Tapahtumatiedot
Puhelimitse 12.1.2015 tehdyn vahinkoilmoituksen mukaan A (s. 1963) liukastui 22.11.2014 ja kaatui oikealle kyljelleen lonkan ja käden päälle. Hän otti oikealla kädellä kaatumista vähän vastaan ja käsi jäi alle. Oikean olkapään ultaäänitutkimuksessa 8.1.2015 on todettu laaja kiertäjäkalvosimen repeämä ylemmän lapalihaksen ja lavanaluslihaksen alueella. Repeämä on korjattu tähystystoimenpiteessä 19.3.2015 ja tässä yhteydessä on tehty myös olkapään avarrusleikkaus.
Vakuutusyhtiö katsoi tapaturmavakuutuksen perusteella korvattavaksi vammaksi oikean olkapään venähdyksen ja korvasi 3.1.2015 mennessä aiheutuneet hoitokulut, mutta ei olkapään jatkohoidon kuluja. Vakuutusyhtiön mukaan A:n kiertäjäkalvosimen repeämän perussyynä ei ole ollut 22.11.2014 tapaturma, vaan röntgen- ja ultraäänitutkimuksissa todetut rappeumaperäiset löydökset. Kysymyksessä on tapaturmasta riippumaton sairaus tai vika, josta vakuutusehtojen mukaan ei suoriteta korvausta.
Asiakkaan valitus
A katsoo Vakuutuslautakunnalle toimittamassaan valituksessa, että kysymyksessä on laaja-alaiset repeämät eikä venähdysvamma. Hän viittaa röntgenlääkärin lausuntoon, jonka mukaan olkapäässä todetut rappeumaperäiset löydökset ovat lieviä. A ei usko, että nämä lievät rappeumaperäiset muutokset olisivat vaikuttaneet olkapään laaja-alaisiin repeämiin. Kaatuminen oli niin lennokas ja voimakas, että repeämät ovat tulleet tapaturmaisesti.
Vakuutuslautakunnan hankkiman asiantuntijalausunnon johdosta toimittamassaan kirjeessä A katsoo edelleen, että kyseessä on tapaturma, jolla ei ole tekemistä rappeumaperäisten asioiden kanssa. A:n mukaan ortopedi on todennut, että avarrusleikkaus tehdään aina leikkauksen yhteydessä. Lisäksi A katsoo, ettei hän ole mielestään viivytellyt lääkäriin menemisen suhteen.
Vakuutusyhtiön vastine
Vakuutusyhtiö viittaa vastineessaan korvauspäätöksissä esittämäänsä.
Lääketieteellinen selvitys
Lautakunnalla on ollut käytössään E-lääkärinlausunto 21.1.2015, B1-lääkärinlausunto 28.5.2015, sairauskertomusmerkinnät 1.12.2014 ja 8.1.2015, kuvantamistutkimusten lähete ja lausunto 8.1.2015, sähköinen resepti 8.1.2015, leikkauskertomus 19.3.2015, leikkauskuvat 19.3.2015 (viisi kappaletta), fysioterapialähete 19.3.2016 sekä hoitojen kululaskelmia ja kuitteja.
Sairauskertomusmerkinnän 1.12.2014 mukaan A on viikko sitten kaatunut lenkillä ja oikea olkapää kipeytyi, vaikka hän ei ottanutkaan sillä vastaan. Tilankuvauksen mukaan olkapäässä ei ole tunnustellen ollut aristusta. Olkavarsi on noussut etukautta täysin ja sivukautta lähes täysin ja A on saanut käden niskaan ja takana hiukan vyötärön yläpuolelle.
Oikean olkapään röntgentutkimuksessa 8.1.2015 ei todettu murtumamuutoksia. Olkalisäke-solisluunivelessä nivelpintojen reunoilla on todettu lievää rappeumaperäistä terävöitymää, kuten myös olkalisäkkeen alapinnassa.
Oikean olkapään ultraäänitutkimuksessa 8.1.2015 todettiin laaja-alainen repeämä kiertäjäkalvosimessa ylemmässä lapalihasjänteessä. Lisäksi lavanalusjänteen todettiin olevan normaalia ohuempi ja hajanaisesti repeytynyt. Hauiksen pitkän pään jänteen todettiin olevan sijoiltaan.
Repeämä korjattiin tähystyksessä 19.3.2015. Toimenpiteen yhteydessä tehtiin myös olkapään avarrusleikkaus.
Asiantuntijalausunto
Vakuutuslautakunta on pyytänyt asiassa asiantuntijalausuntoa dosentti, LKT, DI, kirurgian, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri Aarne Kiviojalta.
Kivioja toistaa lausunnossaan tapahtumatiedot ja lääketieteellisistä selvityksistä ilmenevät tiedot. Hän toteaa, että kiertäjäkalvosimen vaurio (repeämä) voi kuitenkin olla paitsi tapaturmaperäinen, myös huomattavan usein rappeumaperäinen. Tavanomaisesti arvioidaan, että terve kiertäjäkalvosin repeää vain hyvin voimakkaasta vammaenergiasta, kuten terveen olkanivelen sijoiltaanmenosta. Kivioja toteaa, että A ei ole ottanut kaatuessaan kädellä vastaan eikä olkapäähän kuvata kohdistuneen voimakasta vammaenergiaa. Hän katsoo, että tällaisella vammamekanismilla ei terveeseen olkapäähän synny kiertäjäkalvosimen vauriota. Kivioja toteaa, että A on hakeutunut hoitoon vasta viikon kuluttua tapahtuneesta ja tuolloin olkanivelen toiminta on ollut lähes normaalia. Hän katsoo, että tällainen sopii parhaiten vanhaan rappeumaperäiseen kiertäjäkalvosimen vaurioon.
Esitettyjen tietojen perusteella Kivioja katsoo, että tapaturmasta on aiheutunut oikean olkanivelen venähdysvamma ja olkapään tutkimus- ja hoitokulut on perusteltua korvata tapaturmaan liittyvinä 3.1.2015 saakka. Kivioja katsoo, että olkapään oireiluun ja paranemisen pitkittymiseen on olennaisesti myötävaikuttanut kiertäjäkalvosimen rappeuma ja että olkapäässä todettu kiertäjäkalvosimen vaurio on rappeumaperäinen.
Ratkaisusuositus
Kysymyksenasettelu
Asiassa on kysymys siitä, kuinka pitkältä ajalta A:n oikean olkapään tutkimus ja hoito tulee korvata yksityistapaturmavakuutuksesta.
Sovellettavat lainkohdat ja vakuutusehdot
Yksityistapaturmavakuutuksen ehtojen kohdan 1.1. mukaan tapaturmalla tarkoitetaan äkillistä tapahtumaa, joka johtuu ulkoisesta syystä ja aiheuttaa vakuutetulle ruumiinvamman hänen sitä tahtomatta.
Vakuutusehtojen kohdan 1.3 mukaan vakuutuksesta ei korvata vakuutustapahtumasta riippumatonta sairautta, vammaa, vikaa tai tuki- ja liikuntaelimistön rappeutumista tai suun ja hampaiden sairaudesta johtuvaa hampaiston tai hampaiden kiinnityskudosten heikentymistä, vaikka se olisi ollut oireeton ennen vakuutustapahtumaa.
Vakuutusehtojen kohdan 2.1 mukaan jos korvattavasta vakuutustapahtumasta riippumattomat seikat ovat olennaisesti vaikuttaneet vamman syntyyn tai sen paranemisen pitkittymiseen, maksetaan hoitokuluja, päivärahaa ja haittakorvausta vain siltä osin kuin hoidon, työkyvyttömyyden ja haitan on lääketieteellisen tietämyksen perusteella katsottava aiheutuneen korvattavasta vakuutustapahtumasta.--
Asian arviointi
Suomen voimassa olevan oikeuden mukaan korvauksen hakijan velvollisuutena on näyttää toteen vakuutuksesta korvattavan vahinkotapahtuman, esimerkiksi tapaturman, sattuminen sekä tapaturman ja korvausvaatimuksen perusteena olevan vamman välinen syy-yhteys. Jos hän näyttää tämän riittävän vakuuttavasti, on vakuutuksenantaja puolestaan velvollinen osoittamaan, että vahinko on aiheutunut vakuutuksen korvauspiirin ulkopuolelle jäävästä syystä, mikäli vakuutuksenantaja haluaa vapautua korvausvelvollisuudestaan.
Syy-yhteyden toteaminen perustuu yleisellä tasolla lääketieteelliseen tutkimustietoon eri vammatyypeistä ja niitä aiheuttavista tekijöistä sekä sen ohella käsiteltävässä yksittäisessä tapauksessa saatuihin tietoihin tapaturman sattumistavasta, vammamekanismin voimakkuudesta ja todetun vamman laadusta. Syy-yhteyttä arvioitaessa kiinnitetään huomiota ennen kaikkea siihen, miten hyvin todettujen vammojen ja oireiden laatu sopii yhteen kuvatun tapaturmamekanismin laadun ja voimakkuuden kanssa. Sen sijaan syy-yhteyttä ei voida pitää todistettuna vain ajallisen yhteyden perusteella eli pelkästään sen pohjalta, että oireet ovat ilmaantuneet kuvatun vahingon jälkeen.
Vakuutuslautakunnan käytössä olevien selvitysten mukaan A liukastui ja kaatui oikealle kyljelleen lonkan ja käden päälle 22.11.2014. Hän otti oikealla kädellään kaatumista vähän vastaan ja käsi jäi alle. A oli hakeutunut lääkäriin 1.12.2014. Käyntiä koskevan sairauskertomuksen mukaan A on kaatunut, jolloin oikea olkapää kipeytyi, vaikka hän ei ottanutkaan sillä vastaan. Ensikäyntiä koskevan tilankuvauksen mukaan A:n olkavarsi nousi etukautta täysin ja sivukautta lähes täysin ja A sai käden niskaan ja takana hiukan vyötärön yläpuolelle.
A:n olkapäähän sittemmin tehdyssä ultraäänitutkimuksessa todettiin laaja-alainen repeämä kiertäjäkalvosimessa ylemmässä lapalihasjänteessä. Lavanalusjänteen todettiin olevan normaalia ohuempi ja hajanaisesti repeytynyt. Hauiksen pitkän pään jänteen todettiin olevan sijoiltaan. Röntgentutkimuksessa todettiin olkalisäke-solisluunivelessä nivelpintojen reunoilla lievää rappeumaperäistä terävöitymää.
Vakuutuslautakunta viittaa käytössään olevaan lääketieteelliseen selvitykseen ja hankkimaansa asiantuntijalausuntoon ja arvioi, että kaatumistapaturmasta 22.11.2014 on aiheutunut A:lle oikean olkanivelen venähdys. Ensivaiheen lääkärikäynnin tilankuvaus viittaa lievään vammaan, koska olkanivelen toiminta on ollut lähes normaalia. Myöskin se seikka, ettei A ollut joutunut hakeutumaan lääkärin hoitoon välittömästi tapaturman jälkeen puhuu merkittävien tapaturmavammojen syntymistä vastaan.
Vahinkotapahtumasta saadun selvityksen perusteella A on ottanut kaatumista kädellään vastaan vain vähän eikä olkapäähän ole kuvattu kohdistuneen muutakaan voimakasta vammaenergiaa eli vammamekanismi ei ole ollut tapaturmaperäiselle kiertäjäkalvosinrepeämälle tyypillinen. Vakuutuslautakunta katsoo näin ollen jääneen selvittämättä, että 22.11.2014 sattunut tapaturma olisi yksinomaan aiheuttanut A:n oikeassa olkapäässä ultraäänitutkimuksessa todetun kiertäjäkalvosimen repeämän. Tapaturma ei tapahtumakuvaus huomioiden ole ollut laadultaan niin voimakas, että se yksinomaan olisi lääketieteellisen tietämyksen perusteella voinut aiheuttaa A:n olkapäässä todetut vauriot, vaan A:n vammojen syntymiseen on täytynyt olla olennaisesti vaikuttamassa tapaturmasta riippumaton rappeumakehitys.
Vakuutuslautakunnan arvion mukaan syy-yhteys A:n kaatumistapaturman ja hänen oikean olkapäänsä oireilun ja hoidon tarpeen välillä 3.1.2015 jälkeen on epätodennäköinen. Vakuutuslautakunta katsoo, että tapaturman osuus A:n oikean olkapään oireilusta on tullut asianmukaisesti korvatuksi vakuutusyhtiön huomioimana ajanjaksona.
Lopputulos
Edellä kerrottuun viitaten Vakuutuslautakunta pitää vakuutusyhtiön korvauspäätöstä vakuutusehtojen mukaisena eikä suosita muutosta päätökseen.
Vakuutuslautakunta oli yksimielinen.
VAKUUTUSLAUTAKUNTA
Puheenjohtaja Melander
Sihteeri Aaltonen
Jäsenet:
Ahlroth
Kummoinen
Niklander
Sibakov