Tapahtumatiedot
Vakuutetulla (syntynyt v. 1972) on vuonna 1992 alkanut sairauskuluvakuutus. Vakuutetun aikaisemman terveydentilan perusteella vakuutusyhtiö oli liittänyt vakuutukseen sitä myöntäessään yksilöllisen rajoitusehdon. Rajoituksen mukaan korvausta ei suoriteta hoitokuluista, jos niiden syynä on silmän sairaus, siitä johtunut näkökyvyn heikentyminen tai menetys. Vakuutettu on hakenut korvausta silmissä esiintyneen kutinan vuoksi annetusta hoidosta, mm. eri aikoina määrätyistä silmätipoista Potilaskertomuksen 2.5.2008 mukaan hänellä oli ollut siitepölyallergiaa ja silmien sarveiskalvoilla todettiin eroosiomaisia vaurioita. Diagnoosi oli äkillinen allerginen sidekalvotulehdus.
Vakuutusyhtiön päätös
Rajoitusehtoon vedoten vakuutusyhtiö on kieltäytynyt korvaamasta silmätippoja ja allergisen silmätulehduksen hoitokuluja päätöksillä 9.1. ja 23.5.2007 sekä 13.5.2008.
Lausuntopyyntö
Vakuutetun mielestä siitepölystä johtuva allerginen reaktio silmissä ei ole missään tekemisissä hänen aiempien silmäsairauksiensa kanssa. Vasta vuonna 2007 silmät alkoivat reagoida erittäin paljon varsinkin koivun siitepölyyn sekä heiniin. Tämän vuoksi hän pyytää lausuntoa asiasta.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutetulla on 2.11.1992 allekirjoitetulla terveysselvityksellä myönnetty sairauskuluvakuutus. Terveysselvityksessä vakuutettu on ilmoittanut, että hänen vasen silmänsä on leikattu vuonna 1975 ja hoitotulos on ollut huono. Silmä ei ole parantunut täydellisesti, ja jälkitarkastuksen tarve on kerran vuodessa. Vakuutusratkaisu on tehty vuonna 1992 käytössä olleiden ratkaisuohjeiden ja vakuutuskäytännön mukaisesti. Vakuutukseen on liitetty rajoitusehto, jonka perusteella korvausta ei suoriteta hoitokuluista, jos niiden syynä on silmän sairaus, siitä johtunut näkökyvyn heikentyminen tai menetys. Rajoitus on pysyvä. Vakuutetulle on lähetetty sopimuskirja, jonka saatuaan hän on hyväksynyt vakuutusratkaisun maksamalla vakuutusmaksun.
Vakuutettu on hakenut korvausta silmän sairauden aiheuttamista hoitokuluista mm. 8.1.2007, 23.5.2007 ja 12.5.2008 saapuneilla tositteilla. Korvausta ei ole voitu suorittaa vakuutuksessa olevan rajoitusehdon vuoksi. Vakuutuksen rajoitusehto koskee kaikkia silmän sairauksia riippumatta siitä, mikä sairaus tai oire hoidon tarpeen aiheuttaa. Rajoitusehto koskee myös silmän sidekalvon sairautta. Vakuutusyhtiö katsookin ratkaisunsa vakuutussopimuksen ja vakuutusehtojen mukaiseksi.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalle on annettu hoitokulutositteita allergiseen silmätulehdukseen määrätyistä lääkkeistä sekä jäljennös potilaskertomuksesta erikoislääkärikäynniltä 2.5.2008. Vakuutettu oli tuolloin tullut vastaanotolle silmissä kolme päivää olleen kutinan vuoksi. Rähmää ei ollut. Vakuutetulla oli siitepölyallergiaa. Silmien sarveiskalvolla todettiin eroosiomaisia vaurioita. Vakuutetulle määrättiin silmätippoja.
Vakuutuslautakunnan lausunto
Vapaaehtoisesta sairausvakuutuksesta korvataan sairaanhoitokuluja siinä laajuudessa kuin vakuutussopimuksen ehdoissa on määritelty.
Vakuutusyhtiö on myöntänyt vuonna 1992 vakuutetulle sairauskuluvakuutuksen yksilöllisellä rajoitusehdolla. Rajoituksen mukaan korvausta ei suoriteta hoitokuluista, jos niiden syynä on silmän sairaus, siitä johtunut näkökyvyn heikentyminen tai menetys. Sanamuotonsa mukaan rajoitusehto koskee kaikkia silmäsairauksia riippumatta siitä, liittyvätkö ne juuri siihen tilaan, jonka perusteella rajoitus on vakuutussopimukseen alun perin otettu.
Vakuutetulla on diagnosoitu silmien äkillinen allerginen sidekalvotulehdus, jonka hoitokuluista hän on hakenut korvausta sairauskuluvakuutuksestaan. Asiassa on kyse siitä, onko tilaa pidettävä vakuutukseen otetun rajoitusehdon mukaisena silmäsairautena. Asiakirjojen perusteella silmien sidekalvotulehduksia on diagnosoitu vuodesta 2007 lähtien. Vakuutettu on vedonnut siihen, että tulehdukset ilmeisesti liittyvät hänen siitepölyallergiaansa.
Sairauskuluvakuutuksen ehtoihin ei ole otettu tarkempia määräyksiä siitä, millaista tilaa on pidettävä sairautena tai mitkä tilanteet on arvioitava erillisiksi sairastumisiksi tai uusiksi sairauksiksi. Vakuutusehtojen kohdassa 70.1 todetaan ainoastaan, että vakuutuksesta korvataan vakuutuksen voimassaoloaikana aiheutuneet vakuutetun sairaudesta tai vammasta syntyneet kulut. Näin ollen tämä asia jää vakuutussopimuksessa yleisen kielenkäytön mukaisen tulkinnan ja viimekädessä kussakin yksittäisessä tapauksessa lääketieteellisen tulkinnan varaan.
Lautakunta katsoo, että sairaudella on ymmärrettävä yleisen kielenkäytön sekä lääkäreiden soveltaman kansainvälisen ICD 10 tautiluokituksen mukaista jokaista erillistä lääkärin sairaudeksi diagnostisoimaa tilaa siitä riippumatta, minkä mahdollisen tekijän seurauksena nämä sairaudet ovat syntyneet. Juuri todetusta on erotettava se, että tietty yksittäinen sairaus voi aiheuttaa monia erilaisia elinoireita ja oireissa voi olla yksilöllistä vaihtelua.
Vaikka eri tavoin ilmenevillä allergisilla tiloilla onkin lautakunnan käsityksen mukaan yhteinen immunologinen tausta, vaikuttavat yksilölliset tekijät siihen, missä elimessä allerginen reaktio ilmenee. Siksi kaikki allergiaoireista kärsivät henkilöt eivät välttämättä saa esim. juuri silmätulehduksia. ICD10 tautiluokituksen mukaan äkilliset allergiset sidekalvotulehdukset luetaankin silmäsairauksiin. Tämän vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutetulla ilmenneitä äkillisiä allergisia sidekalvotulehduksia on pidettävä rajoitusehdossa mainittuna silmäsairautena, josta vakuutuskorvausta ei makseta. Näin ollen vakuutusyhtiön päätöstä on pidettävä asianmukaisena.
Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja Rissanen, jäsenet Helle, Korpiola ja Koskiniemi sekä varajäsen Sibakov. Sihteerinä toimi Isokoski.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA