Päätöksellä 8.2.2006 vakuutusyhtiö kieltäytyi maksamasta korvausta. Vakuutusyhtiö vetosi vakuutusehtojen kohtaan 6.1 (oikea numero 5.1), jossa on mm. rajoitettu korvauspiirin ulkopuolelle kaikki histologisesti syövän esiasteiksi tai karsinooma in situ -kasvaimiksi luokitellut kasvaimet.

 

Vakuutettu pyytää asiasta lautakunnan lausuntoa viitaten sairauskertomukseen. Koko sairauden ajan on kerrottu, että hän sairastaa syöpää. Kirurgi sanoi varmasti asiantuntijana hoitaneensa ja leikanneensa sairautta syöpänä.

 

Asiassa kiistanalaista on se, onko asiak­kaalla todettu rintasyöpä (diagnosoitu carcinoma ductale in situ mammae sin) vakuutuksesta korvattava syöpäkasvain. Vakuutusehtojen kohdan 5 mukaan korvausta makse­taan kyseiseen ehtokohtaan sisältyvistä sairauksista, sisältäen syö­vän, jolla tarkoitetaan pahanlaatuista kasvainta (myös leukemia, Hodgkinin tauti ja maligni lymfooma), joka on todettu vakuutusyhtiön hyväksymällä tavalla histologisesti kudos- tai solunäytteestä.

 

Poissuljettuja ovat kuitenkin
- kaikki ihosyövät lukuun ottamatta invasiivista, malignia (pahan­laatuista) melanoomaa

- kaikki histologisesti syövän esiasteiksi tai karsinooma in situ -kasvaimiksi luokitellut kasvaimet

- 1. asteinen Hodgkinin tauti

- kaikki jonkin immuunipuutosta aiheuttavan viruksen yhteydessä esiintyvät kasvaimet.

 

Lääkärinlausuntojen valossa korvaushakemuksessa on kyse rintasyövästä, joka on diagnosoitu carcinoma in situksi. Kyseinen syövän esiaste on ra­joitusehtojen mukaan korvauspiirin ulkopuolelle jäävä sairaus. Vas­toin vakuutetun kirjeessä esittämää käsitystä, ratkaisun perustana ei ole ollut se, onko sairaus luokiteltu tai diagnosoitu syöväksi vaan se, että kyseinen syövän muoto ei ole ­vakuutuksesta korvattava sairaus, ja näin ollen vakuutuskorvausta tämän sairauden osalta ei voida maksaa.

 

Lautakunnalle toimitettujen vakuutettua koskevien hoitoasiakirjojen mukaan mammografiatutkimuksessa 13.9.2005 oli todettu vasemmassa rinnassa aiemmin tyhjälle alueelle tullut pahanlaatuiseksi epäiltävä tiivistymä. Ohutneulatutkimuksen vastauksen 26.9.2005 mukaan näytteen solulöydös oli epäilyttävä pahanlaatuisuuden suhteen ja viittasi rintarauhasen syöpään, joka oli lähinnä intraduktaalinen (tiehyensisäinen) mutta leviämisen mahdollisuutta ei voitu sulkea pois. Vastauksena oli Carcinoma intraductale suspicio.

 

Vakuutettu leikattiin 25.10.2005 tekemällä nk. rinnan segmenttiresektio. Kasvain oli 2 cm:n läpimittainen. Patologisten tutkimusten perusteella diagnoosina oli Carcinoma ductale G3 in situ.

 

 

Kysymyksessä olevaan vakuutukseen sovellettavien 1.10.1998 alkaen voimassa olleiden vakuutusehtojen kohdan 4.1 mukaan korvauksena maksetaan vakuutuskirjassa mainittu kertasumma, enintään kuitenkin 500.000 mk. Kohdan 4.2 ensimmäisen alakohdan mukaan korvaus maksetaan vakuutetulle, kun ehtojen tarkoittaman vakavan sairauden toteamispäivä (diagnosointipäivä) tai ehtojen tarkoittamaan vakaavaan sairauteen liittyvä leikkauspäivä vakuutuksen alkamispäivän jälkeen tapahtuu.

 

Korvaukseen oikeuttavat sairaudet on määritelty vakuutusehtojen kohdassa 5. Alakohdan 5.1 mukaan korvaukseen oikeuttaa syöpä, jolla tarkoitetaan pahanlaatuista kasvainta (myös leukemia, Hodgkinin tauti ja maligni lymfooma), joka on todennettu vakuutusyhtiön hyväksymällä tavalla histologisesti kudos- tai solunäytteestä.

 

Poissuljettuja ovat kuitenkin
- kaikki ihosyövät lukuun ottamatta invasiivista, malignia (pahan­laatuista) melanoomaa

- kaikki histologisesti syövän esiasteiksi tai karsinoomainsitukasvaimiksi luokitellut kasvaimet

- 1. asteinen Hodgkinin tauti

- kaikki jonkin immuunipuutosta aiheuttavan viruksen yhteydessä esiintyvät kasvaimet.

 

Käytettävissä olevien hoitoasiakirjojen mukaan vakuutetulle mammografian jälkeen tehdyn ohutneulanäytetutkimuksen tulos on viitannut syöpään, mutta selvää vakuutusehtojen kohdan 5.1 mukaista syöpädiagnoosia ei ole vielä tuolloin voitu tehdä. Diagnoosiksi on merkitty epäily. Leikkauksen 25.10.2005 jälkeisten kudostutkimusten perusteella diagnoosi on ollut carcinoma in situ.

 

Näin ollen vakuutetulla on tosin leikkauksen jälkeen diagnosoitu syöpä, mutta hoitoasiakirjojen mukaan kysymys on ollut vakuutusehtojen kohdan 5.1 rajoituksissa vakuutuksen korvauspiiristä pois suljetusta karsinooma in situ –kasvaimesta. Tämän vuoksi lautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä asianmukaisena.