Tapahtumatiedot
Vakuutettu A (s. 1976) joutui 13.2.2013 matkallaan Kambodžassa pahoinpidellyksi ja ryöstetyksi. Useampi ihminen löi ja potki A:n tajuttomaksi. A oli matkakohteessa sairaalassa 10 vuorokautta, jonne saapuessa A:n vasen olkapää oli sijoiltaan, kasvot turvoksissa ja silmissä verenpurkaumia. Suomeen paluun jälkeen A:lla todettiin kovakalvonalainen verenvuoto, joka operoitiin 6.4.2013. Kasvojen luissa todettiin useita murtumia ja yksi hammas oli lohjennut. 13.4.2013 A hakeutui yliopistolliseen sairaalaan puhevaikeuksien ja oikean käden puutumisen takia, mitä oireita pidettiin epileptisinä.
A haki vahingosta korvausta matkavakuutuksestaan, joka sisältää muun muassa korvauksen pysyvästä haitasta ja Suomen vahingonkorvauslainsäädännön mukaisen korvauksen kivusta ja särystä sekä ansionmenetyksestä ulkomailla pahoinpidellyksi joutuneelle.
Asian käsittely vakuutusyhtiössä
Päätöksellä 17.5.2013 vakuutusyhtiö maksoi A:lle 1.600 euron korvauksen kivusta ja särystä. A:n muutoksenhaun johdosta yhtiö korotti päätöksellä 23.8.2013 korvauksen 5.300 euroon ja maksoi tätä vastaavan lisäkorvauksen viivästyskorkoineen.
Ansionmenetyksen osalta vakuutusyhtiö pyysi 29.11.2013 lisäselvitystä korvauksen määrän laskemiseksi.
Valitus
Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa A vaatii vahingosta lisäkorvausta vakuutusehtojen mukaiseen enimmäismäärään 42.500 euroa saakka. A katsoo, että vakuutusehtojen mukainen enimmäiskorvausmäärä ei edes riitä korvaamaan hänelle vahingosta aiheutunutta ansionmenetystä ja haittaa. A:n yritys ei ole saanut ollenkaan tuloja vahingon jälkeen. A katsoo, että hänelle on vahingosta aiheutunut toispuolinen kasvohermon halvaus, lievä tai keskivaikea aivovamma ja keskivaikea toiminnanvajavuus ja vaatii haittakorvausta tämän mukaisesti.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa ehtoihinsa ja A:ta koskeviin lääkärinlausuntoihin sekä liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin. A:n vammat kuuluvat kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan osalta liikennevahinkolautakunnan normien ja ohjeiden mukaiseen luokkaan 4 (vaikeat vammat) ja luokan sisällä sen alakolmanneksen ylärajalle / keskikolmanneksen alarajalle. Euromääräinen korvaus on 5.300 euroa. Yhtiö toteaa vielä, ettei korvausta vakuutusehtojen mukaan makseta matkatapaturman psyykkisistä seurauksista.
Ansionmenetyskorvauksen ja pysyvän haitan osalta yhtiö toteaa, ettei korvauspäätöksiä ole vielä voitu tehdä. A:lta on 29.11.2013 pyydetty ansionmenetyksen osalta lisäselvitystä, mitä ei ole vielä saatu. Pysyvää haittaa ei ole käsitelty, koska A:n vammojen tila ei ole vielä vakiintunut.
Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus
Vakuutusehdot ja lainsäädäntö
A:n matkavakuutukseen sovellettavien ehtojen kohdan 7.1.1 mukaan matkatapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapaturma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. Ehtokohdan 7.2 mukaan matkatapaturmana ei korvata mm. tapaturman psyykkisiä seurauksia.
Ehtokohdan 8.2.5 mukaan jos vakuutettua on matkan aikana ulkomailla vahingoitettu pahoinpitelemällä tai muulla tahallisella väkivallanteolla, suoritetaan hänelle vahingonkorvausta teon aiheuttaman kivun, säryn ja ansionmenetyksen johdosta samassa laajuudessa kuin mikä on tai olisi teon aiheuttajan korvausvelvollisuus Suomen lainsäädännön mukaan. Korvauksen enimmäismäärä näiden korvausten osalta on 42.500 euroa.
Ehtokohdan 8.4 mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana matkatapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. Haittaa määritettäessä otetaan huomioon ainoastaan vamman laatu. Vammautuneen yksilölliset olosuhteet, kuten ammatti tai harrastukset, eivät vaikuta haitan määritykseen.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c.1 §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määritetään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika.
Ratkaisusuositus
1. Kipu ja särky sekä muu tilapäinen haitta
A:n matkavakuutuksesta korvataan ulkomailla pahoinpidellyksi joutuneelle vakuutetulle korvaus pahoinpitelyn fyysisten seurausten aiheuttamasta kivusta ja särystä sen laajuisena, kuin vahingon aiheuttaja olisi siitä Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa. Siltä osin, kuin kyse on tapaturman psyykkisistä seurauksista, korvausta ei makseta.
Kivun ja säryn sekä muun tilapäisen haitan korvauksen määräytymisperusteista säädetään vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:ssä. Kyseistä lainkohtaa koskevan hallituksen esityksen (HE 167/2003) mukaan haitalla tarkoitetaan vauriota, häiriötä tai hankaluutta, jota henkilövahinko eri tavoin aiheuttaa. Korvattavaa haittaa ovat ensinnäkin henkilövahingosta johtuvat epämiellyttävät aistimukset ja muut oireet kuten kipu ja särky. Korvattavaa haittaa on myös fyysisistä tai psyykkisistä syistä johtuvan toiminnanvajavuus, esimerkiksi kykenemättömyys aistia tai liikkua normaalisti. Kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus kokonaisarvion perusteella. Vahingonkorvauslain 5 luvun 2c §:ssä luetellaan ne keskeiset perusteet, jotka tulee ottaa huomioon määrättäessä korvausta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta. Korvauksen määrä arvioidaan niiden mukaan objektiivisesti.
Hallituksen esityksen mukaan korvauskäytännön yhdenmukaisuuden turvaamiseksi korvausta määrättäessä on otettava huomioon henkilövahinkoasiain neuvottelukunnan suositukset. Huomiota on aiheellista kiinnittää myös muihin yleistä korvauskäytäntöä sääteleviin normistoihin, kuten liikennevahinkolautakunnan normeihin ja ohjeisiin.
Henkilövahingon laatu ja vaikeusaste ovat ensisijaiset korvauksen määräämisen perusteet. Henkilövahingon laadulla tarkoitetaan sitä, millaisena vamma tai sairaus ilmenee. Henkilövahingon vaikeusasteella puolestaan tarkoitetaan sinänsä samanlaatuisten vammojen ja sairauksien keskinäisiä eroavuuksia. Esimerkiksi pirstaleisuuden vuoksi tavanomaista vaikea-asteisemman luunmurtuman aiheuttamasta kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta voidaan määrätä suurempi korvaus kuin samankaltaisen tyyppimurtuman perusteella yleensä.
Henkilövahingon edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika antavat hallituksen esityksen mukaan viitteen siitä, minkä laatuisesta ja kuinka vaikea-asteisesta henkilövahingosta on kysymys. Samanlaatuinenkin vamma tai sairaus saattaa kuitenkin vahinkoa kärsineen yksilöllisistä ominaisuuksista tai muista olosuhteista johtuen aiheuttaa erilaista hoidon tarvetta. Korvauksen määrässä voitaisiin ottaa korottavana tekijänä huomioon esimerkiksi se, että vamma on yksittäistapauksessa edellyttänyt pidempiaikaista sairaalahoitoa tai useampia leikkauksia kuin vastaava vamma yleensä vaatii.
Tilapäisen haitan kestoajalla tarkoitetaan aikaa henkilövahingon ilmenemisestä siihen saakka, kunnes siitä ei enää aiheudu vahinkoa kärsineelle kipua ja särkyä tai muuta tilapäistä haittaa. Haitan kestoaika riippuu yleensä henkilövahingon laadusta ja vaikeusasteesta. Samanlaatuisen vamman paraneminen saattaa kuitenkin eri henkilöillä kestää eripituisen ajan. Tämä voi johtua esimerkiksi vammaan tai sen hoitoon liittyvistä komplikaatioista. Korvauksen määrässä voidaan tämän vuoksi ottaa korottavana tai alentavana tekijänä huomioon se, että vammasta on aiheutunut tilapäistä haittaa tavallista pidemmän tai lyhyemmän ajan. Tilapäisen haitan tavallista pidempi kestoaika pitää kuitenkin olla todettavissa objektiivisin perustein. Korvausta ei yleensä ole aiheellista määrätä tavallista suuremmaksi esimerkiksi pelkästään sen vuoksi, että vahinkoa kärsinyt itse kertoo vammasta aiheutuneen kipua pidempään kuin vamman laatu ja vaikeusaste huomioon ottaen on tavanomaista.
Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevat E-lääkärinlausunto 17.6.2013, B2-lääkärinlausunto 8.7.2013, B1-lääkärinlausunto 12.8.2013, sairauskertomustekstejä ajalta 7.4.–2.10.2013 sekä kambodžalainen lääkärintodistus 22.2.2013. Lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevien tietojen mukaan A on ollut vahingon vuoksi matkakohteessa sairaalahoidossa 10 päivää ja Suomeen palattuaan ollut leikkaushoidossa kovakalvonalaisen verenvuodon takia. B1-lääkärinlausunnon 12.8.2013 mukaan A:lle on aiheutunut pahoinpitelystä kasvomurtumia, olkapäävamma ja lievä/keskivaikea aivovamma (frontobasaaliset kontuusiot ja kovakalvonalainen verenvuoto). Huhtikuussa 2013 A:lla on ollut puhevaikeuksia ja tunnetta molempien käsien kömpelyydestä sekä näitä oireita seuraavana päivänä oikea käsi puutunut, mitä oireita on pidetty epileptisinä. Toukokuussa 2013 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa A:n kognitiivisen suoriutumisen on todettu vastaavan kauttaaltaan vähintään ikäryhmänsä keskitasoa ja yltävän muun muassa päättelysuorituksen osalta osin vähän ikäryhmän keskitasoa paremmaksikin. Lievää vaikeutta on todettu vaativammassa tarkkaavaisuudessa ja muistisuoriutumisen tehokkuudessa. Oireistoon ovat vamman ohella vaikuttaneet A:n univaikeudet ja mielialaoireet. Aivovammapoliklinikalle on tuossa vaiheessa sovittu sosiaalityöntekijän seuranta; A:n aivovammaa ja siitä seurannutta neuropsykologista oireistoa on pidetty siinä määrin lievänä, että A on pitänyt tavoitteenaan yrittäjän työhön palaamista loppuvuodesta 2013. Työkyvyn kannalta ensisijaista on ollut A:n mielialaoireiden ja univaikeuksien hoito. A:ta on pidetty aivovamman jälkitilaoireiston ja masennusoireiden takia työkyvyttömänä 30.11.2013 saakka.
Nenän sivuonteloiden ja kasvojen TT-kuvauksessa 7.4.2013 A:lla todettiin useita murtumia kasvojen alueella (frontozygomasauman leviäminen, 2 murtumaa vasemmalla zygomakaaressa, vasemmalla mandibulassa processuksessa murtuma, maksillaariontelon etu- ja lateraaliseinässä murtumat). Vastaanottokäynnillä 9.4.2013 on päädytty siihen, ettei murtumia lähdetä operoimaan. A:n subjektiiviset kasvomurtumiin liittyvät oireet ovat olleet lieviä. Kasvomurtumien kontrollikäynnillä 2.10.2013 todettiin vasemmalla puolella poskiluun alueella hieman sisäänpäin painumista, joka oli myös inspektoiden nähtävissä. Vasemmalla poskella ja ylähuulessa infraorbitaalialueella havaittiin tunnon alenemaa.
Ottaen huomioon A:lle aiheutuneiden fyysisten vammojen laatu ja vaikeusaste, niiden edellyttämät hoitotoimenpiteet ja vammojen paranemisen kestoajan, Vakuutuslautakunta katsoo, että vakuutusyhtiön kivusta, särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta maksama 5.300 euron korvaus on vallitsevan korvauskäytännön mukainen eikä suosita tältä osin lisäkorvausta.
2. Ansionmenetys ja pysyvä haitta
Vakuutusyhtiö on selvittänyt, että korvauspäätöstä A:n ansionmenetyksestä ei ole annettu, koska A:lta ei ole vielä saatu kirjeellä 29.11.2013 pyydettyä lisäselvitystä. Pysyvän haitan osalta yhtiö on katsonut, ettei A:n vammojen tila ole vielä vakiintunut, joten korvauspäätöstä ei ole voitu antaa. Vakuutuslautakunta ei käytännesääntöjensä mukaan käsittele asioita, jotka ovat osapuolten välillä vielä kesken. Lautakunnan käsiteltäväksi saatettavassa asiassa tulee olla kirjallinen korvauspäätös vakuutusyhtiöstä. Vakuutuslautakunta toteaa, että korvausasia on vielä kesken A:n ja vakuutusyhtiön välillä siltä osin, kuin kyse on ansionmenetyskorvauksesta ja pysyvästä haitasta. Lautakunta ei siten tältä osin anna ratkaisusuositusta asiassa.
Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Norros sekä jäsenet Eskuri, Karimäki, Korpiola ja Rusanen. Sihteerinä toimi Laine.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA