Tapahtumatiedot

Vakuutettu (s. 1935) on 16.12.2013 puhelimitse tekemässään vahinkoilmoituksessa kertonut olleensa 25.1.2013 hiihtämässä. Hän oli kääntynyt katsomaan taaksepäin, jolloin tasapaino oli horjahtanut. Hän oli ottanut vastaan vasemmalla kädellä, ja paino oli tullut siihen. Tämän seurauksena vasen olkapää oli kipeytynyt, ja vakuutettu oli hakeutunut samana päivänä lääkärinhoitoon.

Oireiden jatkuessa vakuutettu on hakeutunut uudelleen lääkärinhoitoon 28.10.2013. Vakuutetulla on todettu kiertäjäkalvosimen repeämä, ja olkapää on leikattu 19.3.2014. Vakuutettu on hakenut korvausta olkapään hoitokuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta hoitokuluja 22.2.2013 jälkeiseltä ajalta. Yhtiön mukaan tapaturman vammamekanismi on ollut lievä ja se on voinut aiheuttaa terveeseen olkapäähän enintään venähdystasoisen vamman. Tapaturmasta korvattavan venähdysvamman osuus oireilusta ja hoidon tarpeesta on ollut ohi 22.2.2013 mennessä. Tämän jälkeen vasemman olkapään hoidon tarve on johtunut tapaturmasta riippumattomasta muusta tilasta eli vasemman olkapään kiertäjäkalvosinoireyhtymästä.

Asiakkaan valitus

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön korvauspäätökseen. Hänelle on aiheutunut vammasta kipuja ja särkyjä sekä hoitokuluja pitkälti toistatuhatta euroa. Olkapää ei ollut parantunut kuntoutuksella vaan vasta leikkauksessa.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö on vastineessaan lausunut, että heti tapaturman jälkeen sairauskertomukseen kirjattua tapahtumakuvausta on pidettävä luotettavampana ja tarkempana tietona tapahtuneesta kuin vakuutetun 16.12.2013 vakuutusyhtiölle antamaa vahinkokuvausta. Sairauskertomusten 25.1.2013 ja 28.10.2013 mukaan vakuutettu on meinannut kaatua ja horjahtanut asentoa korjatessaan niin, että vasen olkapää on voimakkaasti heilahtanut. Vammamekanismia on pidettävä lievänä, koska vakuutettu ei ole kaatunut vasemman olkapään päälle, vaan vasen käsi on kipeytynyt voimakkaan heilahduksen seurauksena. Tapaturman jälkeisellä ensimmäisellä lääkärikäynnillä on tutkimusten jälkeen todettu vammamekanismin voimakkuuteen sopiva venähdysvamma.

Lääketieteellisen tietämyksen mukaan venähdysvammat paranevat muutamissa viikoissa. Asiassa saatujen lääketieteellisten selvitysten perusteella korvattavan venähdysvamman osuus oireiluista ja hoidontarpeesta on tullut riittävästi korvatuksi 22.2.2013 mennessä.

Vakuutetulle tehdyissä röntgen-, ultraääni- ja magneettitutkimuksissa on todettu vasemmassa olkapäässä sairausperäisiä muutoksia. Vakuutetun olkapään pitkittynyt oireilu on johtunut vakuutetun kiertäjäkalvosinoireyhtymästä, artroosista sekä kulumaperäisistä muutoksista, jotka eivät ole syy-yhteydessä 25.1.2013 sattuneeseen tapaturmavammaan ja joita ei korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.

Lääketieteellinen selvitys

Lautakunnalla on käytettävissään vakuutetun tapaturmavamman hoitoa koskevia sairauskertomustietoja ja lääkärinlausuntoja ajalta 25.1.2013 - 15.9.2014.

Ensimmäisen lääkärikäynnin sairauskertomusmerkinnän 25.1.2013 mukaan vakuutettu meinasi hiihtäessä kaatua vasemmalle, korjasi asentoa, sen jälkeen kaatui oikealle ja satutti vasemman olkapään ja rintakehän kaatuessaan maahan ja sauva oli kädessä. Kliinisessä tutkimuksessa vasemman olkapään vienti yläasentoon on vaikeaa, rutinaa liikuteltaessa, sivunosto vaakatasoon, kipua olkalisäkkeen alle, ulkokierto kivulias, sisäkierto ja hauiksen voima ok, käden vienti ylös niskan taakse ja alas selän taakse kivuliaat, solisluu ehjä, tunnustellen vasemmalla kylkiluissa arkuutta keskikainaloviivassa, ei selkeää luista rahinaa. Diagnoosina on olkanivelen nyrjähdys tai venähdys.

Sairauskertomusmerkinnän 28.10.2013 mukaan vakuutetun vasen käsi oli heilahtanut voimakkaasti suksen töksähtäessä ja vakuutetun korjatessa vaistomaisesti liikettä oikealle. Siitä lähtien olkanivel on ollut kivulias etenkin yöaikaan. Kliinisessä tutkimuksessa sivunosto on 90 asetetta ja taivutus 120 astetta. Hauiksen pitkän pään jänne näyttäisi olevan revennyt. Ylemmän lapalihaksen jänteen seudussa on tunnustellen arkuutta. Kiertoliikkeet ovat rajoittuneet ja kivuliaat.

Röntgentutkimuksessa ei ole 26.11.2013 päivätyn lausunnon mukaan todettu murtumia. Olkanivelessä ja olkalisäke-solisluunivelessä on todettu kulumaa.

Ultraäänitutkimuksessa on 26.11.2013 päivätyn lausunnon mukaan todettu ylemmän lapalihaksen ja lavanaluslihaksen jänteen totaalirepeämät sekä hauiksen pitkän pään jänteen osittainen repeämä.

Magneettitutkimuksessa on 7.1.2014 päivätyn lausunnon mukaan todettu kiertäjäkalvosimen laaja repeämä. Lisäksi on todettu hauiksen pitkän pään jänteen rappeumaa sekä olkalisäke-solisluunivelen nivelrikko.

Sairauskertomusmerkinnän 7.3.2014 mukaan aktiivinen taivutus on 100 astetta ja sivunosto 80 astetta. Sisäkierrossa käsi menee pakaran päälle ja ulkokierrossa niskaan. Olkalisäke-solisluunivelessä on tunnustellen arkuutta.

Vakuutetulle on 19.3.2014 tehty kiertäjäkalvosimen repeämän kiinnitys ja avarrus. Kontrollikäynnillä 27.6.2014 taivutus ja sivunosto ovat 145 astetta, liikkeissä on rahinaa, kierrot ovat kivuttomat ja voimat niissä hyvät. Kontrollissa 15.9.2014 olkanivelen liikelaajuudet ovat hyvät ja aristamattomat.

Asiantuntijalausunto      

Lautakunta on pyytänyt asiantuntijalausunnon kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Matti Karjalaiselta.

Karjalainen on lausunnossaan todennut, että vahinkotapahtuman jälkeen vakuutetun olan liikkeet ovat olleet rajoittuneet ja kivuliaat. Röntgen- ja magneettitutkimuksissa on todettu olkalisäke-solisuulivelen ja olkanivelen nivelrikkoa sekä kiertäjäkalvosimen laaja repeämä.

Karjalaisen mukaan kiertäjäkalvosimen repeämää on pidettävä sairausperäisenä tilana, joka on aiheutunut tapaturmaa edeltävästä pitkäaikaisesta olkalisäke-solisluunivelen nivelrikon aiheuttamasta hankaumasta ja kiertäjäkalvosimen rappeumasta. Kiertäjäkalvosimen repeämän synty ei ole mahdollinen kuvatulla vammamekanismilla, vaan oireilun ja kliinisten löydösten taustalla on vakuutetulla todettu sairausperäinen tila.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, onko vakuutetulla todettu olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä syy-yhteydessä 25.1.2013 sattuneeseen tapaturmaan vai onko sen katsottava olevan seurausta tapaturmasta riippumattomista, sairausperäisistä muutoksista.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun tai hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.

Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan, jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden tai haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidontarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheutta­vista tekijöistä sekä sen ohella yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapa­turman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vam­man laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea sii­hen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun ta­paturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat il­maantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Asiassa on riidatonta, että vakuutetulle on 25.1.2013 sattunut vakuutusehtojen mukainen tapaturma, jossa hän on loukannut vasemman olkapäänsä.

Vakuutetulla on tapa­turman jälkeen todettu olkanivelen kiertäjäkalvo­simen repeämä, joka on korjattu leikkauks­ella 19.3.2014.

Tapaturmasta on esitetty kolme toisistaan osin poikkeavaa vahinkokuvausta. Ensimmäisen lääkärikäynnin sairauskertomuksen 25.1.2013 mukaan vakuutettu oli meinannut hiihtäessä kaatua vasemmalle ja oli korjannut asentoa, minkä jälkeen hän oli kaatunut oikealle ja satuttanut vasemman olkapään ja rintakehän kaatuessaan maahan sauva kädessä. Sairauskertomusmerkinnän 28.10.2013 mukaan vakuutetun vasen käsi oli heilahtanut voimakkaasti, kun hänen suksensa oli töksähtänyt ja hän oli korjannut liikettä oikealla. Vakuutetun 16.12.2013 tekemän vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu oli hiihtäessä horjahtanut ja ottanut vastaan vasemmalla kädellään.

Lautakunta toteaa, että vahingosta annettuja ensimmäisiä tietoja on lähtökohtaisesti pidettävä luotettavimpana kuvauksena vahingosta. Tässä tapauksessa sairauskertomustietojen ja vakuutetun vahinkoilmoituksen välillä ei kuitenkaan ole asian arvioinnin kannalta olennaista ristiriitaa. Kaikissa vahinkokuvauksissa esitetty tapaturmamekanismi on lievähkö ja sopii aiheuttamaan olkapäähän lähinnä ohimenevän venähdystyyppisen vamman.

Lääketieteellisen tutkimustiedon mukaan terve kiertäjäkalvosinjänne on erittäin luja. Sen tapaturmaisia repeämiä aiheutuu lähinnä vain voimakkaiden ulkoisten vahinkotapahtumien yhteydessä, esimerkiksi tilanteissa, joissa myös olkanivel menee sijoiltaan. Jännekudoksen rappeuma kuitenkin heikentää kiertäjäkalvosi­men kestokykyä ja altistaa sen repeämiselle jo vähäisempienkin vahinkotapahtu­mien yhteydessä. Lääketieteellisen tutkimustiedon perusteella varsinkin yli 50­-vuotiailla henkilöillä olkanivelen kiertäjäkalvosimen rappeuma on erittäin yleinen tila ja rappeumamuutosten osuus revenneissä jänteissä on todettu erittäin suu­reksi. Vähitellen kehittyvään kudosrappeumaan ei myöskään aina liity selkeitä oi­reita, joten pelkästään olkapään aiemman oireettomuuden perusteella rappeu­man olemassaoloa ei voida sulkea pois.

Vakuutetulle tehdyissä röntgen- ja magneettitutkimuksissa on todettu olkalisäke-solisluunivelen ja olkanivelen nivelrikkoa. Nämä muu­tokset ovat pitkällä aikavälillä kehittyneitä rakenteiden sairausperäisiä rappeumia, jotka eivät ole syy-yhteydessä 25.1.2013 sattuneeseen tapaturmaan. Ottaen huomioon kuvatun tapaturmamekanismin vähäisyys, näiden rappeumamuutosten on täytynyt olennaisesti myötävaikuttaa vakuutetun olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämään ja siten myös pitkittyneeseen hoidon tarpeeseen.

Käytettävissä olevan lääketieteellisen selvityksen ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella lautakunta katsoo, että vakuutetun olkanivelen kiertäjäkalvosimen repeämä ja olkapään pitkit­tynyt hoidon tarve eivät ole lääketieteellisessä syy-yhtey­dessä kyseessä olevaan ta­paturmaan. Tapaturman aiheuttama olkapään oireilu on tullut riittävästi korvatuksi 22.2.2013 mennessä. Vakuutuslautakunta ei suosita muutosta vakuutusyhtiön päätökseen.

Lopputulos

Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön päätöstä vakuutusehtojen mukaisena.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Melander

Sihteeri Pöllänen

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov