Tapahtumatiedot
Vahingonkärsinyt A (s. 1964) kaatui kauppakeskuksen pihalla 30.12.2012 seurauksin, että hän loukkasi vasemman lapaluunsa. Lapaluussa todettiin murtuma, jota hoidettiin konservatiivisesti, mutta murtuma luutui hitaasti. Korvauksia A:n henkilövahingosta maksettiin kauppaliikkeen vastuuvakuutuksesta.
Vakuutusyhtiön näkemyksen mukaan A:lle on jäänyt haittaluokan 1/STM mukainen pysyvä haitta.
Asiakkaan valitus
A on tyytymätön pysyvästä haitasta maksettuun korvaukseen ja pyysi asiassaan ratkaisusuositusta Vakuutuslautakunnalta. Hänen näkemyksensä mukaan haittaa tulisi korottaa etenkin sillä perusteella, että vahingosta aiheutuu hänelle jatkuvaa kipua. Valituksen mukaan vakuutusyhtiö ei ole haittaa määrittäessään huomioinut asianmukaisesti pysyvän kivun vaikutusta, joka A:lle on vahinkotapahtumasta aiheutunut.
Näkemyksensä tueksi A viittaa häntä hoitaneiden lääkäreiden lausuntoihin, joista ilmenee muun muassa murtuman luutumisen viivästyminen sekä A:n tästä kärsimät kivut. Valituksessaan A viittaa myös tapaturmavakuutuslain 18 b §:ään, jonka mukaan haittaluokkaa on korotettava, jos vammasta tai sairaudesta aiheutuu erityisen kiputilan vuoksi enemmän toiminnanvajausta kuin siitä sen laadun vuoksi yleensä aiheutuisi.
A toteaa, että vaikka lapaluun liikkuvuus on ortopedien lausuntojen mukaan ollut käytännössä normaali, niin hän siitä huolimatta kokenut pysyvää puutumista ja kipua, joka on heijastunut koko yläselän alueelle. A:n mukaan se, että raajan liikkuvuus on normaali, ei yksinään merkitse, etteikö hänelle olisi jäänyt pysyvää haittaa kivun muodossa. Valituksessaan A toteaa vielä, että arvioinnissa olisi huomioitava pysyvän haitan vaikutus hänen tulevaan työllistymiseensä. Hän kertoo joutuneensa kieltäytymään työtarjouksista kiputilojen vuoksi.
Edellä selostetuin perustein A pyytää Vakuutuslautakuntaa antamaan suosituksen siitä, onko hänelle maksetun pysyvän haitan määrä kohtuullinen ja onko vakuutusyhtiö asianmukaisesti ottanut haittaa arvioidessaan huomioon A:n kiputilat vai onko haittaluokkaa syytä korottaa.
Lautakunnan asiantuntijalausunnon vastaanottamisen jälkeen antamassaan kommentissa A toistaa vaatimuksensa perusteineen ja painottaa edelleen, että asiassa tulisi huomioida hänelle jäänyt pysyvä kipu, joka on luonteeltaan pysyvää. A:n näkemyksen mukaan kivun pysyvyys ilmenee myös asiantuntijalausunnosta. Hän toteaa lopuksi, että asiantuntijalausunnon kanta perustuu ainoastaan käytettävissä oleviin lääkärinlausuntoihin eikä asiantuntija ole esimerkiksi tutkinut A:ta. Tämä tulisi ottaa huomioon haittaluokkaa arvioitaessa.
Vakuutusyhtiön vastine
Vastineessaan vakuutusyhtiö toistaa asian tapahtumatiedot ja viittaa asiassa annettuihin korvauspäätöksiin sekä käytettävissä olevaan lääketieteellisiin selvitykseen.
Yhtiö toteaa, että pysyvän haitan arvioimisessa on lapaluun tila ja toiminta arvioitu kokonaisuutena ja arvioinnissa on huomioitu myös A:n kokema kipu. Yhtiö pitää edelleen suoritettua korvausta riittävänä.
Vakuutuksenottajan kuuleminen
Vakuutuksenottajana olleella kauppaliikkeellä ei ollut asiassa kommentoitavaa
Asiantuntijalausunto
Lautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa A:lle jääneestä pysyvästä toiminnallisesta haitasta asiantuntijana käyttämältään kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä.
Lausunnossaan Pihlajanmäki listaa käytettävissään olleen lääketieteellisen selvityksen, jonka perusteella hän toteaa, että A:n tapauksessa todetun vasemman lapaluun siiven murtuman paranemiseen on liittynyt viivästynyt luutuminen. Viimeisin jälkitarkastus on toteutettu 17.6.2014 ja tuolloin osa murtumasta on ollut edelleen luutumatta röntgenkuvauksen perusteella. Leikkaushoitoa murtumaan ei ole suunnitteilla. Pihlajamäen mukaan pysyvä haitta tämänkaltaisessa murtumatapauksessa on usein arvioitavissa vasta noin puolentoista vuoden kuluttua vahinkotapahtumasta eli lähinnä 17.6.2014 sairauskertomusmerkintöjen perusteella. Pysyvä haitta voidaan yleensä arvioida, kun vamman jälkitila on vakiintunut, tilan paranemista ei ole enää odotettavissa eikä toimenpiteitä kuten leikkaustoimenpidettä jälkitilan parantamiseksi ole suunnitteilla.
Lausunnon mukaan vertaamalla tapauksessa tuoreimpia käytettävissä olevia tilankuvauksia sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan haittaluokitukseen ei tässä tapauksessa vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 1 (yksi) korkeammalle ylletä. Pihlajanmäki tarkentaa vielä, että yläraajat kokonaisuutena arviointiperustetta käytetään, jollei yksityiskohtaisiin vammanimikkeisiin vertaamalla voida päästä haittaa kuvaavaan tulokseen. Kyseinen yläraajat kokonaisuutena -periaate määrittää lievän toiminnanvajavuuden vastaavan haittaluokkaa 0-3 (nolla—kolme). Lievä toiminnanvajaus on kyseessä, kun karkea voima on vähän alentunut, näppäryys vähän alentunut, mutta raajalla voi kuitenkin kirjoittaa, napittaa ja ommella, liikkuvuus on vähän rajoittunut. Mikäli haittaa halutaan arvioida myös tätä yläraajat kokonaisuutena -periaatetta käyttäen, voidaan siinäkin tapauksessa Pihlajamäen mukaan todeta, ettei vakuutusyhtiön määrittämää haittaluokkaa 1 (yksi) korkeammalle ylletä.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Käsillä olevassa tapauksessa on riitaa vahingonkärsijä A:lle kaatumisen johdosta aiheutuneen pysyvän haitan korvauksen määrästä.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 §:n mukaan henkilövahingon kärsineellä on oikeus korvaukseen:
1) tarpeellisista sairaanhoitokustannuksista ja muista tarpeellisista kuluista;
2) ansionmenetyksestä;
3) kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta;
4) pysyvästä haitasta.
Vahingonkorvauslain 5 luvun 2 c §:n mukaan kivusta ja särystä sekä muusta tilapäisestä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon erityisesti henkilövahingon laatu ja vaikeusaste, sen edellyttämän hoidon laatu ja kestoaika sekä haitan kestoaika. Pysyvästä haitasta määrätään korvaus ottamalla huomioon henkilövahingon laatu ja vaikeusaste sekä vahingonkärsineen ikä.
Tapaukseen sovellettavien vakuutusehtojen kohdan 201.1 mukaan vakuutusturva korvaa vakuutuskirjassa mainitussa toiminnassa toiselle aiheutuneen henkilö- ja esinevahingon, joka todetaan vakuutuskauden aikana ja josta vakuutuksenottaja on voimassa olevan oikeuden mukaan korvausvastuussa.
Asian arviointi
Vakuutuslautakunnalla käytettävissä olevasta selvityksestä ilmenee, että A sai kaatuessaan 30.12.2012 vasemman lapaluun siiven murtuman, jonka luutuminen on viivästynyt. Lääkärinlausuntojen mukaan murtuman asento on sinänsä ollut erinomainen ja A:n ylävartalon liikelaajuudet ovat olleet hyvät. Murtumaa on hoidettu konservatiivisesti. Lääkärinlausunnoista ilmenee myös, että A on vahinkotapahtuman jälkeen kokenut jatkuvasti kipua ja puutumisoireita murtuma-alueella, jonka hän katsonut vaikeuttavan jokapäiväistä elämää. A on muun muassa kertonut, että silloin kun kipu on pahimmillaan, on käden voima melkoisesti alentunut.
Vakuutusyhtiö on katsonut, että A:lle jäänyt pysyvä haitta kuuluu STM:n haittaluokitusasetuksen mukaiseen luokan 1. A on vaatinut luokkaa korotettavaksi etenkin sillä perusteella, että hänelle on jäänyt vahinkotapahtumasta erityinen kiputila. Näin ollen huomiota ei tulisi kiinnittää yksin olkavarren liikelaajuuksiin.
Vamman aiheuttamaa pysyvää vikaa ja haittaa arvioidessaan lautakunta on käyttänyt STM:n asetusta tapaturmavakuutuslain 18a §:ssä tarkoitetusta haitta-luokituksesta. Haittaa arvioitaessa otetaan huomioon ainoastaan sairauden, vamman ja toiminnanvajavuuden laatu, mutta ei yksilöllisiä olosuhteita kuten ammattia. Toimintakykyä verrataan samanikäisen terveen henkilön toimintakykyyn. Pysyvän haitan arvioimiseksi Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiantuntijalausuntoa haitan määrästä kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, professori Harri Pihlajamäeltä. Lautakunta toteaa myös, etteivät sen lääketieteelliset asiantuntijat tutki asiakasta, vaan antavat lausuntonsa yksinomaan esitetyn asiakirjaselvityksen perusteella.
Asiantuntijalausunnossaan Pihlajamäki toteaa, että vertaamalla tapauksessa tuoreimpia käytettävissä olevia tilankuvauksia sosiaali- ja terveysministeriön vahvistamaan haittaluokitukseen ei nyt käsillä olevassa tapauksessa ylletä haittaluokkaa 1 (yksi) korkeammalle. Lautakunnalla käytettävissä olevasta lääketieteellisestä selvityksestä taikka pyydetystä asiantuntijalausunnosta ei myöskään ilmene, että A:lle olisi aiheutunut vahinkotapahtumasta mitään sellaista erityistä kiputilaa tai toiminnanvajavuutta, jonka perusteella haittaluokkaa olisi aihetta korottaa.
Käytettävissään olevan lääketieteellisen selvityksen sekä hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo A:lle jääneen pysyvän haitan kuu-luvan STM:n haittaluokka-asetuksen mukaiseen haittaluokkaan 1. Näin ollen lautakunta pitää A:lle maksettua pysyvän haitan korvausta vakiintuneen korvauskäytännön mukaisena.
Lopputulos
Edellä selostetuin perustein Vakuutuslautakunta pitää Vakuutusyhtiön päätöstä asianmukaisena eikä suosita asiassa lisäkorvausta.
Tämän suosituksen antoi puheenjohtaja Norros sihteerin esityksestä
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Norros
Sihteeri Hanén