Tapahtumatiedot
A (s. 1966) kaatui 3.7.2007 polkupyörällä ajaessaan mäkeä alas. Vakuutuslautakunta on käsitellyt asiaa aiemmin korvausperusteen osalta asianumerolla VKL 660/07 ja lääketieteellisen syy-yhteyden osalta asianumerolla VKL 231/10.
Valitus
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A pyytää asian uutta käsittelyä aivovamman ja kaularangan retkahdusvamman osalta. Vakuutusyhtiö on vieläkin kiistänyt aivovamman, viitaten vain tavallisiin MRI-kuviin, joissa oli kirkassignaalimuutoksia, joiden katsottiin olevan vaskulaarisia eli verenkiertohäiriöstä johtuvia. Verenkiertohäiriöt voivat olla onnettomuudesta johtuvia. Vakuutusyhtiö on jättänyt huomioimatta traktografiakuvauksissa tehdyt löydökset otsalohkon etuosassa ja aivokurkiaisessa. Nämä ovat aivovammojen tyypillisiä vauriokohtia. Nämä löydökset puhuvat aivovamman ja tapaturmaperäisten kognitiivisten oireiden puolesta.
Kaikki oireet ovat alkaneet 3.7.2007 tapahtuneen onnettomuuden jälkeen. Jos joku taho väittää oireiden tulleen jostain muusta, eikö kyseinen taho ole silloin velvollinen todistamaan toisin eli näyttämään väitteet todeksi? A on toimittanut valituksensa liitteenä sairauskertomusmerkinnän 6.7.2010 (niska-hartiaseudun oireet), lausunnon aivojen magneettitutkimuksesta 13.8.2012, keskussairaalan neurologisen osaston ylilääkärin tätä tutkimusta koskevan kirjevastauksen 16.8.2012, B1-lääkärinlausunnon 28.8.2012 sekä dosentti B:n sähköpostivastauksen 28.8.2012 liittyen aivojen magneettitutkimukseen 13.8.2012.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö toteaa vastineessaan, että A on kaatunut polkupyörällä 3.7.2007, mistä vahingosta yhtiö on korvausvastuussa Vakuutuslautakunnan lausunnon VKL 660/07 perusteella. Tapahtumapäivän sairauskertomuksien mukaan A ”on kaatunut pyörällä mäeltä alas, satuttanut päänsä, vasen nilkka ja vasen ranne. Tapaturmasta muistaa hyvin, ei tajuttomuuskohtausta, ei pahoinvointia, oksettavaa oloa. Nenässä pinnallinen noin 1,5 cm x 1,5 cm haava, oikealla otsalla ruhje, asfalttihaava ja noin 3 cm haava.” Mustuaiset ovat olleet normaalikokoiset, tarkkarajaiset, silmän reaktiot normaalit. Diagnoosiksi on merkitty useat pinnalliset päävammat. Lisäksi vasen nilkka (hyväasentoinen Weber B -tyyppinen murtuma) ja vasen ranne (os Triquetrumin murtuma, pieni irtofragmentti) murtuivat.
Vastuuvakuutuksessa henkilövahingon korvattavuuden edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vastuuvakuutuksesta korvattavaan vahinkotapahtumaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetunkaltaisen vamman aiheuttamaan. Sen sijaan vain ajallisen yhteyden pohjalta eli yksin sillä perusteella, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen, syy-yhteyttä ei yleensä pidetä todistettuna. Oireiden ilmaantuminen vahingon jälkeen ei siis riitä näytöksi syy-yhteyden olemassaolosta. Korvauksen hakija on velvollinen näyttämään toteen korvattavan vahinkotapahtuman sattumisen sekä sen syy-yhteyden vammaan tai oireisiin.
Aivovammojen osalta keskeinen merkitys on tapaturmamekanismin voimakkuudella, vahinkoa kärsineen alkuvaiheen oireilla (luotettavasti dokumentoiduilla muistiaukolla ja tajuttomuudella), aivojen kuvantamistutkimusten löydösten tulkinnalla sekä myöhemmällä oirekuvalla. Sen sijaan kysymystä aivovamman olemassaolosta ei yleensä voida ratkaista vain sinänsä myös aivovammaan mahdollisesti sopivien oireiden myöhemmän ilmenemisen perusteella. Tämän vuoksi neuropsykologisiin tutkimuksiin perustuvia havaintoja aivovammaan sopivista oireista ei pidetä yksinään riittävänä osoituksena aivovammasta. Näin sen vuoksi, että neuropsykologisissa tutkimuksissa todettavat kognitiiviset oireet ja suoritustason aleneminen voivat aiheutua myös muista syistä kuin aivovammasta, esimerkiksi masennuksesta, joka puolestaan voi olla joko tapaturmasta täysin riippumatonta tai siitä reaktiivisesti aiheutunutta. Neuropsykologisilla löydöksillä voi kuitenkin olla merkitystä silloin, kun myös muuta aivovamman olemassaolon puolesta puhuvaa selvitystä on käytettävissä.
Vakuutusyhtiön käytössä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä ei ilmene, että A:lla olisi heti 3.7.2007 sattuneen onnettomuuden jälkeen ilmennyt selkeitä neurologisia löydöksiä. Asiakirjoista ei myöskään ilmene ensivaiheen näyttöä onnettomuuteen liittyneestä muistiaukosta. Vahinkopäivän sairauskertomusmerkintöjen mukaan A muisti tapaturman hyvin eikä hänellä ollut tajuttomuuskohtausta, pahoinvointia tai oksettavaa oloa, jotka olisivat viitanneet aivovammaan. A:lle tehdyissä pään kuvantamistutkimuksissa ei myöskään ole todettu aivovammaan viittaavia löydöksiä. Lääketieteellisistä selvityksistä on pääteltävissä, että A:n neuropsykologinen oireisto on kehittynyt vasta vähitellen onnettomuuden jälkeen. Tällainen tilankehitys viittaa siihen, että A:n tila aiheutuu olennaisilta osiltaan muista syistä kuin tapaturmasta. Ensimmäinen maininta päänsärkyoireista on sairauskertomuksissa 1.8.2007. Tämän jälkeen oireista on ajoittain mainintoja, mutta niitä ei aluksi kuvata erityisen vaikeiksi tai jatkuviksi. Koska päänsärkyoireita kuitenkin oli vielä kaksi kuukautta tapaturman jälkeen, A:lle tehtiin lokakuussa 2007 pään CT-tutkimus, joka oli normaali. Neurologin tutkimuksiin A pääsi 1.2.2008. Tällöin tehdyssä kliinisessä tutkimuksessa ei todettu neurologisia poikkeavuuksia. Myöskään MRI-tutkimuksissa 19.5.2008 ja 13.8.2009 ei todettu traumaan viittaavia muutoksia. A hakeutui neurologin vastaanotolle 20.12.2008 pitkittyneen päänsäryn vuoksi ja sairauskertomusmerkinnässä on maininta, että A on kokenut lieviä kognitiivisia ongelmia. Muistin huonontuminen tuotiin esiin ensimmäisen kerran 7.7.2009 päivätyssä sairauskertomuksessa. Neuropsykologin tutkimuksessa todettiin muistitoiminnoissa tehottomuutta etenkin mieleenpainamisessa.
Vakuutusyhtiö viittaa Vakuutuslautakunnan tapauksen aiemman käsittelyn (VKL 231/10) yhteydessä hankkimaan, 5.2.2012 päivättyyn asiantuntijalausuntoon (prof. Juha Öhman), jonka mukaan aivovammaan tulee määritelmän mukaan liittyä päähän kohdistuneen trauman aiheuttamana ainakin joku seuraavista:
- minkä tahansa pituinen tajunnan menetys
- millainen tahansa muistin menetys, joka koskee vammaa välittömästi edeltäneitä tai seuraavia tapahtumia
- mikä tahansa henkisen toimintakyvyn muutos (esim. ”pökertyminen”, desorientaatio, sekavuus) vammautumisen yhteydessä
- paikallista aivovauriota osoittava neurologinen oire tai löydös, joka voi olla ohimenevä tai pysyvä
- osoitukseksi riittää myös aivojen kuvantamistutkimuksissa todettava vammamuutos.
Asiakirjojen mukaan mikään näistä kriteereistä ei täyttynyt A:n osalta, joten aivovamma on ollut hyvin lievä. Kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu esimerkiksi hemosideriiniä, joka olisi viitannut aivoruhjeeseen. Myöskään muita vamman merkkejä ei ole todettu. Diffuusit kirkassignaaliset läiskät eivät viittaa vammaan, vaan ne ovat todennäköisesti vaskulaarista perua. Päänsärky ja kognitiiviset oireet vaikuttavat kehittyneen viivästyneesti vamman jälkeen, mikä on epätyypillistä. Päänsäryn syynä on ainakin osittain voinut olla ns. särkylääkepäänsärky. Lisäksi A:lla on aivovammaan sopivia neuropsykologisia löydöksiä. Tällaisia löydöksiä todetaan myös tilanteissa, joissa on tapahtunut muunlaista vammautumista, kroonistuneessa kivussa ja esim. särkylääkkeiden liikakäytössä. Tiedossa ei ole myöskään ollut, millainen oli A:n lähtötaso. A oli kouluttautunut autonasentajaksi, mutta muista tekijöistä johtuen ei ole toiminut lainkaan ammatissaan. Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon mukaan ajallinen yhteys aivovammaan jää auki. Lisäksi A:lla ei ollut mitään aivovamman täyttäviä kriteereitä, joten oireistoa pidettiin johonkin muuhun kuin aivovammaan liittyvänä.
A:lle on tehty diffuusiotensorikuvaus (DTI-traktografia) ja sitä koskevassa lausunnossa 13.8.2012 todetaan, että yhteydet corpus callosumin kautta ovat säännölliset. FA-alenemaa on kokonaisuudessaan normaaliin keskitasoon nähden 1,0 sd, genum alenema 1,0 sd, speniumin 1,6 sd. Kaikki pitkät assosiaatioradat ovat säännölliset ja niiden FA-arvot ovat normaalitasolla, normaalin keskitason molemmin puolin. Etufrontaalisesti lyhyissä radoissa FA-alenemaa on oikealla 1,4 sd ja vasemmalla 1,6 sd. Corona radiatan alueen projektioratojen FA-arvot ovat oikealla keskitasoiset, vasemmalla FA-alenemaa on noin 1 sd. Hypofyysi, orbitat ja nenän sivuontelot on todettu säännöllisiksi. A:lle on tehty samana päivänä myös aivojen MRI-tutkimus, minkä mukaan kontuusion jälkiä ei ole todettu. Ei myöskään kallonsisäisen hemorragian jälkiä ole todettu. Valkeassa aineessa on muutamia pieniä signaalimuutoksia, kookkaimmat näistä on todettu oikealla corona radiatan seudussa. Ensisijaisesti näiden on todettu olevan vaskulaarisperäisiä. Ei ole todettu merkittävää atrofiaa. Aivokammiot ovat normaalikokoiset. Hippokampukset, basaaligangliot, thalamukset, aivorunko ja pikkuaivot on todettu normaaleiksi. Yhteenvetona 13.8.2012 tehdyistä kuvantamisista yhtiö toteaa, että MRI:ssa on todettu muutama todennäköisesti vaskulaarinen valkean aineen läiskä sekä DTI:ssä lieviä FA-alenemia etufrontaalialueella ja corpus callosumissa.
Tapauksen arvioinnista yhtiö toteaa, että aivovamman alkuvaiheen vaikeusaste määritetään tajuttomuuden keston ja syvyyden, muistiaukon keston sekä ensimmäisten lääkärintutkimusten objektiivisten löydösten perusteella. Lisäksi arvioon vaikuttavat aivokuvausten löydökset. Vahingonkärsineen subjektiiviset oireet ja neuropsykologisten tutkimusten tulokset eivät sen sijaan vaikuta aivovamman alkuvaiheen vaikeusasteen arvioon. Alkuvaiheen vaikeusaste on vastaavuussuhteessa vamman jälkitilaan yleensä siten, että alkuvaiheen vaikeus jättää usein vaikean jälkitilan, mutta alkuvaiheessa lieväksi arvioidusta vammasta ei voi seurata vaikeaa jälkitilaa. Yhtiö pitää DTI-traktografiaa vielä toistaiseksi kokeellisena ja epäspesifinä menetelmänä, jolla saatuja tutkimustuloksia ei voida pitää näyttönä aivovamman syy-yhteydestä tapaturmaan. DTI:llä tutkitaan soluvaurioita, mutta tämän takana oleva syy ei selviä. Yhtiö toteaa, että vamrat johtopäätökset aivovammoissa voidaan tehdä ainoastaan, kun konventionaalisissa magneettikuvauksissa näkyy muutos selkeästi, muuten DTI:n perusteella ei voida määrittää poikkeavuuteen liittyvää patologiaa. Tässä tapauksessa tapaturmasta oli kulunut 5 vuotta, kun DTI-traktografia tehtiin. Näin pitkän ajan kuluttua DTI:ssä todettujen lievien muutosten syy-yhteyden osoittaminen tapaturmaan on vähintäänkin kyseenalaista.
Yhtiö toteaa, että koska muissa vahingon sattumisen jälkeen tehdyissä kuvantamistutkimuksissa ei ole todettu tapaturmaisia löydöksiä, eikä ainoastaan kokeellisen ja vielä epäspesifisen DTI-traktografiatutkimuksen tuloksien perusteella voitane nykytietämyksen perusteella tehdä päätelmiä mahdollisesta aivovammasta. Varmat johtopäätökset aivovammoissa voidaan tehdä ainoastaan, kun myös tavanomaisissa magneettikuvissa näkyy selkeästi muutos. Yhtiön käytössä olevien lääketieteellisten selvitysten perusteella sekä ottaen huomioon A:n aivojen kuvantamistutkimusten löydökset, alkuvaiheen sairauskertomustiedot, alkuvaiheen vaikeusaste sekä objektiiviset löydökset yhtiö katsoo, että A:lla ilmennyt pitkittynyt neurologinen oireilu ja neuropsykologiset oireet eivät ole lääketieteellisesti arvioiden todennäköisessä syy-yhteydessä tapaturmassa 3.7.2007 sattuneisiin vammoihin. Nämä oireet johtuvat pitkälti ja ennen kaikkea tapaturmavammasta riippumattomista syistä. A:lle ei ole aiheutunut tapaturmassa aivotärähdystä (hyvin lievä aivovamma) vaikeampaa aivovammaa. Tämäntasoinen aivovamma paranee yleensä jättämättä pysyvää haittaa. Näin ollen neurologisten oireiden hoitoja, tutkimuksia tai niistä aiheutuvaa kuntoutustarvetta ja ansionmenetystä, tilapäistä haittaa tai pysyvää haittaa ei tule korvata vastuuvakuutuksen perusteella.
Asiakkaan lisäkirjelmä
A on toimittanut Vakuutuslautakunnalle 26.11.2012 päivätyn lisäkirjelmän, jossa toteaa, että onnettomuuden sattuessa polkupyörällä oli vauhtia noin 28 km/h. Onnettomuus sattui alamäkeä ajaessa asfalttitiellä ja A lensi polkupyörän tangon yli iskien päänsä asfalttiin. Korkeaenerginen voima riitti murtamaan nilkan ja jalan. Neuropsykologiset tutkimukset ovat todistaneet kognitiivisia vaikeuksia, jotka ovat olleet jopa vaikea-asteisia. Tutkimukset on tehty kahdesti vuoden välein. 1.8.2012 tehdyssä diffuusiotensorikuvauksessa todettiin löydökset tyypillisissä aivovammapaikoissa, etuosalohkossa ja aivokurkiaisessa. Lievissä vammoissa oireisto on ohimenevä, ei pysyvä. A:n päänsärkyoireet ovat olleet merkittävät ja alkaneet heti onnettomuuden jälkeen. Kysymyksessä ei ole myöhemmin kehittynyt eikä särkylääkkeistä johtuva päänsärky. A pyytää huomioimaan silmä- ja korvaoireita koskevan lääketieteellisen dokumentaation. Lisäksi A viittaa Vakuutuslautakunnan muita aivovammatapauksia koskeviin lausuntoihin VKL 418/08 sekä VKL 462/08.
