tavanomaisia kotitöitä niin, ettei häntä voida pitää vakuutusehtojen mukaisesti työkyvyttömänä. Jo 15.8.2012 vakuutettu on pystynyt liikkumaan hyvin kepin kanssa ja 11.10.2012 tehtyjen merkintöjen mukaan liikkuminen on sujunut ilman apuvälinettä.
Vakuutettu on myös pystynyt urheilemaan, vaikka urheilusta on aiheutunut rasituskipuja. Nämä kivut ovat rauhoittuneet levossa. Vakuutetulla on yhtiön mukaan ollut jossain määrin toimintakyvyn rajoituksia jalkaa enemmän kuormittaviin harrastuksiin, mutta yhtiön mielestä hän ei näillä perusteilla ole ollut työkyvytön tavanomaisiin arkiaskareisiin.
Selvitykset
Sairauskertomusmerkinnän 15.8.2012 mukaan kivut vähentymässä, kepin kanssa pystyy hyvin liikkumaan. Haava siisti. Kontrolli kahden kuukauden päästä ja tuolloin röntgenkuva. Varaus täyteen painoon.
Käynnin 11.10.2012 merkintöjen mukaan kyseessä kontrollikäynti, liikkuminen sujuu ilman apuvälinettä, raajassa aavistus lyhentymää. DHS-levy mainiosti paikallaan. Murtumalinja samentumassa ja impaktoitunut kauniisti. Leikkaustulos näyttää erinomaiselta. Jatkohoidon osalta todettu, että liikkuminen ja painonvaraus vapaa, jatkokontrolleja ei sovita.
Käynnillä 10.1.2013 kuvattu rasituskipuja, esimerkiksi talviverkoilla käynti on kivulloista. 300 metrin kävelymatka lumessa kahlaten aiheuttaa kovan kivun lonkan seutuun ja alaselkään. Levossa kipu rauhoittuu varsin hyvin. Särkylääkkeet käytössä. Kävely todetaan aavistuksen ontuvaksi. Omatoiminen liikunta todetaan parhaaksi kuntoutukseksi.
Sairauskertomusmerkinnän 29.1.2013 mukaan ei kestä liikuntarasitusta, ilman sauvoja ei kävele pitkälle. Merkinnän 5.2.2013 mukaan kliinisesti paraneminen hidastunut , ontuu, ojennusvajaus, fleksiovajaus, rotaatiot niukat.
E-lääkärinlausunnon 25.3.2013 mukaan vakuutettu kävelee hieman ontuen, leikkaushaava siisti. Kuntoutuminen lähtenyt lausunnon mukaan alkuun hyvin käyntiin ja kipu hiljalleen vähentymään, kunnes joulukuussa alkanut tulla takapakkia ja leikattu lonkka on alkanut kipuilemaan enenevästi. Luutuminen murtuma-alueella edennyt hyvin. Vakuutettu pystynyt vielä hiihtämään 8 km, mutta urheilusta lonkka kipeytyy.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on erimielisyyttä siitä, onko vakuutettu ollut tapaturman 26.6.2012 johdosta vakuutusehtojen määrittelemällä tavalla kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään 19.8.2012 jälkeisellä ajalla 26.6.2013 saakka.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vakuutusehtojen kohdan 3.5 Turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta mukaan tästä vakuutusturvasta maksetaan vakuutetun tapaturmasta aiheutuneelta työkyvyttömyysajalta vakuutuskirjaan merkittyä päivärahaa.--
Työkyvyttömäksi katsotaan vakuutettu, joka on kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään.
Päivärahaa maksetaan niin monelta päivältä kuin työkyvyttömyyttä on jatkunut yhtäjaksoisesti yli vakuutuskirjaan merkityn omavastuuajan. Korvauksen maksaminen ja omavastuuajan laskeminen alkavat aikaisintaan lääkärinhoidon alkamispäivästä. --
Päivärahaa maksetaan yhteensä enintään vakuutuskirjaan merkitty aika, jonka jälkeen turva tapaturman aiheuttaman lyhytaikaisen työkyvyttömyyden varalta päättyy. --
Asian arviointi
Vakuutusehtojen mukaisesti päivärahaa maksetaan lyhytaikaisen työkyvyttömyyden perusteella siltä ajalta kuin vakuutettu on kykenemätön tekemään tavanomaisia työtehtäviään.
Nyt kyseessä olevassa tapauksessa vakuutettu on eläkkeellä. Vakuutuslautakunnan ratkaisukäytännössä näissä tilanteissa asiaa on arvioitu sen mukaisesti, että miten eläkkeellä oleva henkilö selviytyy normaalisti suoritettavista arkitoimista. Arvioinnissa ei oteta huomioon henkilön mahdollisten harrastusten estymistä tai vaikeutumista.
Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutetun lonkka on leikattu 27.6.2012. Vakuutetun on todettu 15.8.2012 pystyvän liikkumaan hyvin kepin kanssa ja hänen on sallittu varaavan täyteen painoon. Seuraavalla käynnillä 11.10.2012 liikkuminen on sujunut hyvin ilman apuvälineitä ja merkintöjen mukaan liikkuminen ja painonvaraus vapaa. Tämän jälkeen vakuutetulla on kuitenkin ollut lonkan osalta rasituskipuja ja vakuutettu on joutunut olemaan kipulääkityksellä. Rasituskivut ovat enimmäkseen tulleet esille urheilun yhteydessä.
Vakuutuslautakunta pitää sen käytettävissä olleiden selvitysten perusteella vakuutettua työkyvyttömänä eläkeläisen tavanomaisiin toimiin kontrollikäyntiin 11.10.2012 saakka. Tällöin vakuutettu on voinut liikkua vapaasti. Painon varaaminen on ollut vapaata täydelle painolle jo alusta lähtien lausunnon 25.3.2013 mukaan. Vakuutetulla kuvattu kipu on selvitysten perusteella hankaloittanut lähinnä vakuutetun harrastusten suorittamista.
Lopputulos
Vakuutuslautakunta suosittaa lyhytaikaisen työkyvyttömyyden perusteella maksettavan päivärahan korvaamista 11.10.2012 saakka.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Rissanen
Sihteeri Allenius
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Lehti
Koskiniemi