Tapahtumatiedot

Verkkopalvelussa tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan vakuutettu A (s. 1971) oli 20.6.2012 nousemassa hevosen selkään vasen jalka jalustimessa ja ponnisti oikealla jalalla, jolloin oikeasta polvesta kuului rusahdus ja polvi kipeytyi. Polvea koskevien lääketieteellisten selvitysten mukaan polvi myös vääntyi tapaturman yhteydessä. Polvea hoidettiin aluksi konservatiivisesti, mutta oireiden jatkuttua tehtiin 12.12.2012 tähystys, jossa eturistiside ja molemmat nivelkierukat todettiin ehjäksi. Nivelpinnoilla todettiin pientä hapsuuntumista. Polven oireet jatkuivat tämän jälkeenkin ja 19.9.2013 tehtiin uusi leikkaustoimenpide, jossa mm. käsiteltiin nivelrustopinnan muutoksia ja kiinnitettiin nivelkierukan ja sääriluun välinen nivelside sääriluuhun. A haki korvausta polven hoito- ja tutkimuskuluista yksityistapaturmavakuutuksesta.

Vakuutusyhtiö korvasi A:n oikean polven hoito- ja tutkimuskuluja 25.4.2013 saakka. Tämän jälkeen syntyneet kulut yhtiö hylkäsi katsoen, että hoidon ja tutkimuksen tarve oli tältä osin johtunut tapaturmasta riippumattomista polven kulumamuutoksista.

Asiakkaan valitus

A ilmoittaa tyytymättömyytensä vakuutusyhtiön korvauspäätökseen. Polven oireilun syynä on ollut tapaturman seurauksena syntynyt MLI-vaurio. Ensimmäisessä tähystyksessä vammaa ei ole huomattu. Leikannut ortopedi on todennut sisemmän nivelkierukan olevan ehjä, mutta ei ole testannut sen stabiliteettia. Vaivan jatkuttua kliinisessä tutkimuksessa on todettu vahva epäilys MLI-vauriosta ja vaurio on todettu ja korjattu toimenpiteessä 19.9.2013. Nivelkierukan kiinnityksen korjauksen jälkeen polven sisäsivun kipu on hävinnyt. Myös tämä on merkki siitä, että kipu on johtunut MLI-vauriosta. Polven vähäisiä kulumamuutoksia ei asian arvioinnissa tule ottaa huomioon, koska toimenpiteen 19.9.2013 tarve on joka tapauksessa aiheutunut tapaturmasta.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että vamman korvattavuuden edellytys on sen ja tapaturman välinen syy-yhteys. Jos vammaan tai sen paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, vain tapaturman osuus oireilusta korvataan.

Yhtiö katsoo, että vahinkotapahtuma 20.6.2012 on ollut vammaenergialtaan ja -mekanismiltaan vähäinen, ja että tapaturman seurauksena A:lle on aiheutunut enintään venähdystasoinen vamma. Tapaturmavamman osuus oireilusta on tullut korvatuksi viimeistään 25.4.2013 mennessä. Pitkittynyt oireisto johtuu oikean polven lieväasteista kulumasta. Kulumaa on erityisesti sisemmässä nivelpuoliskossa, mikä ilmenee kierukan runko-osan siirtymänä nivelen ulkopuolelle. Rustossa on todettu ohentumaa ja rustonalaisen luun turvotusta, eivätkä löydökset selity vahinkotapahtumalla. Myös lumpionivelessä on todettu kulumaa, johon liittyy nivelkalvon tulehdusta nivelen etuosassa. Tulehdusta on hoidettu tähystyksessä 19.9.2013. Yhtiö katsoo, että leikkauksessa 19.9.2013 tehty kierukan kiinnitys ei tällaisessa tilanteessa ole vakiintunut tai yleisesti hyväksytty hoitomuoto ja A:n leikanneen lääkärin tulkinnat vammasta ovat lääketieteellisesti kiistanalaisia. Yhtiö katsoo, ettei sen päätöstä tule suosittaa muutettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään E-lääkärinlausunnot 3.7.2012, 16.11.2012, 14.12.2012 ja 20.6.2013, lääkärinlausunnot 11.12.2013 ja 6.10.2014, sairauskertomustekstejä ajalta 27.6.2012–4.7.2013, leikkauskertomus 19.9.2013 ja magneettitutkimuslausunnot 10.7.2012 ja 27.6.2013. Lisäksi A on toimittanut Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta lautakunnalle leikanneen lääkärin lausunnon 23.2.2015.

Tapaturman jälkeistä ensikäyntiä koskevan sairauskertomusmerkinnän 27.6.2012 mukaan A:n oikeaan polveen on tullut vääntö ja rusahdus noin viikko sitten hevosen selkään noustessa. Kliinisessä tutkimuksessa vasemmassa polvessa ei ole todettu nestelisää, liikeradan vajetta tai epävakaisuuteen viittaavaa. Kipua on todettu sisemmän nivelraon kohdalla. Ortopedin laatiman E-lääkärinlausunnon 3.7.2012 mukaan A:n kävely on ollut normaalia, liike täysi, nestelisää ei ole todettu ja polven vakaus molemmissa suunnissa hyvä. Polvilumpion höyläys on rutissut, mutta ei aristanut. Sisemmässä nivelraossa on tunnustellen todettu arkuutta. Ortopedi on pitänyt tilannetta sisäkierukkavauriosta johtuvana ja ohjannut A:n magneettitutkimukseen. Magneettitutkimuslausunnon 10.7.2012 mukaan sisemmässä nivelkierukassa on todettu takasarvessa repeämään sopiva signaali, mutta ei ole ollut varmuudella pääteltävissä, aukeaako repeämä nivelpintaan, vai onko kyse kierukan sisäisestä muutoksesta. Kierukan keski- ja etuosat ovat työntyneet jonkin verran nivelraon ulkopuolelle ja näillä kohtaa sääriluussa on näkynyt voimakas hohkaluun turvotus. Ulompi nivelkierukka on näyttänyt ehjältä. Polvessa on todettu lievää nestelisää. Sivu- ja ristisiteet ovat näyttäneet säännöllisiltä, eikä niissä ole todettu vauriomuutoksiin viittaavaa. Ortopedin konsultaatiovastauksen 13.7.2012 mukaan magneettikuvassa ei ole todettu selvää kierukkarepeämää, mutta sääriluun sisemmällä puolella on ilmeinen luumustelma. Jatkohoidoksi on suositeltu ylimääräisen rasituksen välttämistä ja kipulääkkeiden käyttöä tarvittaessa. Parantumisajaksi on arvioitu 1–3 kuukautta.

Ortopedin laatiman E-lausunnon 16.11.2012 mukaan oikean polven oireet ovat edelleen jatkuneet. Polven liikelaajuus on ollut normaali ja polvi on ollut sivusuuntaan vakaa. Nestelisää ei ole todettu. Sisemmässä nivelraossa on tunnustellen todettu selvää arkuutta. Lausunnon mukaan luumustelman voisi ajatella jo parantuneen tässä ajassa, joten ongelman takana on mitä todennäköisimmin sisemmän polvikierukan takasarven repeämä. A on ohjattu polven tähystykseen. E-lausunnon 14.12.2012 mukaan eturistiside ja molemmat nivelkierukat on todettu tähystyksessä ehjiksi. Kierukat on käyty läpi koukkusondilla, erityisesti sisemmän nivelkierukan takasarven yläpuoli ja alapinta. Polvilumpion ja sääriluun ulomman nivelnastan nivelpinnalla on todettu pientä pinnallista hapsuuntumista. Leikannut ortopedi on arvioinut, että kivun takana ovat edelleen luun ruhjevammat. Vastaanottokäyntiä 25.3.2013 koskevan sairauskertomusmerkinnän mukaan polven etuosassa on rasituskipua, erityisesti portaat alaspäin ovat hankalat ja uidessa polvessa on kipua. Oireilun on arveltu liittyvän polvilumpion nivelruston pehmentymäsairauteen. A on ollut ortopedin vastaanotolla 25.4.2013, jolloin polven kivun mahdollisena syynä on pidetty lieväasteista jalkaterien virheasentoa. Polveen on pistetty kortisonipuuduteinjektio ja suositeltu jalkaholvia tukevien jalkineiden käyttöä.

Polveen on tehty 27.6.2013 uusi magneettitutkimus, jota koskevan radiologin lausunnon mukaan sisemmän nivelkierukan takasarvi on näyttänyt olevan lähes poikki kierukan juuren vieressä. Tällä kohtaa sääriluussa on näkynyt heti nivelpinnanalaisessa luussa hohkaluun turvotusta. Kierukansisäinen repeämä on näyttänyt olevan jokseenkin ennallaan vertailututkimukseen nähden, kierukan runko-osa on työntynyt pääosin nivelraon ulkopuolelle, kuten aiemminkin. Sääriluun sisäpuolen ylänurkan hohkaluun turvotusta ei enää ole näkynyt, nivelpinnan alla on ollut vain hento, paikallinen turvotus. Reisiluun nivelrustopinta on paikallisesti näyttänyt hyvin ohuelta. A:n polveen on 19.9.2013 tehty uusi leikkaustoimenpide, jossa leikkauskertomuksen mukaan sisemmän nivelkierukan runko-osa on arvioitu epävakaaksi. Polvinivelen sisemmällä puolella on todettu pinnallisia nivelrustopinnan muutoksia sekä reisi- että sääriluun nivelpinnoilla, mutta niihin ei ole kohdistettu toimenpiteitä. Polvilumpio-reisiluunivelessä on todettu nivelrustopinnan muutoksia sekä polvilumpion että polvilumpion reisiluu-uran puolella. Näitä muutoksia on siistitty sähköhöylällä. Lisäksi polvinivelen etuosasta on poistettu nivelkalvon tulehdusmuutosta ja liikakasvua. Ulompi nivelkierukka on todettu tavallista liikkuvammaksi, mutta siihen ei ole kohdistettu toimenpiteitä. Sääriluun ulommassa nivelnastassa on todettu nivelrustopinnan II asteen rustovaurio, joka on ollut lähellä syvempää III asteen vauriota. Myös tätä vaurioaluetta on tasoitettu. Polvilumpion ulomman pidäkesiteen seutuun on tehty avaus, josta on tehty avaustoimenpide pidäkesiteeseen. Polven sisemmän sivusiteen kohdalle on tehty avaus, jota kautta on paljastettu nivelkierukan ja sääriluun välinen nivelside (meniskotibiaalinen ligamentti) ja kiinnitetty tämä sääriluuhun lanka-ankkurikiinnittimillä.

Leikkaustoimenpiteen 19.9.2013 tehnyt ortopedi on lausunnoissaan 11.12.2013, 6.10.2014 ja 23.2.2015 ottanut kantaa syy-yhteyskysymykseen. Lausuntojen mukaan leikkauksessa 19.9.2013 on todettu nivelkierukan ja sääriluun välisen nivelsiteen irtoaminen sääriluusta eli MLI-vaurio. Tällainen vaurio syntyy kiertoväkivallan seurauksena, ei rappeumakehityksen vuoksi. Kierukan irtoaman diagnosointi magneettikuvasta on haasteellista. Se, ettei irtoamaa ole aiemmassa tähystyksessä todettu, selittyy sillä, ettei asiaa ole osattu kunnolla tutkia. Lausunnoissa kiinnitetään huomiota siihen, että nivelpintavaurioita ei sisemmällä puolella havaittu. Vauriot olivat ulommalla puolella tai polvilumpio-reisiluunivelessä eivätkä siten selitä A:lla ollutta, sisemmän nivelraon seutuun paikantunutta kipua. Jo 10.7.2012 tehdyssä magneettikuvauksessa on nähty nivelkierukan keski- ja etuosan jonkin verran työntyvän ulos nivelraosta, joka ei ole ehjälle nivelkierukalle ja sen kiinnitykselle mahdollista. Muuta vammaa selittävää kierto-vääntötapaturmaa ei ole tiedossa, joten vaurion on täytynyt syntyä tapaturman 20.6.2012 yhteydessä. Tätä näkemystä tukee myös se, että polvesta on tapaturman yhteydessä kuulunut rusahdus, mikä viittaa kudosta rikkovan vamman syntyyn.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausunnon professori, lääketieteen tohtori, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Harri Pihlajamäeltä. Pihlajamäki toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot ja toteaa näkemyksenään, ettei 20.6.2012 sattuneeksi kuvattu tapaturma ole ollut voimakasenerginen. Vahinkoilmoituksen kuvaus vahinkotapahtumasta viittaa siihen, että sinänsä tavanomaiseen hevosen selkään nousuun liittyneeseen oikealla jalalla ponnistukseen on liittynyt polvesta kuulunut rusahdus. Ensimmäisessä lääkärikäyntimerkinnässä on mainittu, että oikeaan polveen on hevosen selkään noustessa kohdistunut vääntö ja rusahdus. Jälkimmäinenkään kuvaus ei viittaa voimakkuudeltaan sellaiseen vammamekanismiin, jollainen on esimerkiksi polven vääntyminen hankalasti vartalon painon alla kaaduttaessa. Alkuvaiheen lääketieteellisissä selvityksissä esitetyt tilankuvaukset eivät myöskään viittaa vaikea-asteiseen tapaturmavammaan. Polvessa ei ole todettu liikerajoituksia, ns. veripolvea ei ole havaittu eikä polven epävakauteen viittaavia löydöksiä ole tullut esille. Pihlajamäki pitää epätodennäköisenä, että terve ja normaalirakenteinen polven nivelkierukka vaurioituisi kuvatun kaltaisessa vahinkotapahtumassa. Sairaus- ja rappeumaperäisen kehityksen heikentämään nivelkierukkaan voi kehittyä vaurio sinänsä tavanomaisen polven liikkeen yhteydessä ilman, että polveen kohdistuu mitään tapaturmaa.

Polven magneettikuvaus ei ole tuonut esiin vaikea-asteisempaa polven tapaturmavammaan viittaavaa löydöstä, kuten selkeää repeämää nivelkierukassa. Sisemmän nivelkierukan takasarven alueella on havaittu repeämään viittaava signaali, mutta repeämän aukeamisesta nivelpintaan ei ole ollut varmuutta. Tähystyksessä 12.12.2012 ei ole todettu polvinivelessä tapaturmaperäisiä muutoksia. Molemmat nivelkierukat on käyty läpi koukkusondilla nivelkierukan vaurion löytämiseksi. Toimenpidekertomuksen mukaan erityisen tarkkaan on tarkasteltu sisemmän nivelkierukan takasarvea yläpuolelta ja alapinnalta, mutta repeämää ei ole löydetty. Tähystyksessä on todettu sairausperäiseen nivelrikkokehitykseen viittaavia nivelrustopinnan muutoksia. Uudessa tähystys- ja avoleikkaustoimenpiteessä vuonna 2013 on todettu polvinivelessä nivelrustopinnan nivelrikkosairauteen viittaavia muutoksia sekä reisiluu-sääriluunivelessä että polvilumpio-reisiluunivelessä. Todettu on myös sairausperäiseen kehitykseen viittaavaa nivelkalvon tulehdusta ja nivelkalvon liikakasvua. Polvilumpio-reisiluunivelen kireyttä ja oireilua on pyritty helpottamaan pidäkesiteeseen tehdyllä toimenpiteellä. Lisäksi toimenpidekertomuksen mukaan on korjattu sisemmän nivelkierukan kiinnitystä sääriluuhun. Toimenpidekertomuksen mukaan sisemmän nivelkierukan runkoalue on arvioitu epävakaaksi. Epävakauden syyksi on arvioitu nivelkierukan ja sääriluun välisen nivelsiteen vaurio. Pihlajamäki huomauttaa, että aikaisemmassa, vuonna 2012 tehdyssä tähystystoimenpiteessä on toimenpidekertomuksen mukaan kyseistä nivelkierukkaa tutkittu tarkasti koukkuinstrumentilla, mutta epävakaisuutta ei toimenpidekertomuksessa kuvata todetun.

Yhteenvetona Pihlajamäki toteaa, että A:n tapauksessa vahinkotapahtuman, oikean polven venähdyksen, osuus oireilusta on tullut vakuutusyhtiön korvauksissa huomioiman ajanjakson aikana jo sivuutettua. Polveen myöhempään oireiluun on olennaisesti myötävaikuttanut polven sairausperäinen nivelrikkokehitys, joka on todettu vuosina 2012 ja 2013 tehdyissä polven tähystyksissä. Nivelrikkomuutoksia on havaittu sekä polvilumpio-reisiluunivelessä että reisiluu-sääriluunivelessä. Sisemmässä nivelkierukassa vuonna 2013 tehdyssä tähystyksessä todettu epävakaisuus sopii myös kehittyneeksi nivelrikkosairauden olennaisella myötävaikutuksella. Kyseistä epävakaisuusmuutosta ei todettu vuoden 2012 tähystyksessä. Sairausperäiset polven nivelrikkomuutokset ovat pahentuneet vuoden 2012 tähystyksessä todetuista, kun niitä verrataan toimenpidekertomuksessa 19.9.2013 todettuihin. Vuona 2012 magneettikuvauksessa esiin tullut, nivelkierukan sisään paikantuvaksi arvioitu muutos liittyy usein myös sairaus- tai rappeumaperäiseen kehitykseen nivelkierukassa.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kyse siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean polven hoitokulut tulee korvata tapaturmaan 20.6.2012 liittyvinä.

Sovellettavat vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 4.1.1 mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta.

Ehtojen kohdan 4.3 mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden ja pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Asian arviointi

Yksityistapaturmavakuutuksessa on korvauksen suorittamisen edellytyksenä, että korvausvaatimuksen perusteena olevan tilan ja hoidon tarpeen voidaan todeta olevan lääketieteellisessä syy-yhteydessä tapaturmaan. Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevien selvitysten mukaan A:n polvi on vääntynyt ja siitä on kuulunut rusahdus hevosen selkään nousun yhteydessä 20.6.2012. Polvi on heti alkuvaiheessa kipeytynyt sisäsivultaan. Alkuvaiheen kliinisissä tutkimuksissa polvessa ei ole todettu liikerajoituksia, nestelisää tai epävakaisuutta. Tehdyissä magneettitutkimuksissa on nähty sisemmän nivelkierukan takasarvessa repeämään viittaava löydös. Repeämää ei kuitenkaan ole havaittu vuosina 2012 ja 2013 tehdyissä tähystyksissä; kyseessä on ilmeisesti ollut nivelkierukan sisäinen repeämä, joka ei aukea nivelpinnalle. Vuonna 2012 tehdyssä tähystyksessä polven molemmat nivelkierukat on todettu ehjiksi eikä leikkauskertomuksessa kuvata todetun sisemmän nivelkierukan epävakaisuutta. Vuonna 2013 tehdyssä leikkaustoimenpiteessä sisemmän nivelkierukan runko-osa on arvioitu epävakaaksi ja kiinnitetty nivelkierukan ja sääriluun välinen nivelside sääriluuhun. Molemmissa tähystyksissä on todettu polvinivelen rustopinnoilla rustovauriomuutoksia.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään oleviin lääketieteellisiin selvityksiin ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja toteaa, että A:n oikeaa polvea on 20.6.2012 sattuneen tapaturman jälkeen operoitu kahteen otteeseen. Polven tähystystoimenpiteessä 12.12.2012 nivelkierukat on selvitysten mukaan käyty huolellisesti läpi, mutta niissä ei kuvata todetun repeämiä tai epävakaisuutta. Jälkimmäisessä toimenpiteessä 19.9.2013 on todettu nivelkierukan runko-osan epävakaisuus, jonka vuoksi kierukan kiinnitystä sääriluuhun on korjattu. Polvessa on todettu myös rustovaurioita, jotka asiantuntijalausunnon mukaan viittaavat polven nivelrikkosairauteen. Käytössään olevien selvitysten ja hankkimansa asiantuntijalausunnon perusteella Vakuutuslautakunta toteaa jäävän epäselväksi, onko A:n oikean polven sisemmän nivelkierukan epävakaisuusmuutos syntynyt tapaturman 20.6.2012 yhteydessä. Lautakunnan pyytämän asiantuntijalausunnon mukaan muutos sopii A:n polvessa todetun nivelrikkosairauden myötävaikutuksella syntyneeksi. Vahinkotapahtuman ja todetun vamman välisen syy-yhteyden näyttäminen on korvauksen hakijan eli A:n velvollisuus. Koska syy-yhteys jää epäselväksi, ei nivelkierukan epävakaisuusmuutoksen hoito tule yksityistapaturmavakuutuksesta korvattavaksi. Viitaten hankkimaansa asiantuntijalausuntoon Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman 20.6.2012 osuus A:n oikean polven oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi 25.4.2013 mennessä.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen

Sihteeri Laine

Jäsenet:

Ahlroth

Kummoinen

Niklander

Sibakov