Vakuutusyhtiön lisävastine
Lisävastineessaan 18.12.2012 vakuutusyhtiö toistaa vastineessaan esitetyn ja katsoo edelleen, ettei asiassa ole esitetty luotettavaa näyttöä siitä, että A:lle olisi tapaturmassa 3.7.2007 aiheutunut aivovamma. Ainoa näyttö, joka tukee A:n käsitystä tinnituksesta, pahoinvoinnista, pyörän nopeudesta, tajuttomuudesta sekä siitä, että päänsärky ei olisi ollut särkylääkepäänsärkyä, on A:n oma kertomus. Yhtiön mukaan asiassa ei ole esitetty sellaista uutta lääketieteellistä selvitystä tai muita seikkoja, joiden nojalla sen tekemiä korvausratkaisuja tulisi muuttaa.
Asiakkaan lisäkirjelmä
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan, 19.12.2012 päivätyssä lisäkirjelmässä A kertoo, että silmävaivat, jotka alkoivat heti onnettomuuden jälkeen, selitettiin ikänäöllä, vaikka asiansa osaavan lääkärin tulisi tietää äkillisen lähinäön menetyksen olevan tyypillinen aivovammaan liittyvä näköoire. Samaan aikaan silmälääkäri totesi näkökenttäpuutoksia. A pyytää huomioimaan, että näkökenttäpuutokset eivät ole ajoittaisia.
Vakuutusyhtiön lisävastine
17.1.2012 päivätyssä lisävastineessaan vakuutusyhtiö toistaa aivovamman osalta aiemmin esittämänsä. Lisäksi yhtiö katsoo, että mahdolliset silmä-/näkö- ja kuulo-oireet sekä niska-hartiaseudun oireilu johtuvat pitkälti ja ennen kaikkea tapaturmavammasta riippumattomista syistä ja eivät ole syy-yhteydessä 3.7.2007 sattuneeseen tapaturmaan. Yhtiö viittaa näiltä osin Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositukseen VKL 231/10.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunnan pyynnöstä antamassaan asiantuntijalausunnossa professori Juha Öhman toteaa, että aivovamman tulee määritelmän mukaan liittyä päähän kohdistuneen trauman aiheuttamana ainakin joku seuraavista:
- minkä tahansa pituinen tajunnan menetys
- millainen tahansa muistin menetys, joka koskee vammaa välittömästi edeltäneitä tai seuraavia tapahtumia
- mikä tahansa henkisen toimintakyvyn muutos (esimerkiksi ”pökertyminen”, desorientaatio, sekavuus) vammautumisen yhteydessä
- paikallista aivovauriota osoittava neurologinen oire tai löydös, joka voi olla ohimenevä tai pysyvä
- osoitukseksi riittää myös aivojen kuvantamistutkimuksissa todettava vammamuutos.
Asiakirjojen mukaan mikään näistä kriteereistä ei ole A:n osalta täyttynyt, joten aivovamma on ollut hyvin lievä. Toisaalta energia on ollut riittävä aiheuttamaan vaikeankin aivovamman, mutta kuten todettu, edellä mainitut kriteerit ovat ns. vähimmäiskriteereitä, joilla aivovamma määritellään.
Öhmanin mukaan primaarit aivojen kuvaukset on tehty aivan liian myöhään, jotta niistä olisi mahdollisesti nähty joitakin akuutin vaiheen vaurioita. Toisaalta myöhemmin tehdyissä kuvissa ei ole todettu esimerkiksi hemosideriiniä, joka olisi viitannut aivoruhjeeseen. Muitakaan vamman merkkejä ei ole todettu. Diffuusit kirkassignaaliset läiskät eivät viittaa vammaan, vaan ne ovat todennäköisesti vaskulaarista perua. 13.8.2012 päivätyssä MRI-lausunnossa todetaan, ettei ole todettavissa kontuusion tai kallonsisäisen hemorragian jälkiä. Valkeassa aineessa todetaan muutamia pieniä signaalimuutoksia, kookkaimmat näistä oikealla corona radiatan seudussa, ensisijaisesti nämä ovat vaskulaarisperäisiä. Merkittävää atrofiaa ei todeta. Aivokammiot ovat normaalikokoiset. Hippokampukset, basaaligangliot, thalamukset, aivorunko ja pikkuaivot ovat normaalit. 13.8.2012 tehtyä diffuusiotensorikuvausta koskevassa lausunnossa on todettu lieviä FA-alenemia etufrontaalialueella ja corpus callosumissa.
Öhman toteaa, että diffuusiotensorikuvaus (DTI) on magneettikuvauksen sovellus, jonka avulla pystytään havainnollistamaan kudosten rakennetta kolmiulotteisesti ja tutkimaan aivojen ratajärjestelmiä. Magneettikenttään lisätään samansuuntaisia, mutta erisuuruisia diffuusiopainotteisia gradientteja, joiden avulla vesimolekyylien liike herkistyy. Vaihtamalla gradienttien suuntaa liike pystytään kuvaamaan kolmiulotteisesti. Diffuusiotensorikuvauksessa käytetään vähintään kuutta eri gradienttisuuntaa. Kuvantaminen perustuu siis vesimolekyylien lämpöliikkeeseen. Vaikka vesimolekyylien lämpöliike on satunnaista, tiiviissä aivokudoksessa ne kuitenkin liikkuvat enemmän hermoratojen suuntaan kuin niitä kohtisuoraan, koska solukalvot ja myeliini estävät niiden liikettä. Näin pystytään visualisoimaan hermoratoja. Valkean aineen tiheyttä mitataan fraktionaalisella anisotropialla (FA), joka kuvaa vesimolekyylien suunnan muutoksia. FA-arvo vaihtelee nollan ja yhden välillä, jolloin nolla kuvaa isotropiaa (vesimolekyylit liikkuvat täysin eri suuntiin) ja yksi anisotropiaa (kaikki vesimolekyylit liikkuvat samaan suuntaan). FA-arvon lasku voi kertoa esimerkiksi aksonikadosta tai myeliinituppien vaurioitumisesta. Vesimolekyylien liikkeen suuruutta voidaan kuvata näennäisellä diffuusiokertoimella (Apparent Diffusion Coefficient, ADC). ADC-arvo ilmaisee keskimääräisen diffuusion eli jakautumisen jokaiseen suuntaan, ja se on riippuvainen lämpötilasta ja ympäristöstä. ADC-arvo voi nousta tulehduksessa ja turvotuksessa.
On lukuisia eri tiloja, jotka vaikuttavat aivoston eri ratojen FA- ja ADC-arvoihin. Mahdollisina syinä Öhman mainitsee aivovamman lisäksi tupakoinnin, ikääntymisen, koulutuserot ja kroonisen alkoholin käytön. Eroja voi olla myös sukupuolten välillä ja oikea- ja vasenkätisten välillä. Öhman katsoo, ettei yksiselitteistä tulkintaa A:lla tehdyistä DTI-löydöksistä voida tehdä. DTI-löydöksen perusteella on mahdollista, että A:lla on ollut siinä löydöksiä aiheuttanut aivovamma. Toisaalta A:lla ei ollut primaaristi mitään aivovamman täyttäviä kriteereitä ja oireet tulivat vähitellen. Neuropsykologinen tutkimus ja sen löydökset ovat diagnoosia tukevia – niiden perusteella ei voi asettaa diagnoosia. A:lla on neuropsykologisessa tutkimuksessa todettu aivovammaan sopivia löydöksiä, mutta tällaisia löydöksiä todetaan myös tilanteissa, joissa on tapahtunut muunlaista vammautumista, kroonistuneessa kivussa ja esimerkiksi särkylääkkeiden liikakäytössä. Tiedossa ei myöskään ole, millainen on ollut A:n lähtötaso – hän oli kouluttautunut autonasentajaksi, mutta muista tekijöistä johtuen ei ollut toiminut lainkaan ammatissaan. Yhteenvetona Öhman toteaa, että ei voi sen paremmin vahvistaa kuin kiistääkään aivovammaa. Kaularangan retkahdusvammalle Öhman ei löydä tukea uusista tutkimuksista. Muut oireet (näkökentän kaventuminen, tinnitus ym.) tuskin liittyvät vammaan.
Asiakkaan lisäkirjelmä
Asiantuntijalausunnon johdosta antamassaan, 17.7.2013 päivätyssä lisäkirjelmässä A toteaa, että hänen tapauksessaan alkuhoito on tehty puutteellisesti pyynnöistä ja avun hakemisesta huolimatta. Pään kuvantatutkimuksia ei pyynnöistä huolimatta tehty.
Tinnitus, päänsärky, korvaoireet ja näkökenttäpuutokset kuuluvat aivovamman jälkitilan oireisiin. A:n vasemman korvan rummutus, oireet ja kivut ja päänsärky mainitaan epikriisissä 1.8.2007, jolloin korvat on ensimmäisen kerran onnettomuuden jälkeen tutkittu ja reikä vasemman korvan tärykalvossa todettu. Tätä ennen kipuun oli määrätty Buranaa 10.7.2007. Kuulotutkimuksessa todettiin kuulonalenema, joka palautui ennalleen jonkin ajan kuluttua. Tämä oli myös ajankohta, jolloin vahingonkärsineen omaiset huomasivat muuttuneen käytöksen ja olemuksen. Näkökenttäpuutokset todettiin 8.4.2008. 21.5.2008 tehtiin ensimmäinen MRI-kuvaus, jossa todettiin valkean aineen kirkassignaalilöydökset, joiden alkuperä jää selvittämättä. Yliopistollisen sairaalan neurokirurgian ylilääkäri on 2010 todennut whiplash-niskavamman tulevan onnettomuudesta. Vamma sopii erittäin hyvin onnettomuustyyppiin. Usealla aivovamman saaneella on myös samasta onnettomuudesta tullut niskavamma.
Neuropsykologinen arvio on jälkitilojen arvioinnissa keskeinen. Neuropsykologisten oireiden lisäksi vahingonkärsineellä on DTI-kuvissa alenemat, paikoissa jotka ovat aivovammoille tyypillisiä. Onnettomuudessa oli suurienerginen vammamekanismi, kaatuminen polkupyörän tangon yli pää edellä asfalttiin alamäessä, jossa vauhti kiihtyy yli 25 km/h. A ei itse ole voinut varmuudella ottaa kantaa tapaturman jälkeiseen tajuttomuuteen. Ambulanssin olivat soittaneet toiset tiellä liikkujat A:n itsensä maatessa asfaltilla.
Vakuutusyhtiön lisävastine
Vakuutusyhtiö viittaa lautakunnan hankkimaan asiantuntijalausuntoon ja muuhun asiassa esitettyyn selvitykseen ja katsoo, ettei korvausvelvollisuuden perustavaa selvitystä A:lle tapaturmassa aiheutuneesta aivovammasta, niska-hartiaseudun oireista tai näkö- ja kuulo-oireista ole esitetty. Yhtiö katsoo edelleen, ettei sen tekemiä korvausratkaisuja tule suosittaa muutettaviksi.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot ja lainsäädäntö
Julkisyhteisön vastuuvakuutuksen ehtojen kohdan 3.1 mukaan vakuutuksesta korvataan vakuutetussa toiminnassa vakuutuksen voimassaoloalueella toiselle aiheutettu henkilö- ja esinevahinko, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista, ansionmenetyksestä, kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta ja pysyvästä haitasta.
Ratkaisusuositus
Vakuutuslautakunta voi käsitellä kerran jo käsittelemänsä asian uudelleen, jos asiassa ratkaisusuosituksen antamisen jälkeen ilmenee uutta asiaan vaikuttavaa selvitystä. A on pyytänyt Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta aivovamman ja kaularangan retkahdusvamman osalta. Vakuutuslautakunta on käsitellyt molempia kysymyksiä aiemmassa ratkaisusuosituksessaan VKL 231/10. Asiassa on kyse siitä, onko A esittänyt sellaista lisäselvitystä, joka antaisi aiheen arvioida asiaa toisin kuin edellä mainitussa aiemmassa ratkaisusuosituksessa.
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan näyttötaakka vakuutuksesta korvattavan vahingon syntymisestä on vakuutuskorvausta hakevalla. Vastuuvakuutuksessa korvauksen suorittamisen edellytyksenä on, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä vastuuvakuutuksesta korvattavaan vahinkotapahtumaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta.
Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen muuta siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Vakiintuneesti vamman ja tapaturman katsotaan olevan keskenään syy-yhteydessä, kun kuvattu tapaturmamekanismi on ollut voimakkuudeltaan ja kohdentumiseltaan sellainen, että se lääketieteellisen tietämyksen perusteella tyypillisesti sopii todetunkaltaisen vamman aiheuttamaan. Pelkkä ajallinen yhteys eli oireiden ilmaantuminen kuvatun vahingon jälkeen ei vielä riitä näytöksi syy-yhteydestä vahingon ja vamman välillä.
A on toimittanut valituksensa liitteenä uutena aivovammaan liittyvänä selvityksenä lausunnon aivojen magneettitutkimuksesta 13.8.2012, keskussairaalan neurologisen osaston ylilääkärin tätä tutkimusta koskevan kirjevastauksen 16.8.2012, B1-lääkärinlausunnon 28.8.2012 sekä dosentti B:n sähköpostivastauksen 28.8.2012 liittyen aivojen magneettitutkimukseen 13.8.2012. A katsoo, että 13.8.2012 tehdyssä diffuusiotensorikuvauksessa (DTI-kuvaus) tehdyt löydökset todistavat, että hänelle on aiheutunut tapaturman 3.7.2007 yhteydessä aivovamma.
Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle 13.8.2012 tehty DTI-kuvaus on magneettitutkimusmenetelmä, jonka avulla havainnollistetaan kudosten rakennetta kolmiulotteisesti ja tutkitaan aivojen ratajärjestelmiä. Valkean aineen tiheyttä mitataan fraktionaalisella anisotropialla (FA), joka kuvaa vesimolekyylien suunnan muutoksia niiden liikkuessa aivokudoksessa. FA-arvon lasku voi kertoa esimerkiksi aksonikadosta tai myeliinituppien vaurioitumisesta. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon lautakunta toteaa, että DTI-kuvauksessa todettu FA-arvon lasku voi johtua paitsi aivovammasta myös muista tekijöistä, kuten tupakoinnista, ikääntymisen aiheuttamista muutoksista tai kroonisesta alkoholin käytöstä. Lisäksi eroja ilmenee koulutusryhmän, sukupuolen ja oikea- tai vasenkätisyyden mukaan.
A:lla on 13.8.2012 tehdyssä DTI-kuvauksessa todettu lievää FA-alenemaa etufrontaalialueella ja corpus callosumissa. Vakuutuslautakunta viittaa asiassa esitettyihin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että DTI-kuvauslöydöksen perusteella ei voi vahvistaa eikä kiistää aivovammaa. Sinänsä DTI-löydös voi mahdollisesti viitata aivovammaan, mutta se voidaan selittää muillakin tekijöillä. Koska A:lla ei ole ollut alkuvaiheessa mitään aivovamman täyttäviä kriteereitä ja oireet ovat ilmaantuneet vähitellen, Vakuutuslautakunta katsoo, ettei asiassa ole osoitettu, että A:lle olisi aiheutunut aivovamma tapaturman 3.7.2007 yhteydessä. Lautakunta viittaa myös asiassa aiemmin antamansa ratkaisusuosituksen VKL 231/10 perusteluihin. Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön aivovammaa koskevat korvauspäätökset ovat olleet asianmukaisia.
Kaularangan retkahdusvamman osalta A on toimittanut Vakuutuslautakunnan käsittelyyn sairauskertomusmerkinnän 6.7.2010. Vakuutuslautakunta toteaa, että kyseinen sairauskertomusmerkintä on ollut lautakunnan käytössä jo asiaa VKL 231/10 ratkaistaessa. Koska asiassa ei tältä osin ole toimitettu uutta lääketieteellistä selvitystä, Vakuutuslautakunta ei käsittele asiaa kaularangan retkahdusvamman osalta uudelleen.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA