Vakuutusyhtiö korvasi hoitokulut Sveitsissä ja Suomessa, mutta ei matkakuluja eikä hissilippua. Vakuutusyhtiö totesi, että matkan keskeytymiskuluja korvataan, kun ne perustuvat lääkärin määräykseen ja johtuvat vakuutetun vakavasta tapaturmasta, äkillisestä vakavasta matkasairaudesta tai kuolemasta ja pakottavasti aiheuttavat matkan keskeytymisen. Koska tässä tapauksessa ei voida katsoa, että mikään lääketieteellinen syy olisi edellyttänyt välitöntä paluuta kotimaahan ja hoito olisi ollut saatavissa myös matkakohteessa, ei korvausta matkan keskeytymisestä voida maksaa. Ennen matkaa ostettua hissilippua ei korvattu, koska se ei ole ehtojen mukainen ennen matkan alkamista maksettu matkakulu eikä tapaturma ole aiheutunut ehtojen mukaista matkan keskeytymistä.

 

Uusintakäsittely              

Vakuutettu pyysi yhtiötä käsittelemään asian uudelleen. Vakuutettu totesi, että onnettomuus nimenomaisesti keskeytti matkan. Koska hän ei voinut ajaa autoaan Sveitsistä Suomeen, ainoa vaihtoehto oli lentää jatkotutkimuksiin. Vakuutusyhtiö ei voi olettaa, että vakuutettu odottaisi Sveitsissä kuuden viikon määrätyn lepoajan, kunnes voi ajaa autonsa takaisin Suomeen. Matka ja sen tarkoitus oli nimenomaan keskeytynyt onnettomuuden takia, koska lääkäri oli määrännyt vakuutetulle kuuden viikon sänkylevon. Vakuutettu oli heti matkakohteeseen päästyään ostanut koko kauden hissilipun ja hän oli onnettomuuden sattuessa käyttänyt sitä vain yhdeksän päivän ajan. Tapaturma aiheutti matkan keskeytymisen sekä sen, ettei vakuutettu voinut enää käyttää hissilippuaan, koska lääkäri määräsi hänet kuuden viikon sänkylepoon eikä voida olettaa, että vakuutettu olisi heti sänkylevon jälkeen pystynyt hiihtämään. Hiihtohissilippu on kuitenkin välttämätön hiihtolomamatkaan kuuluva ennen varsinaisen hiihtämisen alkamista ostettava ja tarvittava kulu ja näin palvelee koko matkan tarkoitusta. Hissilippua ei voida ostaa etukäteen Suomesta.

Vakuutusyhtiö viittasi vakuutusehtoihin ja totesi, että matkan keskeytymiseen ei ole ollut ehtojen vaatimaa lääkärin määräystä. Vakuutetun paluulle Sveitsistä ei ole ollut myöskään lääketieteellistä syytä, koska hoito olisi voitu antaa matkakohteessa. Se, että vakuutettu ei ole pystynyt laskettelemaan, ei ole vakuutusehtojen tarkoittama matkan keskeytymisen syy. Tämän vuoksi korvausta paluulennosta ei voida maksaa matkustajavakuutuksen perusteella. Hissilipun osalta ei korvausta myöskään voida suorittaa, koska kyseessä ei ole ehtojen mukainen matkan keskeytyminen ja hissilippu oli ostettu vasta matkakohteessa.

 

Lausuntopyyntö               

Vakuutettu on tyytymätön yhtiön päätökseen ja pyytää lautakunnan lausuntoa asiassa. Vakuutettu katsoo, että onnettomuus nimenomaisesti keskeytti matkan, jonka tarkoitus oli kestää huhtikuuhun asti. Lääkärin määräyksestä johtuen vakuutettu ei myöskään voinut ajaa autoaan Sveitsistä Suomeen, joten ainoa vaihtoehto oli lentää lääkärin määräämiin jatkotutkimuksiin. Vakuutusyhtiö ei myöskään voi odottaa, että vakuutettu odottaa paranemistaan Sveitsissä kuuden viikon määrätyn lepoajan, kunnes voi ajaa autonsa takaisin Suomeen.

Hissilipun osalta vakuutettu katsoo, ettei vakuutusyhtiö voi vedota siihen, että lippu tulisi ostaa ennalta Suomesta, koska sellainen lipun lunastus ei kuulu hissilipun luonteeseen.

 

Vakuutusyhtiö viittaa vakuutusehtoihin ja antamiinsa korvauspäätöksiin. Yhtiön saamien selvitysten mukaan tapaturmavamma ei ole aiheuttanut lääketieteellistä syytä matkan keskeyttämiseen, eikä vakuutuksesta korvata matkan keskeytymistä matkan luonteen tai syyn johdosta. Vakuutus ei korvaa matkakohteessa ostettujen hissilippujen hintaa. Matkan keskeytyessä ehdoissa mainituissa tapauksissa ennen matkaa maksetut kulut, esim. hissiliput huomioidaan menetettyjä matkapäiviä laskettaessa. Korvausta menetetyistä matkapäivistä ei voida maksaa, sillä kyseessä ei ole ehtojen tarkoittama pakottava matkan keskeytyminen.

 

 

Matkustajavakuutuksen ehtojen kohdan 4.5 mukaan matkan keskeytyminen on alkaneen matkan muuttuminen siten, että vakuutettu joutuu sairaalahoitoon tai palaamaan kotipaikkakunnalleen Suomeen alkuperäisestä suunnitelmasta poiketen.

Ehtokohdan 6.4.1 mukaan matkan keskeytymiskuluja korvataan, kun ne perustuvat lääkärin määräykseen ja johtuvat vakuutetun vakavasta tapaturmasta, äkillisestä vakavasta matkasairaudesta tai kuolemasta ja pakottavasti aiheuttavat matkan keskeytymisen.
Ehtokohdan 6.4.3 mukaan matkan keskeytyessä korvataan välttämättömät ylimääräiset matka- ja majoituskustannukset matkan aikana, ei kuitenkaan liikennevälineen kotiinkuljetuskustannuksia. Lisäksi matkan keskeytyessä korvataan sairaalahoidon ajalta ja ennenaikaisen matkan paluun takia menetetyistä matkapäivistä korvaus, joka on niin suuri osa ennen matkan alkamista maksetuista välittömien matkakulujen yhteismäärästä kuin menetettyjen matkapäivien ja kaikkien matkapäivien välinen suhde osoittaa.

Lautakunnan käytettävissä olevan selvityksen mukaan vakuutettu loukkaantui lomamatkallaan Sveitsissä lasketellessaan lumilaudalla. Vakuutetulla todettiin LII-nikaman yläetureunan hyväasentoinen murtuma. Vakuutettu sai hoidoksi ekstensiolastan ja hänelle määrättiin vuodelepoa. Lisäksi hoitanut lääkäri ilmoitti, ettei vakuutettu vammansa vuoksi voi ajaa autolla Sveitsistä takaisin Suomeen. Vakuutettu keskeytti matkansa ja tuli lentokoneella Suomeen ja hakeutui hoitaneen lääkärin suosittamiin lisätutkimuksiin, joissa ei todettu mitään uutta.

Lautakunta toteaa, että vakuutusehtojen kohdan 6.4.1 perusteella matkan keskeytyminen – eli tässä tapauksessa kohdan 4.5 mukainen alkuperäisestä suunnitelmasta poikkeava palaaminen kotipaikkakunnalle – oikeuttaa korvaukseen matkustajavakuutuksesta, kun vakuutetun vakava tapaturma aiheuttaa pakottavasti matkan keskeytymisen. Vakuutusehdoissa ei tarkemmin määritellä mitä vakavalla tapaturmalla tarkoitetaan. Lautakunta katsoo, että vakuutusehtoa tulkittaessa vamman vakavuusastetta on arvioitava ensisijaisesti lääketieteellisin kriteerein, mutta ottaen huomioon myös vakuutuksen tarkoitus.

 

Kun arvioidaan, onko palaamiseen kotipaikkakunnalle ollut pakottava syy, on lisäksi otettava huomioon myös mahdollisuudet päästä hoitoon ja saada asiantuntevaa hoitoa matkakohteessa. Muiden määräysten puuttuessa merkitystä on annettava myös matkan aiotulle kestoajalle ja tarkoitukselle suhteessa vamman laatuun. Koska toisaalta matkan muuttumisen syyltä edellytetään pakottavuutta, on vakuutusehtoa tulkittava niin, että korvausperusteeksi ei riitä vain lomakohteessa oleskelun muuttuminen vamman vuoksi odotettua epämiellyttävämmäksi.

Tässä tapauksessa vakuutetulla on todettu lannenikaman yläetureunan hyväasentoinen kompressiomurtuma. Selkänikaman murtumaa voidaan lautakunnan käsityksen mukaan aina pitää lääketieteellisesti ja objektiivisesti arvioiden vakavana vammana. Vamman tutkimiseksi ja hoitamiseksi vakuutetun ei ole ollut välttämätöntä palata Suomeen. Vamma on kuitenkin alkuvaiheessa edellyttänyt vuodelepoa ja usean viikon ortoosihoitoa, minkä vuoksi vakuutettu ei ole voinut lasketella eikä ajaa autoaan. Koska vakuutetun matkan tarkoituksen on nimenomaan ollut lumilautailun harjoittaminen, mikä tapaturman vuoksi oli täysin estynyt, voidaan lautakunnan käsityksen mukaan katsoa, että hänen matkansa oli vakuutusehtojen edellyttämällä tavalla pakottavasti keskeytynyt.

Edellä olevan vuoksi lautakunta katsoo, että vakuutetulle tulee maksaa vakuutusehtojen mukaiset korvausta matkan keskeytymisestä.

 

Lautakunta toteaa, että tapaturman vuoksi tarpeettomaksi jäänyt hissilippu ei sellaisenaan ole vakuutusehtojen perusteella korvattava menetys. Mikäli hissilippu on hankittu ennen matkan alkamista, sen hinta voidaan ottaa huomioon laskettaessa päiväkohtaista keskeytymiskorvausta. Koska tässä tapauksessa hissilippu oli hankittu vasta matkan aikana, ei sitä vakuutusehtojen mukaisesti voida ottaa huomioon laskettaessa päiväkohtaista keskeytymiskorvausta.

 

Tämän lausunnon antamiseen osallistuivat yksimielisesti puheenjohtaja
Sisula-Tulokas, jäsenet Eskuri, Rusanen ja Savonen sekä varajäsen Uimonen. Sihteerinä toimi Haapasaari.

 

 

VAKUUTUSLAUTAKUNTA