Haku

VKL 505/12

Tulosta

Asianumero: VKL 505/12 (2013)

Vakuutuslaji: Sairausvakuutus

Ratkaisu annettu: 15.05.2013

Hoitokulujen korvaaminen Vakuutusehtojen soveltaminen Hopeaa sisältävän sidoksen korvattavuus Viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävä lääkevalmiste Sidetarpeita koskeva rajoitusehto

Tapahtumatiedot

Vakuutettu vuonna 2006 syntynyt lapsi kaatui pyörällä, ja hänellä todettiin olkaluun murtuma. Leikkauksen jälkeen haava märki, ja sen hoitoon määrättiin Mepilex Ag ‑merkkinen hopeaa sisältävä sidos. Vakuutuksenottaja haki korvausta hopeasidosten kuluista (736,96 euroa) sairausvakuutuksesta.

 

Vakuutusyhtiön päätös

Vakuutusyhtiö on 16.2.2012 päivätyssä päätöksessä todennut, että hopeasidosta ei voida korvata, koska se ei ole vakuutusehtojen tarkoittama lääke.

 

Valitus

Vakuutettu pyytää Vakuutuslautakunnan kannanottoa siihen, voidaanko sidettä, johon on lisätty hopeaa, pitää lääkevalmisteena. Vakuutuksenottaja toteaa, että lapsen käsi oli leikkauksen jälkeen erittäin kipeä ja sen todettiin märkivän. Haavainfektion hoidossa siteet osoittivat terapeuttisen vaikutuksensa. Sisäinen antibioottikuuri ei kyennyt estämään Staphylococcus aureuksen kasvua haavassa, mutta tavallisen Mepilex-siteen vaihtaminen hopeaa sisältävään siteeseen lopetti haavan märkimisen. Haavainfektion aiheuttaman kudostuhon paranemiseen meni lopulta 7,5 viikkoa, ja tämän ajan Mepilex Ag -siteet olivat käytössä. Mepilex Ag -siteisden käyttökohteiksi sopivat siteiden valmistajan mukaan erityisesti infektoituneet haavat, jotka eivät parane normaalisti.

 

Vakuutusyhtiön vastine

Vakuutusyhtiö toteaa, että hopeasidos ei sisällä lääkevalmistetta vaan alkuainetta. Suomessa lääkevalmisteiden myyntiluvat myöntää Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus Fimea tai Euroopan unionin komissio. Pharmaca Fennica sisältää tiedot Suomessa viranomaisen antamalla luvalla myytävistä apteekkilääkkeistä. Lisäksi Suomessa on erityisluvan perusteella myytäviä lääkevalmisteita, joita ei ole mainittu Pharmaca Fennicassa. Erityisluvan perusteella myytävien lääkevalmisteiden osalta tiedot löytyvät Fimean internetsivuilta kohdasta erityisluvalliset lääkeainevalmisteet. Koska Mepilex Ag -sidettä ei löydy Pharmaca Fennicasta eikä se ole myöskään erityisluvallinen lääkevalmiste, sen ei voida katsoa olevan sairausvakuutuksen vakuutusehtojen tarkoittama korvattava lääkeaine, jolle viranomainen on myöntänyt luvan.

Valituksessa on vedottu Duodecimin artikkeliin, jossa on kuvattu hopean käyttämistä palovammojen hoitoon. Vakuutusyhtiö toteaa, että artikkelin tiedoilla hopean antiseptisistä vaikutuksista ei ole merkitystä korvausasian ratkaisussa, ja yhtiö katsoo, että kyseessä on vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle rajattu sidetarvike.

 

Vakuutuslautakunnan ratkaisusuositus

Vakuutusehdot

Vakuutusehtojen kohdan 3.1.2 mukaan hoitokulujen korvattavuus edellyttää, että tutkimus, hoito ja lääkkeet ja lääkinnälliset välineet ovat lääkärin määräämiä ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellisia vamman tai sairauden tutkimiseksi tai hoitamiseksi. Hoitokuluina korvataan mm. lääkärin tai terveydenhuollon ammattihenkilöstön suorittamien tutkimusten ja toimenpiteiden kustannukset ja viranomaisen antaman luvan perusteella apteekissa myytävät lääkevalmisteet.

Saman ehtokohdan luettelon mukaan hoitokuluina ei korvata sidetarpeita, lääkinnällisiä apuvälineitä, muita apuvälineitä tai tekojäseniä, paitsi korvattavissa hoitokuluissa mainitut.

Ratkaisu

Asiakirjojen perusteella vakuutettu on joutunut käyttämään leikkauksen jälkeisessä pitkäaikaisessa haavan hoidossa erityisiä hopeaa sisältäviä sidetarvikkeita, joiden hankkimiskustannuksia vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta. Asiassa ei ole erimielisyyttä siitä, että kyseisten sidetarvikkeiden käyttäminen on sinänsä ollut lääkärin määräämää ja yleisesti hyväksytyn lääketieteellisen kokemuksen mukaan tarpeellista vakuutetun tilan vuoksi. Tavallisen Mepilex-vaahtosidoksen vaihtaminen hopeaa sisältävään vaahtosidokseen lopetti haavan märkimisen.

Mepileg Ag-sidevalmiste ei ole viranomaisen antaman luvan perusteella myytävä lääkevalmiste, vaan ilman lupamenettelyä myytävä sidetarvike. Näin ollen Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön kielteistä päätöstä vakuutussopimukseen sovellettavien ehtojen mukaisena.

Tämän ratkaisusuosituksen antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen sekä jäsenet Ahlroth, Kauppila, Kummoinen ja Lehti. Sihteerinä toimi Nikunlassi.

 


VAKUUTUSLAUTAKUNTA

Tulosta

Pystyäksesi käyttämään chattia on teidän hyväksyttävä markkinointievästeet

Muuta evästeasetuksia