Tapahtumatiedot

Vakuutettu A (s. 1992) putosi 8.6.2010 pillastuneen hevosen selästä ja löi päänsä. Onnettomuuden jälkeen A:lla todettiin pään TT-kuvauksessa kallonpohjan murtuma, mutta ei muutoksia aivokudoksessa. Pään magneettikuvaus tehtiin 10.8.2010 ja siinä todettiin ruhjemuutoksia otsalohkossa molemmin puolin. Myöhemmin tehdyissä neuropsykologisissa tutkimuksissa A:lla todettiin tarkkaavaisuuden ja keskittymisen vaihtelua ja väsymistä, muistivaikeuksia, aloitekyvyttömyyttä ja organisoinnin ongelmia. A haki ammattioppilaitoksen ryhmätapaturmavakuutuksesta korvausta mm. tapaturman aiheuttamasta pysyvästä haitasta.

Vakuutusyhtiö katsoi, että A:lle tapaturman seurauksena jäänyt pysyvä haitta vastasi sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 mukaista haittaluokkaa 8 ja maksoi A:lle tämän mukaisen korvauksen.

Asiakkaan valitus

A pyytää asiassa Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositusta. A on hakenut korvausta kahdesta eri yhtiössä olevasta yksityistapaturmavakuutuksesta. Ammattioppilaitoksen ryhmätapaturmavakuutuksesta on maksettu haittaluokan 8 mukainen korvaus ja A:n omasta yksityistapaturmavakuutuksesta haittaluokan 6 mukainen korvaus. A:n hoitava lääkäri on arvioinut haittaluokan olevan 10. A ihmettelee, miten arvioinneissa on voitu päätyä keskenään näin erilaisiin lopputuloksiin, kun sovellettava haittaluokitus on kuitenkin sama.

A:n omaa yksityistapaturmavakuutusta koskeva valitus on Vakuutuslautakunnan käsiteltävänä asianumerolla VKL 506/13.

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 perusteella. Vakuutusehtojen mukaan arvioinnissa ei oteta huomioon tapaturmasta riippumatonta oireilua. Oikeutta korvaukseen ei ole tapaturman psyykkisistä seurauksista.

Yhtiö viittaa haittaluokka-asetuksen aivovammoja koskevaan kohtaan 6, jonka mukaan kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella henkilöllä on lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, epilepsiaa ja lieviä halvauksia voi esiintyä.

A:lle tapaturmasta jäänyt pysyvä haitta vastaa yhtiön käsityksen mukaan haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 8. Korvaukseen eivät oikeuta A:lla todetut, tapaturmasta riippumattomat primaari lukivaikeus ja oppimisvaikeudet eikä posttraumaattinen stressireaktio, joka on tapaturman psyykkinen seuraus. Yhtiö pitää päätöstään vakuutusehtojen mukaisena ja katsoo, ettei sitä tule suosittaa muutettavaksi.

Lääketieteellinen selvitys

Vakuutuslautakunnalla on käytössään A:ta koskevia lääkärinlausuntoja ja sairauskertomustekstejä ajalta 11.8.2010–5.2.2015.

E-lausunnon 21.6.2011 mukaan A on 8.6.2010 pudonnut hevosen selästä ja saanut hyväasentoisen kallonpohjan murtuman ja molemminpuoliset otsalohkon aivoruhjeet. Vahingon jälkeisestä tajuttomuudesta ei ole tietoa, mutta tapaturmaa edeltävä muistiaukko on minuuttien kestoinen ja tapaturman jälkeinen muistiaukko pidempi, korkeintaan joitakin tunteja. Ambulanssikaavakkeen mukaan pistemäärä Glasgow’n kooma-asteikolla (GCS) on ollut täydet 15 (täysin hereillä oleva henkilö). A:lla on todettu kuhmu ja vertavuotava haava takaraivolla. Päivystyspoliklinikalla A:n tajunnantaso on ollut normaali. Pään ja kaularangan TT-kuvauksessa on todettu hyväasentoinen kallonpohjan murtuma, mutta ei tapaturmamuutoksia aivoaineessa. Pään magneettitutkimuksessa 10.8.2010 on todettu otsalohkossa ruhjemuutoksia molemmin puolin. Elokuussa 2010 tehdyssä neuropsykologisessa tutkimuksessa on todettu keskittymiskyvyn ja tarkkaavuuden vaihtelua sekä väsymistä. Näönvarainen muisti on toiminut hyvin, mutta kielellinen oppiminen on ollut niukkaa ja hidasta. Päättelykyvyn on todettu vastanneen suurin piirtein oletettua primaaritasoa eli heikkoa keskitasoa. Ei-kielellinen päättely on ollut lähempänä normaalia keskitasoa. Viitettä on todettu myös lukipuolen mahdollisesta vaikeudesta ja psykomotoriikassa on todettu hieman hitautta. Vahingon jälkeen A:lla on ilmennyt muistivaikeuksia, aloitekyvyttömyyttä, väsymystä, hahmotusvaikeuksia, ahdistuneisuutta, pelkotiloja ja paniikkioireilua. Kontrollitutkimuksessa 10.6.2011 on todettu toimintakyvyssä paranemista siten, että päättelykyvyssä suoritukset ovat tasaisemmin keskitasoa eikä keskittymiskyvyn tai tarkkaavuuden ongelmia ole esiintynyt enää merkittävissä määrin. A on kuvannut selkeää aloitekyvyn, kokonaisuuksien hallinnan ja päätöksenteon vaikeutta arjessa, minkä on arvioitu sopivan hyvin aivojen etuosien todettuun vaurioon. Muistisuoriutumisessa tulos on edelleen ollut hieman normaalia heikompi kuulonvaraisen muistin osalta, mutta kertaaminen on auttanut selvästi.

E-lausunnon 28.3.2013 mukaan A:lle on tehty kolmas neuropsykologinen tutkimus 12.2.2013. Neuropsykologinen oirekuva on ollut hyvin entisen kaltainen. Erityisesti kielellinen muistin kuormituskyky on jäänyt heikoksi, muistin häirintäalttius on korostunut ja oppimisvaikeuksia esiintyy. A:lla on todettu suunnitelmallisuuden puutetta ja yleistä tarkkaamattomuutta ja hänellä on selkeitä toiminnanohjauksen ongelmia. Lisäksi hän kärsii väsymysoireesta ja hänellä on otsalohkon vaurioon sopivaa oireistoa: organisoinnin ongelmaa, aloitteettomuutta ja mielialan vaihtelua. Ottaen huomioon neuropsykologisen oirekuvan sekä posttraumaattisen stressioireiston A:n hoitava lääkäri on arvioinut pysyvän haitan vastaavan haittaluokkaa 10. Hoitopalautteen 5.2.2015 mukaan viimeisin neuropsykologinen tutkimus on tehty 18.6.2014. A:n kognitiivinen oirekuva neljän vuoden seurannassa on vakiintunut siten, että päättelykyky yltää normaaliin keskitasoon, muistin kuormituskyky on tavallista kapeampi ja arjessa esiintyy muistivaikeuksia. A:lla on viime vuosilta tavallista vähemmän muistoja. Tarkkaavaisuuden ylläpito on häiriöaltista; ajatukset tahtovat karata muualle käsiteltävästä asiasta, jolloin suoritustaso laskee.

Neuropsykologista tutkimusta 11.8.2010 koskevan sairauskertomustekstin mukaan A on kertonut kärsineensä aina jonkinlaisesta keskittymisvaikeudesta ja hänet on yläasteella siirretty erityisluokalle pinnaamisen vuoksi. Lukemaan ja kirjoittamaan hän on aikanaan oppinut normaalisti, mutta vieraat kielet ja äidinkielen kielioppi ovat olleet aina hankalia.

Asiantuntijalausunto

Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa neurologian ylilääkäri, professori Aarne Yliseltä. Ylinen viittaa lääketieteellisiin selvityksiin ja toteaa, että A:n aivovamma luokittuisi alkuvaiheen kliinisen arvion perusteella lieväksi, mutta kuvantamislöydöksen perustuen kyseessä on suomalaisen käypä hoito -suosituksen mukainen keskivaikea aivovamma.

Ennen onnettomuutta A:lla on esiintynyt koulupinnaamista ja hän on käynyt peruskoulun 9. luokan uudelleen erityisluokalla. Neuropsykologisessa tutkimuksessa elokuussa 2010 on todettu tarkkaavuuden ja keskittymisen vaihtelua sekä väsymystä ja päättely on ollut heikkoa keskitasoa. Seuraavassa tutkimuksessa kesäkuussa 2011 on todettu päättelykyvyn kohenemista, mikä viittaa alentumisen johtuneen aivovammasta. Tässä tutkimuksessa on myös herännyt epäily primaarista lukivaikeudesta. Tutkimuksessa ei ole tullut esille enää merkittävässä määrin keskittymiskyvyn tai tarkkaavuuden ongelmia. Kolmannessa neuropsykologisessa tutkimuksessa helmikuussa 2013 on todettu muistin häiriöalttiutta ja toiminnanohjauksen ongelmaa. Hoitopalautteessa 5.2.2015 toimintakyky näyttäytyy jonkin verran edellä mainittua alempana, mutta olennaisia uusia, vammasta johtuvia seikkoja siinä ei tule esiin.

Ylinen katsoo, että A:lle on jäänyt vahingon seurauksena sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksessa tarkoitettu keskivaikea aivovamman jälkitila, jota vastaava haittaluokka on 8. Arviointia hankaloittaa jossain määrin epäilty primaari lukivaikeus sekä peruskoulun yläasteella ennen vammaa esiintyneet ongelmat – nämä on arvioinnissa otettu huomioon ja tällä perusteella katsotaan, ettei ole perusteita haittaluokan 8 ylittävälle haitalle.

Ratkaisusuositus

Kysymyksenasettelu

Asiassa on kysymys siitä, minkä haittaluokan suuruinen pysyvä haitta A:lle on jäänyt tapaturman 8.6.2010 seurauksena.

Sovellettavat vakuutusehdot ja säännökset

Vapaaehtoisen tapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 4.1 (Tapaturma) mukaan tapaturma on äkillinen, ulkoinen ja ruumiinvamman aiheuttava tapahtuma, joka sattuu vakuutetun tahtomatta. (…)

Ehtojen kohdan 4.2 (Tapaturmana ei korvata) mukaan (…) tapaturmana ei myöskään korvata (…)
- psyykkisiä seurauksia, jotka aiheutuvat tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 4.3 (Tapaturmasta riippumattoman sairauden, vian, vamman tai rappeutuman vaikutus) mukaan tapaturmasta riippumatonta sairautta, vikaa, vammaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumaa ei korvata, vaikka ne olisivat olleet oireettomia ennen tapaturmaa. Jos nämä tapaturmasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet tapaturmasta aiheutuneen vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoito-, päivä- ja haittakorvauksia vain siltä osin kuin hoitokulujen, työkyvyttömyyden tai pysyvän haitan on katsottava aiheutuneen tästä tapaturmasta.

Ehtojen kohdan 5.3 (Haittakorvaus) mukaan oikeus haittakorvaukseen syntyy, kun vakuutetulle aiheutuu pysyvä haitta haittakorvauslajin voimassaoloaikana sattuneen tapaturman vuoksi ja pysyvä haitta on jatkunut kolme kuukautta. Pysyvällä haitalla tarkoitetaan lääketieteellisesti arvioitua yleistä haittaa, joka vammasta aiheutuu vakuutetulle ja joka ei lääketieteellisen todennäköisyyden mukaan enää parane. (…) Haitan suuruus määritetään tapaturman sattuessa voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön antaman tapaturmavakuutuslakiin perustuvan haittaluokituspäätöksen perusteella. (…)

Sosiaali- ja terveysministeriön haittaluokka-asetuksen 1649/2009 aivoja koskevan kohdan 6 mukaan aivovamman jälkitilan aiheuttamaa yleistä haittaa arvioitaessa on aina selvitettävä aivoihin kohdistuneen vamman vaikeus käyttäen hyväksi objektiivisia tietoja vamman varhaisvaiheen oireista ja tutkimuslöydöksistä. Näitä ovat tajunnan tason alenema, muistiaukon kesto, mikäli mahdollista arvioituna tuoreeltaan vamman jälkeen, ensiavussa tehdyt objektiiviset havainnot tajunnasta ja muusta neurologisesta tilasta sekä aivokuvausten tulokset. Alkuvaiheen vaikeusaste on yleensä yhteydessä jälkitilan vaikeusasteeseen. Jälkitilan aiheuttaman haitan määrittäminen vaatii yleensä perusteellista neurologista selvitystä erikoistutkimuksineen. Aivovamman aiheuttamassa kokonaishaitassa ovat tärkeimpiä kyky- ja persoonallisuusmuutokset ja joissain tapauksissa psyykkiset jälkihaitat, kuten kognitiivisen toimintakyvyn, käyttäytymisen ja tunne-elämän muutokset. Näiden lisäksi esiintyy osalla aivovamman saaneista erityishäiriöinä neurologisia paikallishäiriöitä, kuten esimerkiksi puheen tuottamisen tai ymmärtämisen häiriö, dysfasia tai epilepsiaa. Jos paikallishäiriö ilmenee näkökentän kaventumana, tämä arvioidaan osana aivovamman jättämää kokonaishaittaa eikä erillisenä näkökykyhaittana. Samoin aivovammaan liittyvät haju- ja makuaistin toiminnan muutokset arvioidaan osana aivovamman aiheuttamaa haittaa. Muita vaihtelevasti esiintyviä oireita, kuten päänsärkyä, huimausta, väsyvyyttä, muistin ja keskittymiskyvyn heikkoutta esiintyy vaihtelevasti. Nämä eivät ole suorassa suhteessa vamman alkuperäiseen vaikeusasteeseen, vaan esimerkiksi vaikeissa vammoissa subjektiiviset oireet voivat olla niukkoja. Objektiiviset tiedot psykososiaalisesta selviytymisestä, persoonallisuuden piirteistä ja terveydentilasta sekä ennen vammautumista että sen jälkeen luovat perustaa aivovammojen jälkitilan vaikeuden arvioinnille. Mahdollinen krooninen kipu ja spastisuus voidaan ottaa huomioon haittaluokkaa korottavana tekijänä. Aivovamman jättämää haittaa ei aina voida arvioida vielä vuoden kuluttua vammautumisesta, vaan usein haitan todellinen merkitys selviää vasta vuosien seurannassa.

Asetuksen mukaan kyseessä on lievä aivovamman jälkitila ja haittaluokka 0–5, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat lievään tai keskivaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella on lieviä pysyviä oireita, kuten päänsärkytaipumus, muistin lievä epävarmuus kuormituksessa ja vähän alentunut rasituksensieto ja sosiaalinen toimintakyky on ennallaan. Kyseessä on keskivaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 6–10, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vähintään keskivaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella on lieviä, mutta selvästi haittaavia pysyviä oireita, kuten toistuvat päänsäryt, muistin heikkeneminen, väsyvyys ja aloitekyvyn aleneminen, sosiaalinen toimintakyky on hieman heikentynyt ja tutkimuksissa todetaan haittaavia vaikeuksia muun muassa toiminnan ohjauksessa ja muistissa. Myös kognitiivisia erityishäiriöitä, kuten epilepsiaa tai lieviä halvauksia voi esiintyä. Kyseessä on vaikea aivovamman jälkitila ja haittaluokka 11–15, kun alkuvaiheen tiedot viittaavat vaikeaan aivovammaan, vahingoittuneella esiintyy kohtalaisia tai vaikeita oireita, kuten merkittävä päänsärkyoireisto tai selkeä kognitiivisen toimintakyvyn heikentyminen, jotka ovat tuntuvia ja haittaavat merkittävästi jokapäiväistä toimintaa, ja sosiaalinen toimintakyky on selvästi heikentynyt. Myös eriasteisia neurologisia puutosoireita, kuten pareeseja ja kielellisiä häiriöitä tai epilepsiakohtauksia voi esiintyä ja vahingoittunut saattaa tarvita joittain toisen henkilön ohjausta tai valvontaa.

Asian arviointi

Edellä kerrottuun viitaten pysyvä haitta arvioidaan sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen 1649/2009 mukaan. Vakuutusehtojen mukaan tapaturman seurauksena aiheutuneita psyykkisiä oireita tai tapaturmasta riippumatonta oireilua ei oteta huomioon haittaluokka-arviossa.

Vakuutuslautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan A on 8.6.2010 pudonnut pillastuneen hevosen selästä ja lyönyt päänsä, minkä seurauksena hänelle on aiheutunut kallonpohjan murtuma ja otsalohkon molemminpuoliset ruhjevammat. A:lle on vahingon jälkeen jäänyt neuropsykologinen oirekuva, johon liittyy väsymystä, muistivaikeuksia, keskittymisvaikeuksia ja tarkkaavaisuuden ja toiminnanohjauksen ongelmia. Hoitavan lääkärin lausuntojen mukaan oireisto sopii tapaturman 8.6.2010 yhteydessä saatuun otsalohkon ruhjeeseen. Toisaalta A:lla on kuvattu olleen keskittymisvaikeuksia myös ennen vahinkoa, hän on käynyt peruskoulun 9. luokan uudelleen erityisluokalla ja neuropsykologisissa tutkimuksissa on saatu viitteitä vahinkoa edeltäneestä lukivaikeudesta. Neuropsykologisen oireiston lisäksi A:lle on tapaturman seurauksena kehittynyt posttraumaattinen stressireaktio.

Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja katsoo, että A:lle vahingon seurauksena aiheutuneesta aivovammasta jäänyt pysyvä haitta vastaa haittaluokka-asetuksessa tarkoitettua keskivaikeaa aivovamman jälkitilaa ja haittaluokkaa 8. Posttraumaattinen stressireaktio on tapaturman psyykkinen seuraus, joka ei vakuutusehtojen mukaan oikeuta korvaukseen, joten sitä ei huomioida haitta-arviossa.

Lopputulos

Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.

Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.

VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Puheenjohtaja Rissanen 
Sihteeri Laine

Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov