Tapahtumatiedot

Puhelimitse 29.8.2014 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1947) oli 2.8.2014 poikansa veneessä tulossa laiturille. A otti oikealla kädellä kiinni laiturista ja vene keinui samalla, jolloin oikeaan käteen sattui. A on myöhemmin tarkentanut tapahtumakuvausta siten, että hän on ottanut laiturista kiinni keksillä, ei kädellä. A:lla on sittemmin todettu mm. hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä. A on hakenut yksityistapaturmavakuutuksesta korvausta hoitokuluista sekä tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:n oireet ja tutkimuksen ja hoidon tarve olivat olleet syy-yhteydessä tapaturmaan 2.12.2014 saakka. Yhtiö katsoi, että tämän jälkeinen oireilu johtui rappeumamuutoksista ja hylkäsi vaatimukset tältä osin. Pysyvää haittaa tapaturmasta ei yhtiön näkemyksen mukaan ollut jäänyt.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen ja pyytää Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta asiassa. A kertoo olleensa ennen tapaturmaa hyväkuntoinen ja huolehtineensa kunnostaan käymällä säännöllisesti seniorijumpissa. Tapaturmasta aiheutunut vamma haittaa A:n liikuntaharrastusta. Lihasvoiman puutteen ja kipujen seurauksena myös univaikeudet hankaloittavat A:n kehonhuoltoa ja elämää. A vaatii tapaturmasta aiheutuneesta pysyvästä haitasta 5156,60 euron korvausta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toistaa aiemman kantansa asiassa. Yhtiö toteaa, että A:lle tehdyissä tutkimuksissa on todettu hartiaseudun pehmytkudossairaus, kiertäjäkalvosimen rappeuma ja hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä. Yhtiö pitää löydöksiä sairaus- ja rappeumaperäisinä. Tapaturman osuutena on korvattu venähdysvamma, josta ei ole jäänyt pysyvää haittaa.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lausunnot 27.10.2014, 28.10.2014 ja 3.11.2014, sairauskertomustekstejä ajalta 8.9.2014–7.4.2016, lääkärin puoltava lausunto osallistumisesta sopeutumisvalmennuskurssille 30.7.2015 sekä magneettikuvat 27.10.2014. A on lisäksi toimittanut lautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon tiedoksi saatuaan lautakunnalle 2.5.2016 päivätyn lausunnon.

Sairauskertomustekstin 8.9.2014 mukaan A on 2.8.2014 vetänyt venettä oikea olkavarsi suorana, kun on kuulunut napsahdus ja tullut kipua oikeaan olkapäähän. Tämän jälkeen vamma-alueelle on tullut verenpurkauma. Arkitoimet ovat tapahtuneen jälkeen sujuneet melko hyvin; siivoamista vamma on jonkin verran hankaloittanut ja rasittaminen on aiheuttanut kipua oikeaan olkapäähän. Kliinisessä tutkimuksessa puristusvoimat on todettu napakoiksi ja symmetrisiksi ja kyynärnivelen ojennus- ja taivutusvoimat symmetrisiksi. Olkanivelen liikelaajuudet ovat olleet täydet. Oikean olkavarren alueella ei tunnustelen ole todettu arkuutta. Hauislihas on pullistunut lähemmäksi kyynärtaivetta kuin normaalisti. Lääkäri on arvioinut, että kyseessä on hauislihaksen pitkän pään jänteen katkeaminen. Hoidoksi on ohjeistettu yläraajan vapaa käyttö ja kuormittaminen.

E-lausunnon 27.10.2014 mukaan A on ollut käsikirurgin vastaanotolla mm. rasituksessa välillä tuntuvan kivun takia. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu hauislihaksen yläjänne revenneeksi. Kyynärnivelen taivutusvoima on ollut vain hieman alentunut. Sivunosto ja taivutus ovat onnistuneet 180 asteeseen ja ulkokierto 45 asteeseen. Ulko- ja sisäkiertovoimat ovat olleet alentuneet oikealla. Sisäkierrossa käsi on mennyt vyötärön tasolle. Lavanaluslihaksen voima on ollut alentunut. Käsikirurgi on arvioinut, ettei hauislihaksen pitkän pään jänteen tila vaadi toimenpidettä, mutta on ohjannut A:n magneettitutkimukseen kiertäjäkalvosimen tilan arvioimiseksi. Radiologin E-lausunnon 28.10.2014 mukaan tutkimuksessa on todettu hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämän jälkitila ja jänteen kiinnityksen rustoreunuksen irtoamaa sekä ylemmän lapalihaksen jänteen kiinnityksen alapintaan aukeavaa jänteen osittaista repeämää. Ortopedin E-lausunnon 3.11.2014 mukaan A:lla on aiempien löydösten lisäksi todettu kyynärpään limapussin ärsytystila. A on ohjattu fysioterapiaan.

Terveyskeskuslääkärin vastaanottokäynnillä 10.11.2014 on todettu kyynärpää turvonneeksi, punoittavaksi ja kuumottavaksi. Kyynärlisäkkeen limapussista on imetty ruiskuun 4,5 millilitraa kirkasta eritettä ja ruiskutettu tilalle kortisonia ärsytystä rauhoittamaan. Ortopedin kontrollikäynnillä 2.12.2014 olkapää on ollut kenties aavistuksen parempi, mutta A on kokenut sen voimattomammaksi kuin vasemman olkapään. Kliinisessä tutkimuksessa taivutus ja sivunosto ovat onnistuneet täyteen liikelaajuuteen ja ulkokierto 45 asteeseen. Sisäkierrossa käsi on mennyt rintarangan päälle. Kiertäjäkalvosinvoimat ovat olleet hyvät vastustettuna. Hauiksen lihasmassa on vetäytynyt alaspäin ja voima on ollut hyvä. Jatkohoidoksi on ohjeistettu vapaa käyttö ja lihastoimintojen vahvistaminen. Ortopedi on arvioinut, että avarrustoimenpide on mahdollinen, mikäli oireilu pahenee tai pitkittyy. Terveyskeskuslääkärin vastaanottokäyntitekstin 7.4.2016 mukaan A on kuntouttanut ja jumpannut olkapäätä. Oikeassa olkavarressa on edelleen fyysistä harjoittelua ja nukkumista haittaavaa kipua ja voimattomuutta ja taakkojen kantaminen on hankalaa olkavarren väsymisen vuoksi.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta. Karjalainen toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa, että hoitoon hakeutuminen vahinkotapahtuman jälkeen on tapahtunut viipeellä. Kliinisessä tutkimuksessa on todettu hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä. Magneettitutkimuksessa 28.10.2014 on todettu kyseinen repeämä ja rustoreunuksen irtoaminen sen kiinnitysalueella, ylemmän ja alemman lapalihaksen jänteen kalkkeumaa ja ylemmän lapalihaksen jänteen alapintaan aukeavaa osittaista repeämää sen kiinnitysalueella. Nämä löydökset ovat ennen tapaturmaa kehittyneitä rakenteiden rappeumamuutoksia.

Karjalainen katsoo, ettei hauiksen pitkän pään jänteen repeämän synty A:lle sattuneeksi kuvatun, tavanomaisen kuormittavan suorituksen ja sen yhteydessä tapahtuvan venähdyksen seurauksena ole mahdollista. Repeämän synnyn taustalla on olkanivelen ja sen jännerakenteiden yleinen rappeumakehitys. Hauiksen pitkän pään jänteen repeämästä ei jää toiminnallista haittaa. Yläraajan normaalit toiminnot ovat mahdollisia. Kyynärnivelen taivutusvoiman pysyvä alentuminen on yleisesti vähäinen, koska tila vähitellen kohentuu normaalikäytön myötä. Karjalainen toteaa, ettei A:lle sattuneen tapaturman yhteydessä ole syntynyt olkanivelen rakenteiden ja jännerakenteiden vaurioita eikä tapaturman seurauksena voida todeta jääneen pysyvää haittaa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko A:lle jäänyt tapaturman 2.8.2014 seurauksena vakuutuksesta korvattavaa pysyvää haittaa.

Sovellettavat vakuutusehdot

Yksityistapaturmavakuutukseen sovellettavien henkilövakuutusten yhteisten ehtojen kohdan 4.1.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 3.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. (…)

Asian arviointi

Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.

Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A:n oikea käsi on kipeytynyt 2.8.2014, kun A on veneellä laiturille tullessa ottanut laiturista kiinni ja vene on keinunut. Tapahtuneen jälkeen tehdyissä kliinisissä tutkimuksissa ja magneettitutkimuksessa on todettu muun muassa hauislihaksen pitkän pään jänteen repeämä. A:n olkapäässä on lisäksi todettu kiertäjäkalvosimeen kuuluvien jänteiden rappeumamuutoksia. Vakuutuslautakunta toteaa, että A:lle sattunut tapaturma on ollut luonteeltaan tavanomainen voimanponnistus. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja A:lle tehdyissä tutkimuksissa todettuihin rappeumalöydöksiin lautakunta katsoo, ettei A:n pitkittynyt oireilu enää liity tapaturmaan, vaan sen syynä on olkanivelen ja sen jänteiden rakenteiden rappeumakehitys. Tapaturma on voinut aiheuttaa A:lle korkeintaan venähdystasoisen vamman, josta ei ole jäänyt pysyvää haittaa. Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov